Теоретические и практические аспекты развития артериальной гипертензии при беременности

страницы: 17-24

В.И. Грищенко, академик НАН Украины, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой И.Ю. Кузьмина, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Харьковского национального медицинского университета Н.М. Пасиешвили, к.м.н., главный врач; В.А. Федорченко Областной специализированный клинический родильный дом № 5, г. Харьков

Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных занимают одно из первых мест среди экстрагенитальной патологии по частоте и риску развития осложнений при родах. Во время беременности на сердечно-сосудистую систему приходится дополнительная нагрузка. Сердечный выброс и объем циркулирующей крови увеличиваются вследствие повышения метаболических потребностей беременной и плода. Прирост объема плазмы опережает увеличение массы эритроцитов, что может привести к физиологической анемии беременных. Во II триместре беременности снижается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), что приводит к понижению артериального давления (АД) (в большей степени диастолического, чем систолического). К моменту родов сердечный выброс увеличивается на 40-50% за счет повышения частоты сердечных сокращений (15%) и увеличения ударного объема (30%). ЭхоКГ выявляет расширение камер сердца и гипертрофию миокарда, при этом давление в легочной артерии и центральное венозное давление остается неизменным. Большая часть гемодинамических сдвигов развивается в I триместре беременности и в меньшей степени – во II. В III триместре сердечный выброс существенно не изменяется (за исключением периода родов). Наибольшее увеличение сердечного выброса происходит во время родов и в ближайшем послеродовом периоде; нормализация показателей наступает через две недели после родов. Высокое стояние диафрагмы изменяет положение сердца в грудной клетке, так что при рентгеноскопии последней создается впечатление увеличения сердца, а на ЭКГ отмечается смещение электрической оси сердца влево и изменения зубца T. При аускультации сердца часто выявляют систолический шум изгнания (I или II степени) и расщепление I тона, иногда выслушивается III тон. У некоторых беременных в полости перикарда выявляют незначительное количество выпота.

Артериальная гипертензия (АГ)

АГ при беременности – это состояние, которое характеризуется повышением абсолютной величины АД до 140/90 мм рт. ст. и более или повышением АД в I триместре по сравнению с его значениями до беременности: систолического – на 25 мм рт. ст. и более, диастолического – на 15 мм рт. ст. и более от нормального при двух последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч, или однократно зарегистрированным диастолическим АД > 110 мм рт. ст.
Гипертензию, связанную с гестацией, диагностируют и оценивают по степени тяжести на основании показателей диастолического давления, которое больше характеризует ОПСС и в зависимости от эмоционального состояния женщины изменяется меньше, чем систолическое.
АГ при беременности встречается у 5-15% женщин и существенно осложняет ее прогноз. Она является основной причиной материнской смертности, преждевременных родов, перинатальных потерь и сердечно-сосудистых заболеваний. Выделяют два принципиально разных по патогенезу варианта АГ: хроническую и гестационную. Первый вид включает АГ любой этиологии, которая наблюдалась до беременности либо была впервые диагностирована до 20-й недели ее развития. Гестационная АГ индуцируется беременностью, развивается после 20 нед гестации, не сопровождается протеинурией вплоть до самых родов и характеризуется нарушением полиорганной перфузии. При прогрессировании гестационная АГ может трансформироваться в наиболее тяжелые осложнения беременности: в преэклампсию (при появлении протеинурии) и эклампсию (при присоединении эпизодов судорожных припадков).
У большинства женщин гипертоническая болезнь (ГБ) развивается до беременности, но может впервые проявиться и во время нее; течение ГБ бывает различным. В I триместре у трети женщин АД снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем у большинства беременных оно стойко повышается, и на фоне этого могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78% случаев), плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), нарушения мозгового кровообращения, массивные кровотечения в послеродовом периоде вследствие наличия коагулопатии. Все эти факторы обусловливают необходимость отнести женщин с ГБ в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
В течении АГ выделяют три стадии:
I стадия (начальная) – характеризуется непостоянным (транзиторным) повышением АД, которое быстро нормализуется самостоятельно; поражение органов-мишеней отсутствует;
II стадия – стабильное повышение АД устраняется только применением лекарственных средств; имеются начальные признаки поражения одного из органов-мишеней;
III стадия – выявляются целые комплексы признаков поражения органов-мишеней, обусловленные органическими изменениями в сосудах и кровоснабжаемых ими органах.
В любой стадии заболевания возможны эпизоды резкого повышения АД (гипертонические кризы).
По уровню АД различают следующие виды АГ:

  • мягкую (уровень АД не превышает 160/100 мм рт. ст.);
  • умеренную (достигает 180/110 мм рт. ст.);
  • тяжелую (до 220/120 мм рт. ст.)
  • очень тяжелую (превышает 220/120 мм рт. ст.).

Европейское общество по изучению артериальной гипертензии в 2003 г. предложило использовать для обозначения АГ у беременных следующие понятия:

  • существовавшая ранее АГ – повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов;
  • гестационная АГ – повышение АД, зарегистрированное после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД (нормализуется в течение 42 дней после родов);
  • преэклампсия – сочетание гестационной АГ и протеинурии;
  • существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией – состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 нед гестации степень ее выраженности повышается, появляется протеинурия;
  • неподдающаяся классификации АГ – повышение АД, не классифицированное ввиду недостатка информации.

Согласно классификации ВОЗ, принято различать следующие стадии АГ по повышению уровня АД у беременных:

  • I стадия – повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.;
  • II стадия – от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
  • III стадия – 180/110 мм рт. ст. и выше.

Кроме этого выделяют эссенциальную (первичную) и симптоматическую (вторичную) АГ.
Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с АГ М.М. Шехтман выделил три степени риска:

  • к I степени относится АГ I стадии (АД от 160/90 до 179/105 мм рт. ст.);
  • к II степени – АГ II стадии (АД от 180/105 до 199/144 мм рт. ст.);
  • к III степени – АГ III стадии (АД от 200/145 мм рт. ст. и выше) и злокачественная АГ.

При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно, при II – на фоне адекватного лечения беременность может благополучно разрешиться, при III – она противопоказана.
Департамент здравоохранения и гуманитарных служб США предложил следующую классификацию АГ (1990): неспецифичная для беременности, преходящая (гестационная, транзиторная) и специфичная для беременности (преэклампсия/эклампсия).

Патогенез

Механизм развития АГ у беременных окончательно не выяснен. Однако имеются данные о том, что во время гестации возможна реализация наследственной предрасположенности к данному заболеванию. Гипертензия может быть связана с недостаточной выработкой в плаценте 17-оксипрогестерона, чувствительностью сосудов к ангиотензину II, чрезмерной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (при этом состоянии ишемия почек обусловливает увеличение выработки ренина, ангиотензина II и секрецию вазопрессина); также возможна кортиковисцеральная модель манифестации АГ у беременных. Кроме того, специалисты рассматривают иммунологическую теорию данного заболевания у беременных; большое внимание уделяют дисфункции эндотелия как триггеру развития АГ.
Патогенез осложнений гестации у пациенток с АГ связывают со следующими факторами. Заболевание вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов в результате сужения их просвета. При этом на ранних сроках беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что может привести к плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода. В связи с этим АГ повышает риск возникновения ПОНРП, гестоза с характерными осложнениями для матери и плода.
Гестоз различной степени тяжести развивается у 28-89% женщин с ГБ и нередко появляется на 24-26-й неделе беременности. Его клинические проявления весьма разнообразны и обусловлены нарушениями микроциркуляции в жизненно важных органах, изменениями минералокортикоидной функции надпочечников, внутрисосудистой коагуляцией и т.п. Гиперактивность гладкомышечных волокон при гестозах приводит к повышению риска возникновения ОПСС, сопротивления сосудов почек, гипоксии юкстагломерулярного аппарата, что сопровождается повышением АД. Гестоз, развившийся на фоне ГБ, как правило, повторяется при последующих беременностях и протекает более тяжело.
Сочетание ГБ и гестоза представляет угрозу как для матери, так и для плода, т.к. повышается риск мертворождения, преждевременных родов, ПОНРП, эклампсии, острой почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного ПОНРП, являются основными причинами смертности беременных и рожениц, страдающих ГБ.
При ГБ, начиная с ранних сроков беременности, происходят морфологические и функциональные изменения плаценты, которые вызывают нарушение ее функции. Развивается почечная недостаточность, в результате чего ухудшается обмен газов, питательных веществ и продуктов выделения в плаценте, что в свою очередь приводит к гипотрофии и даже гибели плода.
При микроскопическом исследовании плаценты выявляют: тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств; признаки склерозирования и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий; отек стромы ворсин; некротические изменения в плаценте; преобладание хаотичных склерозированных ворсин. Спиральные сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои либо на всем протяжении сосуда, либо в его отдельных участках.

Клиническая картина

Проявление ГБ определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы различных органов (прежде всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и реологии крови.
Необходимо помнить, что на разных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. Так, в течение I триместра АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в III – постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно при родах наблюдается умеренная тахикардия, а сразу после них (в раннем послеродовом периоде) – брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах вследствие окклюзии дистального отдела аорты.
У женщин с ГБ во время беременности уровень АД колеблется. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение на различных сроках гестации; не всегда данные этих наблюдений совпадают. У одних пациенток высокий уровень АД существенно не изменяется, у других – повышается еще больше, а у третьих – нормализуется или даже опускается ниже нормы. Еще большее повышение АД часто обусловлено развитием гестоза, что приводит к возникновению отечности и альбуминурии. Временное снижение АД у больных АГ обычно наблюдается в I или II триместре; в III триместре и после родов вследствие устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности.
Характерными жалобами пациенток являются: повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, ощущение сердцебиения, нарушение сна, одышка, боль в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии; иногда жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги; реже носовые кровотечения.
Повышение как систолического, так и диастолического АД считают основным симптомом заболевания. В большинстве случаев у женщин с ГБ есть анамнестические данные о повышении АД еще до беременности. В начале периода гестации повышение АД часто носит транзиторный, непостоянный характер, затем оно может стать постоянным, а его уровень соответствует индивидуальной реакции организма пациентки на растущее плодное яйцо. При недостаточно определенных клинико-анамнестических данных наличие ГБ можно предполагать при отягощенном по этому заболеванию семейном анализе, раннем повышении АД (до 20 нед беременности), не сопровождающемся отеками и альбуминурией, а также по возрасту больной (относительно немолодой), ретинальном ангиосклерозе, гипертрофии левого желудочка, данным о повышении АД во время предшествующих беременностей.

Диагностика

Эссенциальную (первичную) АГ диагностируют, основываясь прежде всего на выявлении повышенного уровня систолического и диастолического АД, а также на исключении проявлений симптоматической (вторичной) АГ. Последняя может быть заподозрена в следующих случаях: при стойком повышении АД с детства, в юношеском возрасте; в период гестации (нефропатия беременных); когда АД на руках выше, чем на ногах и отсутствует пульс на бедренной артерии (коарктация аорты); при изменениях в анализе мочи, боли в пояснице (ренальная гипертензия).
Иногда неожиданно на фоне благополучного состояния беременной развиваются гипертонические кризы. Резкое повышение АД сопровождается сильной головной болью, головокружением, ощущением сердцебиения, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, появлением эритематозных пятен на коже груди и лица. Иногда после гипертонического криза выявляется протеинурия, что заставляет дифференцировать его с гестозом, в частности с преэклампсией. Следует иметь в виду, что протеинурия и олигурия могут возникать и при гипертоническом кризе, а состоянию преэклампсии, кроме проявлений энцефалопатии, свойственны боль в эпигастральной области и отеки.
Боль в области сердца, беспокоящая женщин с ГБ, обычно имеет характер кардионеврозов; признаков коронарной недостаточности на ЭКГ у них не отмечается.
Многих беременных, страдающих данным заболеванием, беспокоят головная боль и головокружения. Головная боль локализуется чаще в затылочной области, начинается обычно по утрам, затем постепенно проходит. У большинства из них наблюдаются объективные признаки невроза – повышенная возбудимость; ощущение сердцебиения; колющая, щемящая, тупая боль в области сердца; лабильность АД; гиперемия кожи лица и верхней половины тела, потливость.
У 40-50% пациенток с ГБ имеются изменения сосудов глазного дна. В большинстве случаев они носят характер гипертонической ангиопатии – равномерного сужения артериол сетчатки и расширения вен. Гораздо реже развивались симптомы Салюса (артериовенозный перекрест) и Гвиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), а также признаки атеросклероза сосудов сетчатки. Гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку) обнаруживается редко, однако является важным прогностическим признаком, поскольку ставит под сомнение возможность багоприятного исхода беременности.
Поражение почек при ГБ проявляется уменьшением почечного кровотока, микропротеинурией (< 0,5 г/л) и микрогематурией при развитии нефроангиосклероза, что встречается у беременных нечасто. Нарушения концентрационной способности почек и хронической почечной недостаточности обычно не наблюдаются.
По данным некоторых авторов, гестоз различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивается у 36% пациенток с ГБ. Он нередко появляется на 24-26-й неделе гестации, обычно сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Однако если два последних кардинальных симптома отсутствуют, то имеется больше оснований считать, что у больной произошло обострение ГБ, а не возникновение гестоза.
Беременных с ГБ следует выделить в группу повышенного риска возникновения осложнений у матери и плода. Так, М.М. Шехтман (1987) выделяет три степени риска:

  • I степень (минимальная) – осложнения возникают не более чем у 20% женщин; беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных;
  • II степень (выраженная) – экстрагенитальные заболевания часто (в 20-50% случаев) вызывают такие осложнения беременности, как гестоз, самопроизвольный аборт, преждевременные роды; часто наблюдается гипотрофия плода; повышен риск перинатальной смертности; течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем у 20% пациенток;
  • III степень (максимальная) – у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), доношенные дети рождаются редко, имеется высокий риск перинатальной смертности; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

Лабораторные исследования
Все исследования при АГ подразделяют на обязательные (основные) и дополнительные. Последние проводят при подозрении на симптоматическую АГ или если терапия данного заболевания оказалась неэффективной.
Основные исследования (объем определяется соответствующими протоколами Приказа МЗ Украины от 31.12.2004 № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги») таковы:

  • исследование суточной мочи на наличие белка (количество белка или микроальбуминурия), форменных элементов крови и глюкозы;
  • биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, трансаминазы, электролиты, глюкоза крови);
  • клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, гематокрит и количество тромбоцитов);
  • ЭКГ.

Дополнительные исследования включают:

  • развернутый клинический анализ крови;
  • общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;
  • определение:
  • уровня глюкозы в плазме крови (натощак);
  • содержания в сыворотке крови калия, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, азота мочевины, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов;
  • альдостерона, ренина, соотношения калия и натрия плазмы;
  • 17-кетостероидов в моче;
  • 17-оксикортикостероидов и адренокортикотропного гормона в крови.

При подозрении на заболевания почек дополнительно пpoводят микробиологическое исследование мочи, оценивают фильтрационную (клиренс эндогенного креатинина) и концентрационную (анализ мочи по Зимницкому) функции почек. Выбор других методов зависит от причины развития симптоматической АГ.
Инструментальные исследования
При подозрении на врожденные или приобретенные заболевания сердца с целью оценки особенностей центральной гемодинамики у беременной и решения вопроса об инверсии ее типов (на фоне беременности или при неэффективности медикаментозной терапии) проводят эхоКГ. При офтальмоскопии уточняют состояние сосудов микроциркуляторного русла. Для оценки фетоплацентарной системы выполняют УЗИ и допплерографию сосудов фетоплацентарного комплекса.
Таким образом, инструментальные исследования представлены:

  • ЭКГ;
  • эхоКГ;
  • исследованием глазного дна;
  • амбулаторным суточным мониторированием АД;
  • УЗИ почек и надпочечников;
  • рентгенографией грудной клетки;
  • определением наличия микроорганизмов в моче (бактериурия).

Беременные, относящиеся к группе риска I степени, должны находиться на диспансерном учете у терапевта и осматриваться терапевтом и акушером не реже двух раз в месяц. В случае присоединения гестоза показано стационарное лечение. При установлении II или III степени риска на сроках гестации до 12 нед необходимо провести стационарное обследование женщины для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о возможности продолжения беременности. Особенно важным является наблюдение за пациенткой во второй половине беременности для своевременной диагностики и лечения гестоза в условиях стационара.
Для уточнения вида АГ и коррекции проводимой терапии беременной показаны консультации как терапевта, так и других специалистов – кардиолога, офтальмолога, уролога, нефролога, эндокринолога.
При выявлении у пациентки II степени риска ее следует регулярно наблюдать в женской консультации и повторно госпитализировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12-й недели беременности для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о возможности продолжения беременности. При III стадии АГ женщине предлагают прервать беременность, в противном же случае – подписать информированный отказ от ее прерывания. Повторно пациентку госпитализируют на сроках 28-32 нед – период максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему – для коррекции доз гипотензивных препаратов. Последующие госпитализации проводят при ухудшении состояния беременной (при повышении АД > 140/90 мм рт. ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной астмы, появлении признаков гестоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение таких пациенток не должно продолжаться более семи дней. Последняя госпитализация необходима за 3-4 нед до предполагаемых родов для решения вопроса о сроке и способе родоразрешения, а также для проведения дородовой подготовки.

Лечение

Немедикаментозная терапия показана всем беременным с АГ. При стабильной гипертензии, когда уровень АД не превышает 140-150/90-100 мм рт. ст., отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы, у пациенток с существующей ранее АГ показано проведение только немедикаментозных мероприятий. К ним относятся:

  • устранение эмоционального стресса;
  • изменение режима питания;
  • адекватная физическая активность;
  • режим дневного отдыха;
  • контроль факторов риска прогрессирования АГ;
  • ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день;
  • при избыточной массе тела – ограничение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина и насыщенных жиров, увеличение в рационе количества овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов;
  • пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;
  • физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия в области стоп и голеней, диатермия околопочечной области). Кроме того, хороший эффект дает гипербарическая оксигенация.

Пациентки с АГ, как правило, нуждаются в назначении седативных средств, поскольку невротические реакции – одно из наиболее частых проявлений данного заболевания. Целесообразным является постоянное, на протяжении всего гестационного периода, применение фитотерапии наряду с назначением гипотензивных препаратов в периоды обострения ГБ. Наиболее эффективны настои из корня валерианы или пустырника, не оказывающие вредного влияния на плод. Могут быть использованы и более сложные сборы, например: плоды боярышника (1 ст. л.), трава пустырника (1 ст. л.), трава сушеницы болотной (2 ст. л.) и цветы ромашки (2 ч. л.). Их следует смешать, настоять 30 мин в 500 мл кипятка и процедить. Отвар следует пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 30 мин до еды курсами по 2 мес с 14-дневными перерывами.
Седативным эффектом (подавление чувства страха, тревоги, эмоциональной и психической напряженности) обладают транквилизаторы. Элениум (хлозепид) назначают по 0,005 г 2-3 раза в день (противопоказан в первые 3 мес беременности). Седуксен (реланиум, сибазон) следует применять ограниченно, т.к. он способен вызвать динамическую непроходимость кишечника и нарушение дыхания у новорожденных. Транквилизаторы не рекомендуется принимать длительно, поскольку уже через 2-3 нед такой терапии пациентка становится безынициативной, пассивной. Беременным противопоказаны некоторые средства, которые назначают для регуляции центральной нервной деятельности в качестве снотворных средств или при головокружениях, такие как бромиды (вызывают депрессию ЦНС и хромосомные нарушения у плода); барбитураты (угнетают дыхательный центр плода); беллоид, белласпон (содержат алкалоиды белладонны); фенобарбитал, эрготамин (обладают тератогенным и фетотоксическим действием).
Основным методом лечения ГБ является назначение гипотензивных средств, однако их применение во время гестации ограничено вследствие неблагоприятного влияния некоторых из них на плод. Огромное количество гипотензивных препаратов, появившихся на фармацевтическом рынке в последние годы, не могут быть безоговорочно рекомендованы к использованию для беременных.
По степени эффективности гипотензивной терапии на первый план выходят такие группы препаратов, как агонисты α2-адренорецепторов центрального действия (метилдофа – препарат выбора), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, α- и β-адреноблокатор лабеталол.
Препараты метилдофы (альдомет, допегит) оказывают воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает в организме натрий и воду, поэтому при применении его необходимо сочетать с салуретиками; препарат назначают по 0,25 г 2-4 раза в день.
Антагонисты кальция I и II поколений широко используются при лечении АГ у беременных. Верапамил (изоптин, финоптин) 40 мг в таблетке назначают 3 раза в сутки; изоптин ретард (в таблетках по 120 мг) принимают 1 раз в день. В I триместре беременности и кормящим матерям этот препарат применять не рекомендуется. Нифедипин (коринфар, кордафен, адалат) имеет быстрый гипотензивный эффект. Его назначают по 10 мг 3-4 раза в день, затем дозу повышают до оптимальной. Пролонгированные препараты – адалат ретард, нифедипин СС – принимают в таблетках по 20-30 мг 1 раз в сутки. Дилтиазем (кардизем, кардил) показан по 30 мг 3 раза в день; имеются формы пролонгированного действия – в капсулах по 60 мг (принимают 2 раза в день) и по 180 мг (принимают 1 раз в день). Никардипин (карден) принимают в капсулах по 30 мг 2 раза в сутки, исрадипин (ломир) – в капсулах по 2,5 мг 2 раза в день. Применение антагонистов кальция третьего поколения во время гестации пока недостаточно изучено.
В-адреноблокаторы – препараты, применение которых уменьшает сердечный выброс и понижает частоту сердечных сокращений, секрецию ренина, тем самым снижая АД. Неоправданными оказались опасения, что препараты данной группы, влияя на β-адренорецепторы матки, вызывают ее сокращение. Анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал) назначают по 40 мг 2 раза в день, затем дозу повышают до оптимальной, после чего снижают и длительно применяют поддерживающую дозу (60 мг 2 раза в сутки). Надолол – препарат продленного действия – назначают по 40 мг 1 раз в день, затем дозу повышают до оптимальной (обычно 240 мг 1 раз в сутки).
Лечение вискеном (пиндололом) начинают с 5 мг 3 раза в день, при необходимости каждые 5-7 дней дозу повышают до 45-60 мг/сут; окспренолол (тразикор) – по 40-60 мг в 2 приема с последующим повышением дозы до 160 мг/сут. Атенолол (тенормин) принимают по 25-50 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте дозу можно повысить до 200 мг. Наш опыт показывает, что β-адреноблокаторы не используют в максимальных дозах, поскольку давление снижается уже при приеме в малых дозировках. β-адреноблокаторы не рекомендуется применять во время родов, т.к. они уменьшают минутный объем крови, который физиологически должен быть увеличен именно в этот период. При длительном приеме анаприлин может тормозить сердечную деятельность плода, в связи с чем его не следует применять в родах.
Лабеталол – препарат, являющийся одновременно α- и β-адреноблокатором. Его принимают по 200-1200 мг в 3-4 раза а сутки.
Препараты клонидина (клофелин, гемитон, катапресан), проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие – снижают АД и замедляют сердцебиение. Клофелин назначают в малых дозах, начиная с суточной дозы 0,15 мг, постепенно повышая ее до 0,3-0,45 мг в 3 приема.
Спазмолитические средства – дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, магния сульфат – нашли широкое применение в лечении АГ у беременных. Они малоэффективны при пероральном применении, не подходят для курсового лечения при этом заболевании, лучше действуют при парентеральном введении для купирования гипертонических кризов; магния сульфат оказывает не столько гипотензивное, сколько противосудорожное действие.
Гипотензивный эффект салуретиков (гипотиазида, бринальдикса, гигротона) появляется не сразу, а у многих беременных (в отличие от небеременных) он чрезвычайно мало выражен. Именно поэтому рекомендуется применять их в комбинации с другими гипотензивными препаратами для потенцирования действия последних, а также с теми препаратами, при использовании которых происходит задержка в организме натрия и воды.
Симпатолитические препараты (октадин, изобарин, исмелин, санотензин, гуанетидин) и α-адреноблокаторы (тропафен) обладают очень сильным гипотензивным эффектом, однако при их применении могут возникнуть ортостатический коллапс и другие осложнения или они могут быть недостаточно эффективны.
Все вышеуказанные лекарственные средства не оказывают неблагоприятного влияния на плод, а антагонисты ангиотензинпревращающего фермента – нитропруссид натрия, диазоксид (гиперстат) – токсичны и беременным противопоказаны.
Для усиления гипотензивного эффекта можно не только повышать дозу, но и комбинировать препараты разных групп (ранее упоминалось о сочетании салуретиков с различными гипотензивными препаратами). Можно комбинировать 2-3 препарата и более. Это позволит понизить их дозу, что весьма желательно при лечении беременных.
При гипертонических кризах быстрого, но непродолжительного снижения уровня АД можно добиться приемом 1-2 таблеток нитроглицерина сублингвально. Иногда бывает достаточно разжевать 1 таблетку нифедипина (коринфара) (10 мг) или принять сублингвально клофелин (0,075-0,15 мг) либо клонидин (0,15-0,3), или празозин (1-2 мг).
Парентерально во время криза вводят клофелин или гемитон (0,5-1,5 мл 0,01% раствора в мышцу или под кожу); верапамил (10 мг в вену); обзидан (1 мл 0,5% раствора в вену); дроперидол (2-3 мл 0,25% раствора в вену или мышцу); магния сульфат (по 10-20 мл 25% раствора в вену или мышцу), который не только снижает АД, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, седативное действие. Фуросемид (40-120 мг в вену) назначают в комплексе с другими средствами. При лечении гипертонического криза широко используют дибазол, папаверин, эуфиллин, которые вводят внутривенно.
При лечении АГ у беременных применяют физиотерапию: гальванизацию воротниковой зоны и эндоназальную гальванизацию; микроволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек; ультразвук – на область почек в импульсном режиме излучения; электроаналгезию.
В родах следует продолжать начатую во время беременности курсовую терапию ГБ. Кроме того, поскольку при схватках и особенно при потугах уровень АД повышается, необходимо усилить гипотензивную терапию с помощью применения парентеральных средств: дибазола, папаверина, эуфиллина (каждые 3-4 ч).
Попытки профилактического лечения пациенток с повышенным АД малыми дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК) не привели к понижению частоты развития гестозов. Однако ее влияние на развитие плода оказалось благотворным в плане уменьшения проявлений задержки внутриутробного развития. АСК назначают по 60, 75 мг/сут, начиная с 13-й или 23-й недели гестации и до 38 нед. Малые дозы препарата избирательно понижают синтез тромбоксана в тромбоцитах без значительного влияния на уровень простациклина в сосудистой стенке. В результате блокируются такие эффекты тромбоксана, как вазоконстрикция, активация тромбоцитов, уменьшение маточно-плацентарного кровотока. Отношение тромбоксан/простациклин смещается в сторону простациклина. Последний обеспечивает вазодилатацию, способствует снижению агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению маточно-плацентарного кровотока. Добавление к АСК (125 мг/сут) курантила (150-225 мг/сут) стимулирует синтез простациклина.
С целью профилактики осложнений беременности у женщин с ГБ и хроническим гломерулонефритом, протекавшим с гипертензией, О.В. Зозуля и соавт. (1997) применили трансдермальный нитроглицериновый пластырь (нитродерм ТТС), выделяющий оксид азота (эндотелиальный релаксирующий фактор). Пластырь наклеивали на кожу ежедневно на 12 ч 1 раз сутки с 16-й недели гестации и до родов. После родов дозу (площадь пластыря) постепенно уменьшали в течение 2-4 нед, чтобы предотвратить реакцию отмены, характерную для всех нитратов. Нитродерм ТТС по эффективности оказался равным АСК и курантилу, которые также обладают ангиопротективными свойствами, реализуемыми через нормализацию синтеза простаноидов (простациклина, эндотелиального релаксирующего фактора). Кроме того, в результате лечения трансдермальным нитроглицерином снизилась частота совокупных потерь плода и новорожденного в пять раз; уменьшилось число беременностей, протекавших с осложнениями, в четыре раза; увеличилось количество рождения живых детей в полтора раза.
Неоправданно проводить такую профилактику всем беременным, поскольку она является серьезным вмешательством в сложную систему гемостаза. Показаниями служат ГБ, аутоиммунные заболевания (в т.ч. системная красная волчанка), гипертензия невыясненной этиологии, возникшая до 20-й недели беременности, болезни почек.
Лечение АГ у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При наявности АГ I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии – назначают комбинацию двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия.

Сроки и методы родоразрешения

Родоразрешение у женщин с АГ чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и с применением гипотензивной терапии. Если АД пациентки хорошо контролируется, акушер-ский анамнез не отягощен, состояние плода удовлетворительное – беременность пролонгируют до доношенного срока. В первом периоде родов необходимы динамическое наблюдение за уровнем АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, применяя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В третьем периоде родов принимают меры по предупреждению кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.
Кесарево сечение применяют по акушерским показаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).
К показаниям для прерывания беременности на поздних сроках относят: злокачественное течение АГ, расслаивающую аневризму аорты, острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после стабилизации состояния больной) и раннее развитие преэклампсии, которая не поддается интенсивной терапии.
В послеродовом периоде обеспечивают тщательное наблюдение терапевта (кардиолога), ежедневный контроль АД, осмотр глазного дна, определение протеинурии, содержания в сыворотке крови креатинина. Продолжают антигипертензивное лечение; лактацию не исключают.
Противопоказаниями к лактации и грудному вскармливанию являются злокачественная гипертензия, тяжелые поражения органов-мишеней (сердца, мозга, сетчатки глаза, почек, сосудов). Временным противопоказанием является неконтролируемая гипертензия.
Медикаментозная антигипертензивная терапия матери не противопоказана при грудном вскармливании. В период лактации нежелательно применять атенолол, клонидин и блокаторы рецепторов ангиотензина II. После выписки из акушерского стационара пациентка с хронической АГ должна находиться под наблюдением участкового терапевта (кардиолога) или семейного врача.

Литература
1. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных / Е.И. Баранова. – М.: Медицина. – 2006. – № 12(1). – С. 7-15.
2. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению / А.Л. Верткин, Л.Е. Мурашко, О.Н. Ткачева, И.В. Тумбаев // РКЖ. – 2003. – № 6. – С. 59-65.
3. Российский опыт применения малых доз аспирина у беременных группы риска развития перинатальной патологии / Е.М. Вихляева, О.М. Супряга, Г.У. Асымбекова и др. // Вестн. рос. ассоц. акуш.-гин. – 1997. – № 2. – С. 85-8.
4. Давидович И.М. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина / И.М. Давидович, И.А. Блощинская, Т.А. Петричко // РМЖ. – 2003. – № 4. – С. 197-200.
5. Влияние современных антигипертензивных препаратов на микропротеинурию / Ю.Н. Еремина, М.В. Леонова, Ю.Б. Белоусов и др. // Фарматека. – 2003. – № 12. – С. 1-5.
6. Оксид азота: роль в развитии осложнений беременности и их профилактике у женщин с гипертонической болезнью и хроническим нефритом / О.В. Зозуля, В.А. Рогов, Н.В. Пятакова, И.Е. Тареева // Тер. арх. – 1997. – № 6. – С. 17-20.
7. Карпов Ю.А. Антагонисты кальция и лечение артериальной гиперт онии / Ю.А. Карпов, В.В. Буза // РМЖ. – 2005. – № 13(19). – С. 1258-61.
8. Кобалава Ж.Д. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы / Ж.Д. Кобалава, К.М. Гудков. – М., 2004. – 244 с.
9. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония, ассоциированные расстройства при беременности / Ж.Д. Кобалава, К.Г. Серебрянникова // Сердце. – 2002. – № 1(5). – С. 224-50.
10. Кулаков В.И. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза / В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко // Акушер-гинекол. – 1998. – № 5. – С. 3-6.
11. Лупанов В.П. Дигидропиридиновые антагонисты кальция в лечении больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией / В.П. Лупанов // РМЖ. – 2005. – № 13(19). – С. 1282-6.
12. Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? / О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е.В. Волкова. – М.: ГЭОТАР Медия, 2006. – 176 с.
13. Марцевич С.Ю. Нифедипин: что показал 30-летний опыт клинического использования / С.Ю. Марцевич // Кардиоваск. тер. профил. – 2005. – № 2. – С. 4-8.
14. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). – М., 2004. – 20 с.
15. Резник В.А. Вазоактивные факторы в патогенезе преэклампсии / В.А. Резник // Артер. гиперт. – 2006. – № 12(1). – С. 22-31.
16. Ткачева О.Н. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных / О.Н. Ткачева, А.В. Барабашкина. – М.: ПАГРИ, 2006. – 140 с.
17. Тумбаев И.В. Сравнительная оценка эффективности и безопасности гипотензивной терапии у беременных с гестозом и гипертонической болезнью: автореф. канд. мед. наук. – М., 2006.
18. Ушкалова Е.А. Лечение артериальной гипертонии во время беременности / Е.А. Ушкалова // Фарматека. – 2003. – № 11. – С. 27-32.
19. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность / М.М. Шехтман. – М.: Медицина, 1987.
20. Шехтман М.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных / М.М. Шехтман, Г.М. Бурдули. – М.: Триада-Х. – 2002. – 232 с.
21. Bortolus R, Ricci E, Chatenoud L, Perezzini F. Nifedipin administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months. BJOG 2000; 107(6): 792-4.
22. Brown MA, Buddle ML, Farrell T, et al. Efficacy and safety of nifedipine tablets for the acute treatment of severe hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 1046-50.
23. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstetr Gynecol 2002; 186(1): 66-71.
24. Cifkova R. Hypertension in pregnancy. Vnitr Lek 2006; 52(3): 263-70.
25. Dorup I, Skajaa K, Sorenses KE. Normal pregnancy is associated with enhanced endothelium-dependent flow-mediated vasodilation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1999; 276(3): 821-5.
26. Flack JM, Peters R, Mehra VC, Nasser SA. Hypertension in special populations. Cardiol Clin 2002; 20(2): 303-11.
27. Gifford RW, August PA, Cunningham G, et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(1): 1-22.
28. Grossman E, Messerli FH. Calcium antagonists. Progress in Cardiovascular Dis 2004; 47(1): 34-57.
29. Gucly S, Gol M, Saygili U, et al. Nifedipine therapy for preterm labor: effects on placental, fetal cerebral and atrioventricular Doppler parameters in the first 48 hours. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27(4): 403-8.
30. Gucly S, Saygili U, Dogan E, et al. The short-term effect of nifedipine tocolysis on placental, fetal cerebral and atrioventricular Doppler waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(7): 761-5.
31. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21(6): 1011-53.
32. Hall DR, Odendaal HJ, Sreyn DW, Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomized controlled trial. BJOG 2000; 107(6): 759-65.
33. Hussein M, Mooij JM, Roujouleh H. Factor analysis, including antihypertensive medication, of the outcome of pregnancy in pregnancy-associated hypertension. Kidney Blood Pressure Res 2001; 24(2): 124-8.
34. Ivanov S, Mikhova M. Effectiveness of antihypertensive medications in patients with preeclampsia. Akush Ginekol. Sofiia 2006; 45(4): 3-7.
35. Kashanian M, Akbarian AR, Soltanzadeh M. Atosiban and nifedipin for the treatment of preterm labor. Int J Gynaecol Obstet 2005; 91(1): 10-4.
36. King J F, Flenady V, Papatsonis D, ET AL. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor; a systematic review of the evidence and a protocol for administration of nifedipine. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003; 43(3): 192-8.
37. Lenfant C. National Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working group report on high blood pressure in pregnancy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2001; 3(2): 75-88.
38. Magee LA. Treating hypertension in women of child-bearing age and during pregnancy. Drug Saf 2001; 24(6): 457-74.
39. Magee LA, Miremadi S, Li J, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side affects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(1): 153-63.
40. Paratsonis DN, Lok CA, Bos JM, et al. Calcium channel blockers in the management of preterm labor and hypertension in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97(2): 122-40.
41. Seki H, Takeda S, Kinoshita K. Long-term treatment with nicardipine for severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 76(2): 135-41.
42. Sibai B. M. et. al. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am. J. Obstet. Gynecol. 163:733, 1990.
43. Sibai B. M. et al. Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin in healthy nulliparous pregnant women. N. Engl. J. Med. 329:1213, 1993.
44. Sibai B.M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102: 181-92.
45. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detectio n, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-56.
46. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003: 24: 761-81.
47. Vigil-De Gracia P, Montufar-Reuda C, Smith A. Pregnancy and severe chronic hypertension: maternal outcome. Hypertension Pregnancy 2004; 23(3): 285-93.

Поделиться с друзьями: