скрыть меню

Актуальные вопросы лечения вагинального кандидоза

страницы: 49-57

М.В. Майоров Женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков

Majorov_1(28).jpgТрудно назвать иной такой диагноз, столь часто повторяющийся в медицинской документации врачей акушеров-гинекологов и столь часто обсуждаемый среди представительниц прекрасного пола. «Ах, опять эта несносная молочница!» – восклицают многие женщины, обнаружив у себя хорошо знакомые и весьма неприятные симптомы заболевания, описанного еще отцом медицины Гиппократом. «Ничего страшного, у вас просто молочница», – успокаивают некоторые врачи. Но vol sapientissimus errare potest («Даже самый умный может ошибаться» – лат.), и многочисленные научные исследования последних лет это наглядно подтверждают.
По данным ряда авторов, около 75% женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод вульвовагинального кандидоза (ВК), а у половины из них заболевание часто рецидивирует, нарушая не только качество жизни, но и состояние здоровья. У 5-8% взрослых женщин наблюдается часто рецидивирующий ВК, определяемый четырьмя или более эпизодами ежегодно. Заметный в настоящее время рост заболеваемости (в два раза за последние 10 лет), во многом связанный с рядом различных внешних факторов, позволяет присвоить ВК модный нынче ярлык «болезнь цивилизации».

Клиническая картина

Клинические проявления ВК общеизвестны: выделение белей и зуд, нередко дизурические расстройства. Бели могут быть жидкими, профузными, с примесью творожисто-крошковатых включений, густыми, мазеподобными, желтого и зеленовато-белого цвета. Обычно отмечается зависимость между степенью распространенности процесса и количеством выделений из влагалища. Весьма частым симптомом ВК является зуд, особенно сильный при наличии вульвита; постоянный или беспокоящий во второй половине дня, вечером или ночью. Это ведет к бессоннице и связанным с ней расстройствам нервной системы. Зуд усиливается после физической нагрузки и во время менструации. Характерным признаком ВК являются серовато-белые налеты на слизистой влагалища и шейки матки. Эти налеты могут быть точечными или размером до 3-5 мм в диаметре; имеют округлые или неправильные очертания; расположены изолированно или сливаются друг с другом; состоят из псевдомицелий гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов; в острой стадии снимаются с трудом, в дальнейшем – легко. Слизистая оболочка в острой стадии ВК гиперемирована, отечна; наблюдаются явления цервицита и эктопии шейки матки. Воспалительные изменения локализуются и в области наружных гениталий, а также отмечается поражение кожи крупных складок (перианальная область и бедра). В хронической стадии указанные симптомы выражены менее значительно, слизистая имеет обычную окраску.
В ряде случаев пациентки занимаются самолечением ВК. Однако результаты некоторых исследований указывают на ненадежность самодиагностики этого заболевания. Так, Ferris et al. (2002) обнаружили, что только у 34% женщин, которые приобрели безрецептурные противогрибковые средства для лечения предполагаемого ВК, действительно имелась эта инфекция.
С.С. Леуш и соавт. (2003) выделяют следующие варианты клинического течения ВК:
1. Бессимптомное носительство – грибы Candida обнаруживают у 15-20% небеременных женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Наблюдается бессимптомное течение – отсутствуют клинические признаки заболевания, в вагинальном секрете преобладают лактобациллы и присутствуют кандиды в низком титре.
2. Истинный кандидоз – кандиды являются моновозбудителем, вызывают клинически выраженную картину ВК. При этом в вагинальном биоценозе присутствуют грибы Candida и лактобациллы в высоком титре.
3. Рецидивы ВК (имеют 5-25% пациенток) обусловлены особенностями макроорганизма и возбудителя. Однако в последнее время некоторые авторы считают рациональным рассматривать Candida как патогенную микрофлору даже при отсутствии клинических проявлений ВК.
Из более чем 100 видов дрожжеподобных грибов рода Candida в клинической практике наиболее часто встречаются: Candida albicans (85-90% случаев), Candida parapsilosis, tropicalis (5-10%), Candida glabrata (1-3%).
Клетки грибов Candida имеют округлую вытянутую розеткообразную, иногда неправильную, форму. При соприкосновении узких оснований удлиняющихся клеток друг с другом образуются цепочки – псевдомицелии. Размножение осуществляется путем многополюсного почкования. Грибы Candida – аэробы, относящиеся к условно-патогенным возбудителям, нередко являются сапрофитами слизистых оболочек (рта, кишечника, влагалища) и кожи.

Диагностика и особенности течения ВК на современном этапе

Диагностика ВК обычно не представляет сложности и основана на жалобах пациентки, характерных клинических признаках и данных лабораторных методов: микроскопии в неокрашенном или окрашенном (по Граму, Цилю-Нильсену, Романовскому-Гимзе) препарате, культуральной диагностике, серологических методов (РА, РСК), иногда ДНК-методов (ПЦР).
По мнению В.В. Аковбяна (2000), к группе риска по возникновению ВК относятся: женщины с заболеваниями крови (например с анемией различного генеза), с эндокринными нарушениями (сахарным диабетом), туберкулезом, тяжелыми гнойными процессами; пациентки, получающие длительную терапию антибиотиками, гормонами, иммунодепрессантами, а также лучевую терапию; работницы заводов по переработке фруктов, овощей, по производству кондитерских изделий, антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ; медицинские работники.
Провоцирующими факторами развития ВК могут быть: антибиотикотерапия, прием оральных контрацептивов (длительно или с высоким содержанием эстрогенов), вагинальные спринцевания и применение спермицидов, неконтролируемые нарушения углеводного обмена, острая респираторная инфекция, различные гинекологические манипуляции (введение внутриматочной спирали, гистероскопия, гистеросальпингография и др.), беременность.
Очевидным фактом является высокая заболеваемость ВК беременных (встречается в 2-3 раза чаще по сравнению с небеременными), что обусловлено сдвигом pH вагинальных выделений в кислую сторону. Это связано с гормональной перестройкой организма, вызывающей изменения клеточного иммунитета и активности лейкоцитов (Кира Е.Ф.,2000). Высокие концентрации половых гормонов, повышающих содержание гликогена в тканях влагалища, обеспечивают наличие источника углерода для грибов Candida. Эстрогены также улучшают адгезию дрожжеподобных грибов к клеткам влагалищного эпителия.
Одной из основных особенностей течения ВК является способность сочетания кандидозной инфекции с прочей условно-патогенной бактериальной флорой, имеющей высокую ферментативную и лизирующую активность, что способствует пенетрации кандид в слизистую оболочку гениталий.
Особенностями ВК на современном этапе является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов типа Сandida резистентности ко многим лекарственным препаратам. По мнению J. Pollak et al. (1994), хронический рецидивирующий ВК является формой осложненного течения ВК, который характеризуется наличием четырех или более эпизодов доказанной инфекции за год.
Хронический рецидивирующий ВК нередко сопро-вождается нарушениями в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретенной, иногда транзиторной, неполноценности антиген-специфической функции Т-лифоцитов. Это в определенной степени способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов. Основное значение в структуре причин развития хронического рецидивирующего ВК имеет состояние макроорганизма, его защитных сил и, следовательно, его восприимчивость к инвазии дрожжеподобных грибов.
Исследованиями последних лет установлено, что рецидивирующий ВК не является результатом реинфицирования половых путей кандидами, а обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганизма, повышением вирулентности микроорганизмов и приобретенной резистентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P.J., Sobel J.D.,1996).
В научной литературе имеется немало неоднозначных данных о состоянии эндокринной системы при хроническом ВК. Известно, что частота ВК повышается в период полового созревания, достигая максимума у женщин детородного возраста, а также при сахарном диабете и гипотиреозе. В период менопаузы частота ВК снижается. Доказано, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогестерон угнетают иммунные реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулируют. Однако их действие зависит от уровня концентрации: высокий уровень оказывает иммуносупрессивное действие, низкий, напротив – иммуностимулирующее.
Так, высокие дозы эстрогенов в высокодозированных комбинированных оральных контрацептивах могут повышать риск развития ВК за счет насыщения гликогеном тканей наружных гениталий, повышения количества рецепторов к кандидам и снижения рН. Введение же медроксипрогестерона ацетата (депо-провера), по мнению некоторых исследователей, в определенной мере защищает от кандидозной инфекции.
По мнению Т.Ф. Татарчук и соавт. (2003), изменения на уровне микробиоценоза, нарушения иммунного и гормонального статуса следует рассматривать не только как причину развития хронического ВК, но и как его возможные последствия. Нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического рецидивирующего ВК; в свою очередь расстройства функционирования этих систем могут возникать на фоне хронической кандидозной инфекции.
Нарушения иммунной системы, развивающиеся вследствие кандидозной инфекции, обусловливают не только риск развития эндокринных аутоиммунных заболеваний, но и влияют на метаболизм гормонов, их биоактивность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС (Sobel J.D., 1994; Заболотная В.И. и соавт., 2000).
Таким образом, нарушения иммунного статуса являются основой для развития хронического кандидоза, который в свою очередь вызывает дальнейшие расстройства иммунной системы и нейроэндокринной регуляции, описанные K.A. Ginsburg (1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии (рис. 1). Подтверждением неблагоприятного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75% (!) женщин с хроническим рецидивирующим ВК патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников. Исследованиями Т.Ф. Татарчук и соавт. (1999) установлено, что наличие хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза является фактором высокого риска развития предменструального синдрома (ПМС), а системное лечение кандидоза способствует положительной динамике клинических проявлений ПМС (Венцковская И.Б.и соавт., 2001).

Лечение

Лечение ВК является довольно сложной задачей ввиду отмечающегося в последнее время значительного снижения чувствительности кандид к большинству лекарственных препаратов. Вопрос о том, нужно ли лечить пациенток с бессимптомным кандиданосительством, является спорным. Женщинам, здоровым в остальных отношениях, проведение противогрибковой терапии не рекомендуется.
С тех пор как доказано, что все топические и оральные препараты группы азолов повышают клиническую и микологическую излечимость более чем в 80% случаев острого неосложненного ВК, вопрос выбора лекарственного средства определяется персональными предпочтениями, наличием и доступностью препарата (Рекомендащии по ведению ВК Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ, 2007).
Широко практикуемое местное лечение как монотерапия может применяться только при остром, впервые выявленном ВК. Используемые в настоящее время препараты для местного лечения ВК и схемы их назначения представлены в таблице 1. Применению различных вагинальных свечей, таблеток и пр., как правило, должно предшествовать спринцевание 0,5-1-2% раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды).

Таблица 1. Местное лечение ВК
Действующее вещество препарата (торговое название)
Фармакологическая группа
Форма выпуска и состав
Схема лечения
Побочные явления
Противопоказания
Нистатин
Полиеновый противогриб-ковый антибиотик
Вагинальные свечи по 100 и 250 000 ЕД;
Мазь 10%
По 1 свече 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Мазь для местного применения
Легкое жжение
Не описаны
Натамицин
(пимафуцин)
Полиеновый противогриб-ковый антибиотик группы макролидов
Вагинальные свечи по 100 мг натамицина; Крем по 30 г
По 1 свече на ночь в течение 3-6 дней. Для местного применения
Редко незначительное скоропреходящее жжение
Повышенная чувствительность к отдельным компонентам
Клотримазол (кандибене, канестен, канизон)
Производное имидазола
Вагинальные свечи по 100 мг; крем 1%
По 1 свече 1-2 раза в сутки в течение 6-12 дней. Крем для локального применения
Ощущение легкого жжения
Не описаны
Эконазол
(гино-певарил, эконазол ЛХ)
Производное имидазола
Вагинальные свечи по 150 мг эконазола нитрата
На ночь во влагалище по 1 свече, предварительно смоченной водой, в течение 3-6 дней. При хроническом ВК – более длительное лечение
Не описаны
Не описаны
Хлорхинальдол
(хинофуцин ЛХ)
Производное 8-окси-хинолина
Вагинальные свечи по 0,015 г хлорхиналь-дола
По 1 свече, предварительно смоченной водой, ежедневно в течение 10-20 сут или по 1 свече 2 раза в день в течение 10 сут. Желательно избегать спринцеваний
В отдельных случаях жжение, иногда при длительном применении наличие аллергических реакций в виде высыпаний и зуда
Индивидуальная непереносимость. Не имеет противопоказаний во время беременности
Миконазол (гинезол-7, гино-дактарин)
Производное имидазола
Вагинальные свечи по 100 мг нитрата миконазола
По 1 свече на ночь с помощью аппликатора в течение 7 дней (даже в период менструаций). В І триместре беременности назначают только по строгим показаниям. Не использовать девочкам до 12 лет
Очень редко усиление отечности, зуда и чувства жжения в области вульвы и влагалища
Гиперчувстви-тельность к ингредиентам препарата
Омоконазол
(микогал)
Производное имидазола
Вагинальные свечи по 150-300-900 мг омоконазола
На фоне санации влагалища в течение 6 дней по 1 свече 150 мг или в течение 3 дней по 300 мг, или однократно 1 раз в неделю по 900 мг
См. другие производные имидазола
Не описаны
Клион-Д
Комбинированный препарат
1 вагинальная таблетка содержит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата
На ночь по 1 таблетке в течение 10 дней
Жжение, зуд, раздражение слизистой оболочки. Очень редко – крапивница, тошнота, горечь во рту, понос, головная боль, головокружение
Повышенная чувствительность к отдельным компонентам. I триместр беременности, лактация
Тержинан
Комбинированный препарат
1 вагинальная таблетка содержит: тернидазола 200 мг, неомицина сульфата 100 мг, нистатина 100 000 ЕД, преднизолона 3 мг, масло гвоздики и герани
По 1 таблетке на ночь в течение 10 дней
Не описаны
Индивидуальная непереносимость отдельных ком-понентов. Возможно применение во время беременности и лактации
Макмирор-комплекс
Комбинированный препарат
1 вагинальная свеча содержит нифуратела 500 мг и нистатина 200 000 ЕД; мазь в тубах по 30 г
По 1 свече на ночь в течение 6-8 дней. Возможно вагинальное введение мази по 2,5 мл с помощью прилагаемого градуированного шприца
Легкое жжение. Очень редко –зуд, сухость, раздражение слизистых
Непереносимость отдельных компонентов
Полижинакс
Комбинированный препарат
1 вагинальная капсула содержит: неомицина сульфата 35 000 МЕ, полимиксина сульфата 35 000 МЕ, нистатина 100 000 МЕ
По 1 капсуле в течение 6-12 дней перед сном. Выпускаются специальные капсулы Полижинакс-вирго для вагинальных инстилляций, адаптированные для применения у девочек и девушек-подростков, содержащие лекарственную суспензию аналогичного состава
Местные аллергические реакции, чаще при длительном применении
Аллергические реакции на любой компонент препарата
Гинальгин
Комбинированный препарат
Вагинальные таблетки, содержащие хлорхинальдина 100 мг, метронидазола 250 мг
По 1 таблетке на ночь в течение 10 дней. При необходимости – повторный курс
Изредка зуд влагалища или вульвы
Беременность, лактация, повышенная чувствительность к отдельным компонентам
Леворин
Полиеновый антибиотик
Вагинальные таблетки по
250 000 ЕД
По 1-2 предварительно смоченных водой таблетки 2 раза в день. Курс лечения – не менее 14 дней. При необходимости через 2-3 нед проводят повторный курс
Легкое жжение
Повышенная чувствительность, беременность


Необходимо иметь в виду следующие особенности проведения местной терапии:

  • введение вагинальных свечей продолжается и во время менструации (без предшествующего спринцевания);
  • не следует одновременно пользоваться тампонами;
  • многие суппозитории содержат растительные масла, которые могут размягчать латекс презервативов.

Топическая терапия ВК препаратами группы азолов может быть причиной вульвовагинального раздражения, что следует учитывать в случае сохранения или ухудшения симптомов заболевания.
Для системной терапии неосложненного ВК показано использование флуконазола и итраконазола перорально.
При лечении осложненного ВК, обострения хронического ВК необходимо назначение препаратов системного действия (табл. 2). Кроме того, целесообразно также применение витаминов, эубиотиков, метаболической и иммунокорригирующей терапии (желательно после оценки иммунного статуса пациентки). В настоящее время наибольшей эффективностью обладают производные азола. Отмечается тенденция к использованию более коротких курсов лечения препаратами для местного и перорального применения. Монодозовая терапия при любом пути введения эффективна при легкой и умеренной тяжести заболевания.

Таблица 2. Системное лечение ВК
Действующее вещество препарата (торговое название)
Фармаколо-гическая группа
Форма выпускаи состав
Схема лечения
Побочные явления
Противопоказания
Флуконазол (Дифлазон и др.)
Производное триазола
Капсулы по 50-100-150 мг флуконазола; Раствор для внутривенного введения (200 мг /100 мл)
При острой форме ВК
Схема № 1: однократно 150 мг. Рекомендуется повторно 100 мг в первые дни очередной менструации
Схема № 2: в 1-й день 100 (150) мг, затем 6 (7) дней по 50 мг
Схема № 3: в 1-й день 150 мг, на 4-й и 7-й день лечения по 100 мг
Схема № 4: по 150 мг в 1-й и 7-й день
Схема № 5: по 150 мг в 1- 4 - 7-й день; через месяц 150 мгоднократно
При хроническом рецидивирующем ВК
Схема № 1: по 150 мг 3 раза через 3 дня, затем по 100 мг1 раз в неделю в течение 3 мес
Схема № 2: по 150 мг дважды с интервалом 3 сут, затем по 150 мг в неделю в течение 4 мес
Схема № 3: по 50 мг ежедневно в течение 14 дней
Схема № 4: 150 мг 1 раз в три дня в течение 14 сут
При хронической персистирующей форме ВК
(симптомы сохраняются постоянно, немного уменьшаясь после лечения) 150 мг 1-2 раза в месяц в течение 12-24 мес
Профилактика рецидивов ВК
100 мг 1 раз в неделю в течении 3-4 мес
Профилактика ВК при лечении антибиотиками
Схема № 1: по 100 мг на 3-й и 6-й день от начала 10-дневного курса антибиотикотерапии и 150 мг на 9-й день
Схема № 2: в 1-й день 100 мг, в последующие 6 дней по 50 мг
Тошнота, боль в животе, понос, метеоризм, сыпь, головная боль, очень редко гепатотоксический эффект, эксфолиативные кожные реакции
Беременность, лактация, индивидуальная непереносимость
Итраконазол
(орунгал, изол)
Производное триазола
Капсулы по 100 мг итраконазола
При остром неосложненном ВК 200 мг 2 раза в течение 1 дня или по 200 мг 1 раз в день 3 дня подряд во время или после еды. При хроническом рецидивирующем ВК 200 мг 1 раз в день в течение 6-7 дней и дополнительно 100 мг в 1-й день менструации в течение 3 последующих менструальных циклов. Препарат несовместим с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, триазоламом
Диспепсия, тошнота, боль в животе, запор, в редких случаях головная боль, головокружение, аллергические реакции
Повышенная чувствительность, беременность, лактация
Кетоконазол (низорал)
Производное имидазол-диоксолана
1 таблетка содер-жит 200 мг кетоконазола
По 1 таблетке 2 раза в день или по 2 таблетки (400 мг) 1 раз в день после еды, или вместе с приемом пищи в течение 5 сут (средняя продолжительность лечения). Препарат несовместим с терфенадином, астемизолом, статинами, антикоагулянтами, иногда с алкоголем, снижает действие рифампицина, кортикостероидов
В редких случаях гастроинтенстинальные жалобы, тошнота, головная боль, головокружение, зуд, аллергические реакции, сыпь
Повышенная чувствительность к препарату, острые и хронические заболевания печени, беременность
Нистатин
Полиеновый антибиотик
Таблетки по 250 и 500 000 ЕД
По 500 000 ЕД 3-4 раза в день в течение 10-14 дней. Повторный курс – через 2-3 нед (при хроническом ВК)
Тошнота, рвота, понос
Не описаны
Леворин
Полиеновый антибиотик
Таблетки по 500 000 ЕД
По 500 000 ЕД 3-4 раза в день в течение 10-14 дней. Повторный курс – через 2-3 нед (при хроническом ВК)
Тошнота, кожный зуд, послабление стула, дерматит
Заболевания печени, ос-трые заболевания ЖКТ, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, беременность
Натамицин (пимафуцин)
Полиеновый антибиотик группы макролидов
1 таблетка содержит 100 мг натамицина
По 1 таблетке 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней. Длительность применения таблеток должна в два раза превышать курс местного лечения свечами
В первые дни лечения возможны тошнота и диарея, проходящие самостоятельно во время лечения
Не описаны


Флуконазол (150 мг) для перорального применения, клотримазол и бутоконазол для интравагинального введения обладают фармакокинетическими свойствами, позволяющими поддерживать их терапевтическую концентрацию во влагалище в течение 5 дней после введения однократной дозы (табл. 1, 2).
Флуконазол, считающийся «золотым стандартом» для лечения ВК, относится к синтетическим триазольным противогрибковым средствам. Он препятствует преобразованию ланостерола в эргостерол, который является основным компонентом клеточных мембран грибов. Имеет мощное фунгицидное действие и активен в отношении Candida spp. (C. albicans, C. tropicalis), Coccidioides immitis, Trichophyton spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Microsporum spp.
Для лечения острого и хронического ВК в повсе-дневной практической деятельности широко применяется Дифлазон (флуконазол фирмы КРКА). По данным многочисленных исследований (Sobel J.D. et al., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 2003), а также по собственным наблюдениям автора, этот препарат отличается хорошей переносимостью, высокой эффективностью, оптимальным соотношением цены и качества. При пероральном применении он хорошо всасывается из пищеварительного тракта и распределяется во всех тканях и жидкостях организма. Биодоступность препарата составляет 90%, максимальная концентрация после приема внутрь достигается в плазме крови через 0,5-1,5 ч. Период полувыведения Дифлазона – 30 ч, что дает возможность использовать его один раз в сутки, а при лечении ВК – однократно. Менее 5% препарата подвергается метаболизму в печени, около 80% – не метаболизируется и выводится из организма почками в неизмененном виде; остаток выводится в виде метаболитов. Стандартная разовая доза Дифлазона при лечении ВК составляет 150 мг однократно; существуют различные схемы его применения (табл. 2).
Правильная и своевременная диагностика, комплексное и рациональное лечение не такого уж простого заболевания, как ВК, являются насущно необходимыми, ибо еxitus acta probat («Действие проверяется результатом» – лат.).

Литература
1. Арефьева М.О. Кандидозный вульвовагинит: взгляд на проблему // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2009. – № 1-2 (19).
2. Байрамова Г.Р. Кандидозный вульвовагинит // Гине-кологические заболевания и вопросы репродукции. – 1999. – № 1 (2). – С. 15-21.
3. Белобородова Н.В. Кандидоз и этиотропная терапия // Микробиолог и клиницист. – 2000. – № 3. – С. 1-15.
4. Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С., Максимова В.В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов // Здоровье женщины. – № 4 (8). – 2001. – С. 4-8.
5. Грищенко О.В., Шевченко О.И., Сторчак А.В., и др. Современные подходы к лечению хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза // Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. – № 1 (35). – С. 123-128.
6. Кисина В.И., Брагина Е.Е. Особенности клинических проявлений и терапии урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 6. – С. 51-55.
7. Леуш С.С., Рощина Г.Ф., Полтавцева О.Ф. и др. Особенности клинического течения и лечения различных форм урогенитального кандидоза // Новости медицины и фармации. – 2003. – № 4 (132).
8. Майоров М.В. О «несносной» молочнице замолвите слово… Актуальные вопросы вульвовагинального кандидоза // Провизор. – 2008. – № 10. – С. 52-55.
9. Майоров М.В. Снова молочница? // Фарм-vivat. – 2006. – № 2. – С. 23.
10. Майоров М.В. Урогенитальный кандидоз и гормональная контрацепции // Провизор. – 2005. – № 14. – С. 38-39.
11. Майоров М.В. Урогенитальный кандидоз в акушерско-гинекологической практике // Провизор. – 2003. – № 16. – С. 18-22.
12. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Н., Назарова Н.М. Острый вульвовагинальный кандидоз. Опыт применения препарата Дифлазон // Сonsilium Medicum. – 2003. – Т. 5.
13. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 1 (10). – С. 56-60.
14. Татарчук Т.Ф., Лисяная Т.А., Бурлака Е.В. Местная терапия острых вагинальных кандидозов // Здоров’я України. – 2001. – № 4. – С. 30-31.
15. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). – К., 2003. – Ч. 1
16. Geiger U.M., Foxman B., Sobel J.D. Chronic vulvovaginal candidisiasis // Cenitourin Medicine. – 1995. – № 71. – P. 304-307.
17. Odds F.C. Candida and candidisiasis. Baltimore: Universiti Park Press. – 1997. – P. 102-110.
18. Sobel J.D. Management of recurrent vulvovaginal candidisiasis // Am. J. Obstet. Gynaecol. – 1998. – № 2. – P. 203-211.
19. Sobel Jack D. Вульвовагинальный кандидоз [пер. с англ. ] // Therapia. – 2008. – № 3. – С. 16-26.

Поделиться с друзьями: