Клиническое руководство по использованию презервативов

страницы: 50-56

Отделение клинической эффективности факультета планирования семьи и репродуктивного здоровья Королевского колледжа акушеров и гинекологов, Великобритания

Руководство предназначено для клиницистов и содержит доказательно обоснованные рекомендации по использованию мужских (МП) и женских презервативов (ЖП) для предупреждения беременности и/или снижения риска заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). На основании доказательно обоснованных клинических данных (см. приложение 1 и 2) авторы руководства рекомендуют при выборе презерватива учитывать следующие факторы: наличие гиперчувствительности к латексному протеину (как у женщин, так и у мужчин), качество, размер, форму, плотность кондома и используемый лубрикант. Кроме того, в данном руководстве рассматриваются вопросы контрацептивной эффективности презервативов, возможности предупреждения заражения ИППП, а также ВИЧ и вирусными гепатитами при вагинальном, оральном и анальном сексе.

Обоснование

МП достаточно долгое время используются с целью снижения риска заражения ИППП и предупреждения беременности [2, 3]. ЖП применяются в Великобритании с 1992 г. Сведения о применении контрацептивов базируются на ответах 4289 участников (2348 мужчин в возрасте 16-69 лет и 1941 женщин 16-49 лет) на вопросы специальной анкеты Omnibus Survey. Информации по использованию ЖП недостаточно, и доступных для анализа подробных данных не найдено. Наиболее часто МП используют молодые люди (92% мужчин и 80% женщин в возрасте 16-19 лет указали, что применяли презервативы в течение последнего года) [4]. В большинстве случаев (51%) презервативы использовали с целью предупреждения беременности, намного меньше опрошенных (6-7%) указали, что применяли презервативы в основном с целью предупреждения заражения ИППП.
В то же время на использование презервативов влияют множество факторов, такие как общий уровень культуры, образование, навыки коммуникации, построения отношений, наличие и доступность презервативов. И МП, и ЖП представляют собой барьер для эякулята, предэякуляционного и шеечно-вагинального секрета. Их правильное применение может быть достаточно эффективным для предупреждения беременности [5-8]. Доказательства относительно эффективности использования презервативов с целью профилактики ИППП более ограничены вследствие недостаточного количества соответствующих исследований [9].

Факторы, которые следует учитывать при выборе презервативов

Медицинские критерии приемлемости
Медицинские критерии приемлемости Великобритании (UK Medical Eligibility Criteria, UKMEC) [10] адаптированы согласно документам ВОЗ [11] и содержат доказательно обоснованные рекомендации для гарантированного безопасного выбора наиболее подходящего контрацептива.
Использование латексных презервативов противопоказано только людям с гиперчувствительностью или аллергией на протеины латекса (риск превышает пользу) [10, 12, 13]. Наличие позитивной кожной пробы на латексные аллергены или выявление IgE в сыворотке расцениваются как сенсибилизация к латексу. Латексная аллергия как реакция гиперчувствительности I типа бывает в случае, когда человек с сенсибилизацией к латексу с ним контактирует [12]. Диагностика истинной аллергии на латекс представляет определенные трудности. Повторное воздействие (взаимодействие) повышает риск развития аллергической реакции [14]. Зарегистрированы случаи, подтверждающие аллергическую реакцию при использовании латексных презервативов (уровень доказательности [УД] ІІІ) [15-18].
Большинство реакций латексной аллергии имеют слабо выраженные клинические проявления, которые локализованы на пенисе или вульве (реакция гиперчувствительности IV типа). Другие симптомы могут включать зуд, отек кожи, слизистых и подкожной клетчатки, а также могут наблюдаться абдоминальные симптомы (спазмы, тошнота, рвота, диарея). Симптомы у сенсибилизированных людей развиваются обычно в течение 24-48 ч после контакта с аллергеном. Наиболее серьезная клиническая ситуация (реакция гиперчувcтвительности I типа) может манифестировать вышеуказанными симптомами, но характеризуется более быстрым нарастанием симптоматики. Лица с I типом аллергической реакции на латекс составляют группу риска анафилактической реакции [14].
Женщинам и мужчинам с гиперчувствительностью или аллергией на белок латекса рекомендуется использовать полиуретановые презервативы. Существующие доказательства позволяют предположить, что у пациентов с аллергией на латекс возможно использование депротеинизированных МП [15] (УД III).
Каждый клинический случай появления симптомов раздражения, которые могут быть связаны с использованием презервативов, должен быть идентифицирован. Кроме того, необходимо изучить причины появления выделений или дизурии, кожных проявлений (экземы или дерматита), а также тип использованных презервативов (в т.ч. содержащих спермициды).

Женщины и мужчины, чувствительные к протеинам латекса, должны избегать использования латексных презервативов, отдавая предпочтение полиуретановым или депротеинизированным МП или ЖП (класс С)

 

Презервативы со спермицидным или неспермицидным лубрикантом
Ноноксинол-9 (N-9) – единственный спермицид, разрешенный к использованию в Великобритании. Это сурфактант, который разрушает клеточные мембраны и вызывает раздражение у животных и человека [19-21]. При использовании N-9 были зафиксированы случаи эпителиальной деструкции во влагалище и в прямой кишке. Потенциальное раздражающее действие этого спермицида на слизистую может повышать вероятность заражения ИППП, включая ВИЧ [19]. Повреждения эпителия наиболее вероятны при частом и многократном использовании презервативов, содержащих N-9 [20]. Проведены различные исследования безопасности и эффективности N-9 [21-34], результаты которых представлены в документах ВОЗ [19, 35]. При этом не получено доказательств того, что лубрикант, содержащий N-9, обеспечивает дополнительную защиту от беременности или ИППП по сравнению с лубрикантом презервативов, не содержащих спермициды (УД ІІІ).

Использование презервативов с лубрикантом, содержащим спермициды, не является общерекомендованным (класс В)

 

Качество презервативов
Презервативы являются эффективным барьером от проникновения бактерий, вирусов и спермы [36-38]. Это общепринятые требования, предъявляемые для презервативов всех типов в Европейском сообществе, включая полиуретановые и ароматизированные. Все они должны соответствовать стандартам безопасности. Кроме того, множество презервативов, продаваемых в Великобритании, снабжены маркировкой Британского института стандартов (BSI) и имеют общую маркировку «Kitemark». Схема сертификации Kitemark заключается в независимой проверке и тестировании согласно стандартным требованиям для презервативов, принятым Международной организацией стандартов (ISO) 4074 [40]. Тестирующие программы включают визуальное выявление дырок (отверстий), разрывов, инородных включений и неоднородную плотность. Дополнительно проводятся исследование минимальной длины и ширины, воздушного объема разрыва, испытание давлением и растяжением. Кроме того, дополнительное исследование включает оценку инструкции по использованию, целостности упаковки и оценку серийного производства.

Презервативы перед использованием должны быть проверены на наличие маркировки, соответствие безопасности и сроку годности (GPP)

 

Использование лубриканта
Маслосодержащие вещества, такие как детское масло, вазелин, некоторые вагинальные медикаменты, могут повреждать латексные презервативы и повышать риск снижения их барьерных свойств [42, 43] (УД IIb). Для использования в латексных презервативах рекомендованы лубриканты, которые не содержат масла, в то время как нелатексные МП и ЖП не изменяют своих свойств при применении лубрикантов на масляной основе. Латексные МП менее подвержены повреждениям при анальном сексе, если используется соответствующий лубрикант [42] (УД Ib). Во время анального секса с дополнительным лубрикантом повреждаются в среднем только 3% презервативов, в то время как без лубриканта – 21,4%. При использовании несоответствующего лубриканта вероятность снижения барьерных свойств возрастает (на 7,7% при выборе лубрикантов на масляной основе и на 10,8% при использовании слюны) [44]. Некорректное использование лубрикантов (например, нанесение лубриканта под презерватив) повышает риск контрацептивной неудачи презерватива (УД Ib).

При использовании латексных презервативов рекомендуется в качестве лубриканта применять вещества, не содержащие масло. Для снижения риска повреждения презерватива при анальном сексе рекомендовано использование лубриканта (класс В)

 

Размер, форма и плотность презерватива
Частота повреждений презервативов различной плотности одинакова (УД Ib). Использование лубриканта во время секса и размер пениса чаще ассоциируются с повреждениями презерватива, нежели его плотность.
Небольшое исследование показало, что восприятие презерватива как «слишком тесный» или «слишком короткий» было связано исключительно с размерами эрегированного пениса [45]. Презервативы, разрешенные к применению в Великобритании, варьируют от 170 до 215 мм в длину и 49-60 мм в ширину.

Использование более плотных презервативов вместо стандартных не снижает риск их повреждения и не является общерекомендованным (класс С)

 

Контрацептивная эффективность презервативов
В нерандомизированном проспективном исследовании изучали частоту и определяющие факторы повреждения и/или сползания (соскальзывания) презервативов [49]. Количество неудач, таких как повреждение или сползание, уменьшалось с увеличением опыта использования презервативов. Повреждения были менее характерны для ЖП (0,1%; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,05-0,21), чем для МП (3,1%; 95% ДИ: 2,8-3,42). При этом соскальзывание чаще фиксировалось при использовании ЖП (5,6%; 95% ДИ: 5,1-6,13), чем при МП (1,1%; 95% ДИ: 0,4-1,28) (УД IIb).
Ни в одном из двух рандомизированных клинических испытаний (РКИ), включенных в Кокрановскую базу данных, не подтвердилась гипотеза о том, что частота повреждений и соскальзывания презервативов при их правильном использовании служит предиктором наступления беременности. Авторы пришли к выводу, что частота повреждений и соскальзывания презервативов являются мало влияющими факторами контрацептивной неудачи, приводящими к беременности [50-52]. Множество факторов, не связанных с постоянным и корректным применением презервативов, могут влиять на их контрацептивную эффективность (например исходная фертильность, частота половых актов, а также использование экстренной контрацепции при неудаче с презервативом).
В одном из рандомизированных исследований определяли простатоспецифические антигены в вагинальном секрете в процессе использования презервативов как непрямой показатель контрацептивной эффективности [53]. Выяснилось, что ЖП менее эффективны, чем МП в профилактике попадания семени во время полового акта. В то же время нет РКИ, в которых бы оценивали прямые показатели и сравнивали частоту наступления беременности при использовании МП и ЖП.

Партнеры должны знать, что постоянное и корректное применение МП эффективно предупреждает беременность в 98% случаев (класс С). При этом частота наступления беременности при использовании латексных и нелатексных МП практически не отличается (класс А).

 

Контрацептивная эффективность МП
Истинный показатель неудачного подбора и использования МП в течение первого года как метода контрацепции составляет 2% [54]. В то же время обычное число неудач при применении МП составляет 15% (суммируются проценты как самого метода контрацепции, так и неудач во время его непосредственного применения). В Кокрановской базе данных имеется обзор нескольких РКИ, в которых сравнивали восемь видов латексных с четырьмя видами нелатексных МП по контрацептивной эффективности, количеству повреждений и соскальзывания, безопасности, прекращению использования и предпочтениям [5] (УД Iа). Большинство участников исследования предпочитали использование нелатексных презервативов. При этом выяснилось, что для нелатексных презервативов характерно достоверно большее количество повреждений во время полового акта, чем для латексных. В то же время не было различий в частоте частичного или полного соскальзывания между латексными и нелатексными МП.
Результаты двух рандомизированных исследований свидетельствуют об отсутствии существенных различий в частоте наступления беременности при использовании латексных и нелатексных презервативов (УД Ib). Количественных данных об эффективности депротеинизированных презервативов в предупреждении беременности не обнаружено [50, 51].
Контрацептивная эффективность ЖП
При постоянном и корректном использовании частота контрацептивных неудач для ЖП как способа контрацепции составляет 5% и повышается до 21% в зависимости от конкретного пользователя. В одном из клинических исследований частота контрацептивных неудач использования ЖП в течение 12 мес составила 15% (УД III). Высокая контрацептивная эффективность ЖП была продемонстрирована в японском исследовании [55]. Количество повреждений ЖП, по данным авторов, составило в среднем менее 1 случая на 100 ЖП, что является очень низким показателем контрацептивных неудач [38, 39]. Частота соскальзывания для ЖП –5,6% [49]. Рандомизированное исследование свидетельствует, что при использовании ЖП общая частота неудач (повреждения во время полового акта, смещение целиком или частично, соскальзывание, изменение месторасположения) составляет 5,24% (УД Ib).

Эффективность презервативов в предупреждении заражения ИППП

Возможность передачи ИППП во время полового акта определяется множеством факторов, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы, влияющие на риск передачи венерических заболеваний (кроме использования самого презерватива)
Фактор
Особенности
Организм
В среднем частота передачи Neisseria gonorrhoeae составляет 1:2, а ВИЧ 1 к 1000 половых контактов
Бессимптомное течение болезни или вирусоносительство
Отсутствие симптомов может маскировать наличие заболеваний, что предполагает либо воздержание от половых контактов, либо использование презервативов
Состояние здоровья конкретного индивидуума и/или полового партнера
Специфический и неспецифический иммунитет, восприимчивость к инфекциям
Гендерная разница
Женщины более восприимчивы к N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, чем мужчины. Например, риск заразиться гонореей во время одного незащищенного полового акта для мужчин составляет приблизительно 1:5, а для женщин ≥1:2.
Возраст
Самая высокая распространенность большинства ИППП среди молодежи до 25 лет
Вид сексуального контакта
Рецептивный (вагинальный или анальный) секс более часто ассоциируется с передачей ВИЧ, чем инсертивный или оральный. Вероятно, это связано с большим риском повреждения слизистой в первом случае
Количество половых контактов
Риск заражения ИППП существует при каждом половом акте

Лабораторные исследования показывают, что все виды презервативов защищают от ИППП [36, 37, 64-74] (УД ІІb). В то же время даже при постоянном и корректном применении нельзя полностью исключить риск передачи венерических заболеваний.
Наиболее достоверные доказательства использования презервативов с целью профилактики ИППП получены в проспективных исследованиях среди ВИЧ-серодискордантных пар [75]. Проведение подобных исследований для других ИППП не этично, поскольку обязательным условием является отсутствие терапии у носителей или болеющих участников исследования. Доказательства, полученные по данным обзоров, имеют ограниченную информативность. Например, частота применения презерватива разделяется по градациям: всегда, иногда, никогда. При этом в редких случаях определяется и измеряется корректность их использования. Самоотчеты по использованию презервативов не всегда корректны и точны. Множество испытаний проводятся в группах повышенного риска (пациентов урологических и гинекологических отделений, работников секс-индустрии). Такие категории лиц имеют более высокую мотивацию для постоянного и корректного использования презервативов.
ВИЧ

Существующие на сегодня доказательства свидетельствуют в пользу того, что использование презервативов снижает риск заражения ИППП. При этом даже постоянное и корректное их применение не дает 100-процентной уверенности в профилактике передачи венерических заболеваний (класс С)
 

Вероятность передачи ВИЧ во время полового акта сложно оценить, поскольку она зависит от ряда следующих факторов: вирусной нагрузки, сопутствующих ИППП, наличия повреждений слизистой или менструального кровотечения [61]. При сравнении вероятности передачи ВИЧ во время полового акта неинфицированному лицу установлено, что наиболее опасным является рецептивный анальный или вагинальный секс (табл. 2) [60, 61]. Реципиент (получающий) семенной жидкости может подвергаться большему риску заражения, чем инсертивный (отдающий) партнер. Однако это не означает, что инсертивный партнер вообще не рискует. Риск заражения ВИЧ при однократном незащищенном половом акте (вагинальный секс) с инфицированным мужчиной составляет приблизительно 1 на 1000 случаев [57, 60, 61].

Таблица 2. Риск передачи ВИЧ
Тип
возможной
передачи
Риск ВИЧ-инфицирования
по результатам исследований
у серодискордантных пар, %
Незащищенный рецептивный секс:
• анальный
• вагинальный
• оральный
0,1-0,3
0,1-0,2
0,0-0,4
Незащищенный инсертивный секс:
• анальный
• вагинальный
• оральный
0,06
0,03-0,09
0,0-0,4
Другие риски:
• гемотрансфузия
(1 ед. крови)
• повреждение
иглой
• многоразовое
использование шприцев
• через поврежденные
слизистые оболочки
90-100
0,3
0,67
0,09

Выводы, сделанные по результатам исследований, в своем большинстве подтверждают необходимость применения презервативов для предупреждения передачи ВИЧ при вагинальном и анальном половом акте. При этом отсутствуют РКИ по использованию презервативов для предупреждения передачи ВИЧ среди серодискордантных пар. Кокрановская база данных содержит лонгитудинальные и обзорные исследования, проведенные среди дискордантных пар, использующих МП при вагинальном (иногда анальном) половом акте [75]. Среди 587 лиц, всегда использующих презервативы, было отмечено 11 сероконверсий, что составило 1,14 случая на 100 человеко-лет. Постоянное использование презервативов при каждом вагинальном половом акте среди гетеросексуальных пар, в которых один из партнеров ВИЧ-позитивный, снижало риск передачи этой инфекции на 80% [75]. Проведенный метаанализ показал, что эффективность презервативов в предупреждении передачи ВИЧ у гетеросексуалов составляет 87% (60-96%) [79]. В проспективном исследовании 256 дискордатных пар выявлено, что при нерегулярном использовании презерватива вероятность сероконверсии составляет 4,8 случая на 100 человеко-лет [80] (УД Ib). Подсчитано, что при постоянном применении презервативов вероятность инфицирования ВИЧ в 10-20 раз меньше, чем при непостоянном их использовании или незащищенном половом акте [81].

Постоянное и корректное использование латексных и нелатексных МП, также ЖП рекомендуется для снижения риска передачи ВИЧ (класс А)
 

Исследования по изучению эффективности ЖП или нелатексных МП в предупреждении передачи ВИЧ у серодискордантных пар не проводились.
Хламидиоз
Доказательства того, что презервативы защищают от заражения С. trachomatis, ограничены исследованиями, проведенными в группах высокого риска и у пациентов, информированных о том, что их партнер инфицирован хламидиозом. В большинстве своем доказательства свидетельствуют о том, что презервативы снижают риск передачи С. trachomatis [63]. Эпидемиологические исследования предполагают, что использование презервативов ассоциируется со снижением риска заражения этой инфекцией у молодых женщин [83, 84], гетеросексуальных мужчин [85-87] и у пациентов с заболеваниями мочеполового тракта [86, 88, 89]. В исследованиях, проведенных среди женщин-работниц секс-индустрии, выявлено, что постоянное применение МП на протяжении последнего года ассоциировалось с существенным уменьшением количества серопозитивных пациентов относительно С. trachomatis [90] (УД IIb). По данным других авторов, проводивших исследования среди студентов университетов и гетеросексуальных мужчин, использование презервативов может снизить риск инфицирования С. trachomatis, хотя результаты не были статистически значимыми [85-91].
Постоянное предохранение с помощью презерватива может снижать риск передачи хламидиоза у мужчин и женщин, страдающих заболеваниями мочеполовой системы и имеющих сексуального партнера, у которого выявлена С. trachomatis (УД ІІІ). Хламидиоз был обнаружен у 13,3% пациентов, постоянно применяющих презервативы, по сравнению с 34,4% больных, использующих их периодически [88].
ЖП, так же как и МП, могут использоваться для профилактики хламидиоза [66, 77] (УД II).
Гонорея
N. gonorrhoeae обнаруживается в семенном или вагинальном секрете, что обусловливает передачу этой инфекции во время полового акта [94, 95]. Существующие данные подтверждают, что постоянное использование МП снижает риск инфицирования N. gonorrhoeae у мужчин [57, 59, 86-89, 96, 97] (УД Іb-II). Исследования, проведенные среди гетеросексуальных мужчин, страдающих заболеваниями мочеполовой системы, показали, что постоянное использование МП в течение 2 мес ассоциировалось с более редкими случаями инфицирования N. gonorrhoeae по сравнению с теми, кто нерегулярно или вообще не использовал презервативы [85, 97] (УД IIb).
Женщины, оказывающие секс-услуги и постоянно использующие презервативы при вагинальном сексе, имели более низкий риск заболевания гонореей (относительный риск [ОР] 0,4; 95% ДИ: 0,2-1), чем те, кто предохранялся нерегулярно [90] (УД IIb).
По результатам двух проведенных РКИ было сделано предположение, что ЖП так же, как и МП, эффективны в профилактике гонореи [66, 77] (УД II).
В одном из исследований было установлено снижение риска развития фарингеальной формы гонореи при использовании МП во время орального секса [78] (УД IIb). Не найдено доказательств в пользу того, что применение МП предохраняет от заражения N. gonorrhoeae при анальном сексе.
Трихомониаз
Положительный тест на трихомониаз достоверно чаще отмечался у молодых афро-американских женщин (14-18 лет), нерегулярно использующих МП, по сравнению с теми, кто ими пользовался постоянно (ОР 1,13; 95% ДИ: 1,13-3,04) [83] (УД IIb).
Женщины, постоянно использующие ЖП, были меньше подвержены реинфицированию Trichomonas vaginalis по сравнению с теми, кто ими пользовался нерегулярно, хотя разница не была статистически значимой [99] (УД IIа).
Другие исследования не подтвердили протективный эффект презервативов относительно передачи T. vaginalis [92, 100]. Среди населения Уганды у лиц, регулярно применяющих МП на протяжении последнего года, не выявлено статистически значимого снижения случаев заболевания трихомониазом по сравнению с теми, кто никогда их не использовал. Кроме того, нерегулярное применение МП не ассоциировалось с повышением риска трихомониаза [92] (УД IIb). При сравнении эффективности профилактики данного заболевания при использовании латексных МП, содержащих лубрикант N-9, с полиуретановыми МП с силиконовым лубрикантом не было выявлено никаких различий.
Имеются два РКИ, которые предполагают одинаковую эффективность ЖП и МП в профилактике передачи T. vaginalis [66, 77] (УД II).

Регулярное и корректное использование презервативов рекомендовано для снижения риска передачи T. vaginalis (класс В)
 

Генитальный герпес
Передача вируса простого герпеса (ВПГ) может происходить при незащищенном половом акте или непосредственно при контакте с язвой на гениталиях, или при отсутствии видимых клинических проявлений, когда выделение вируса происходит при асимптоматическом течении у мужчин и женщин [101].
Доказательства эффективности презервативов в снижении риска передачи ВПГ противоречивы [95, 101-106]. Исследования мужчин и женщин, имеющих четыре и больше сексуальных партнеров или пар, среди которых один из партнеров – серопозитивный по ВПГ, позволили сделать вывод, что использование презервативов предупреждает передачу ВПГ при половом акте [104, 105] (УД IIb-III).
В то же время результаты наблюдения и обследования мужчин, имеющих половые контакты с проститутками; лиц, страдающих заболеваниями мочеполовой системы; и женщин, занятых в сфере секс-индустрии, не подтвердили защитные свойства презервативов в передаче ВПГ [86, 90] (УД IIb-III).
Не найдено прямых доказательств того, что ЖП эффективны в профилактике передачи ВПГ при вагинальном сексе.

Таблица 3. Рекомендации по ПКП ВИЧ (при незащищенном половом акте или неудачном применении презерватива)
Риск ВИЧ-инфицирования
ПКП рекомендована
Необходимость ПКП следует обдумать
ПКП не рекомендована
Один из партнеров ВИЧ-инфицированный
Рецептивный анальный и вагинальный секс
Инсертивный анальный и вагинальный секс
Оральный секс с эякуляцией
Попадание спермы в глаза
Оральный секс без эякуляции
Куннилингус
В случае, если статус партнера об инфицировании ВИЧ неизвестен:
  • партнер из группы или местности с высокой распространенностью ВИЧ (гомосексуали-сты, выходцы из южной части Африканского континента);
  • партнер не относится к группе или местности с высокой распространенностью ВИЧ
Рецептивный анальный секс
Рецептивный вагинальный секс
Инсертивный анальный и вагинальный секс
Оральный секс с эякуляцией

Сифилис
Treponema pallidum может передаваться как при половом акте, так и при контакте с сифилитической язвой или высыпаниями; у некоторых пациентов сифилис может протекать бессимптомно [95, 107]. Доказательства, полученные при изучении передачи сифилиса в группах высокого риска (женщины и трансвеститы, оказывающие секс-услуги), поддерживают гипотезу о том, что использование МП снижает риск заражения этой инфекцией (УД IIb-III). Прямых доказательств того, что ЖП предупреждают передачу сифилиса при вагинальном сексе, не выявлено. Результаты проведенных РКИ позволили предположить, что защитные свойства ЖП аналогичны таковым МП для других ИППП (трихомониаз, хламидиоз, гонорея) [66, 77].

Постоянное и корректное использование МП может быть рекомендовано для снижения риска передачи С. trachomatis и N. gonorrhoeae (класс В)
Постоянное и корректное использование ЖП может быть рекомендовано для снижения риска передачи ВПГ и сифилиса (GPP)
 

Вирус папилломы человека
Существует более 100 различных типов вируса папилломы человека (ВПЧ), некоторые из которых, будучи причиной генитальных папиллом, ассоциируются с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) матки [109]. Как минимум 50% сексуально активных мужчин и женщин в течение жизни инфицируются генитальным ВПЧ, что может привести к развитию папиллом. Заболевание может передаваться как непосредственно при незащищенном половом акте, так и при контакте с генитальными папилломами [110]. Персистенция инфекции ВПЧ типов 16 и 18 является фактором высокого риска развития рака шейки матки, типов 6 и 11 – генитальных папиллом [111]. Использование презервативов может предупреждать передачу ВПЧ неинфицированным партнерам.
По данным исследований, риск развития генитальных папиллом существенно выше у мужчин и женщин, являющихся пациентами клиник сексуального здоровья, которые никогда не использовали латексных МП, по сравнению с теми, кто ими пользовался постоянно [112] (УД IIа). В то же время результаты обследований гетеросексуальных мужчин, женщин молодого и среднего возраста и подростков свидетельствуют, что презервативы не снижают частоту передачи ВПЧ (УД IIb-III).
Некоторыми испытаниями установлено, что презервативы защищают от передачи ВПЧ или способствуют снижению концентрации вируса в шейке матки [118-120] (УД Ib-II). Женщины с персистирующей ВПЧ-инфекцией и их партнеры были рандомизированы на предмет использования или неиспользования презервативов в течение 6 мес. Пациентки, которые пользовались латексными МП, имели существенно большую частоту элиминации ВПЧ и регрессию ЦИН, чем женщины, не применяющие презервативы [119]. Риск ЦИН III стадии существенно снижался с повышением частоты использования МП в течение прошедшего года у женщин с доказанной ВПЧ-инфекцией [121] (УД IIb).
Сегодня не существует прямых доказательств передачи ВПЧ при анальном сексе с использованием МП и вагинальном – с ЖП.

Постоянное и корректное использование презервативов рекомендовано для снижения риска передачи генитального ВПЧ (класс В)
При постоянном и корректном использовании латексных МП может повышаться частота элиминации ВПЧ и регрессия ЦИН (класс В)
Постоянное и корректное использование ЖП может быть рекомендовано для снижения риска передачи генитального ВПЧ (GPP)
 

Вирусный гепатит
Доказательства, свидетельствующие об эффективности профилактики заражения вирусными гепатитами при использовании презервативов (как мужских, так и женских), очень ограничены. Часто люди просто не подозревают о своем инфекционном статусе. Вирус гепатита В (ВГВ) может передаваться через семенную или влагалищную жидкость [124-126]. Частота инфицирования при регулярных половых контактах с партнером (мужчиной или женщиной) с острой формой ВГВ составляет 18%. Женщины, оказывающие секс-услуги и регулярно пользующиеся МП, гораздо реже имели антитела к ВГВ по сравнению с теми, кто их применял нерегулярно [90] (УД IIb).
Вирусный гепатит С (ВГС) так же, как и ВГВ, может передаваться при половом контакте через вагинальную или семенную жидкость, при этом риск передачи достаточно низкий (приблизительно 0,2-3% в год). Вероятность заражения существенно повышается, если указанный пациент также инфицирован ВИЧ [124].
Вирус гепатита А имеет фекально-оральный путь передачи и может передаваться при сексуальных контактах у гомосексуалистов, практикующих анальный и оральный секс [124, 127].

Латексные МП при постоянном и корректном использовании могут быть рекомендованы для снижения риска передачи ВГВ (класс В)
Недостаточно доказательств в пользу эффективности презервативов как средства предупреждения передачи вирусных гепатитов А и С. Использование презервативов может быть рекомендовано в течение всего периода болезни (GPP)
 

Экстренная контрацепция

В течение менструального цикла не существует периода, который бы не был потенциально рискованным для наступления беременности как последствия полового акта. Лица, использующие презервативы, должны быть осведомлены о потенциальном риске, а также о том, где и когда получить экстренную контрацепцию.

Для женщин, применяющих в качестве контрацепции исключительно презервативы, следует рекомендовать всегда иметь в наличии прогестеронсодержащие контрацептивы на случай неудачного использования презерватива (класс С)
 

Тестирование на ИППП

Мужчины и женщины, применяющие презервативы, должны знать о существующей вероятност передачи венерических заболеваний при повреждении или неудачном использовании презерватива. Скрининг на ИППП рекомендуется проводить не ранее чем через 2 недели после вышеуказанного полового контакта [131]. Проведение серологического тестирования на ВИЧ, ВПГ и сифилис может быть предложено через 12 недель после неудачного использования презерватива.

Посткоитальная профилактика ВИЧ

Вероятность передачи ВИЧ при половом контакте достаточно низкая [132]. Доказательства эффективности посткоитальной профилактики (ПКП) ВИЧ-инфицирования вследствие неудачного использования презерватива недостаточны. Лечение в данной ситуации может быть токсичным, кроме того, часто не соблюдается режим терапии. В каждом конкретном случае следует тщательно взвесить и оценить соотношение риска возможного инфицирования с риском, связанным с проводимым лечением. Решение о начале лечения должно быть принято с учетом следующих возможных вариантов (табл. 3). Проведение ПКП рекомендуется в случае, если после полового акта прошло не более 72 ч [131, 132].

Приложение 1

Уровни доказательности
Уровень
Доказательства получены
Ia
По результатам метаанализов РКИ
Ib
По результатам как минимум одного РКИ
IIa
По результатам как минимум одного правильно спланированного контролированного исследования без рандомизации
IIb
По результатам как минимум одного правильно спланированного экспериментального исследования
III
По результатам правильно спланированного неэкспериментального описательного исследования, корреляционного исследования и исследования случай-контроль
IV
На основании заключений, мнений комитетов экспертов или клиническом опыте авторитетных специалистов

Приложение 2

Класс рекомендаций
Класс
Доказательность рекомендаций
A
Доказательность базируется на результатах рандомизированных испытаний
B
Доказательность базируется на результатах надежных экспериментальных или обзорных исследований
C
Доказательность ограничена, но рекомендация основана на мнении экспертов и подтверждена авторитетными специалистами
Good Practice Point (GPP)
Положительный практический опыт. Рекомендации основаны на практическом клиническом опыте специалистов различных специальностей

 

С полным текстом руководства можно ознакомиться по ссылке http://www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/CEUguidanceMaleFemaleCondomsJan07.pd

Поделиться с друзьями: