Интенсивная терапия массивной кровопотери в акушерстве Часть II. Инфузионная терапия

Р.А. Ткаченко, д.м.н., доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, главный консультант ГУЗО и МЗ г. Киева по вопросам акушерской реанимации
Р.А. ТкаченкоКак уже было сказано в первой части нашей клинической лекции*, основополагающими принципами интенсивной терапии массивной кровопотери являются остановка кровотечения (хирургический и консервативный гемостаз) и проведение заместительной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ).
Инфузионная терапия является мощным инструментом врача и может дать хороший эффект при условии, что тот четко знает цель применения препарата и имеет представление о механизмах его действия. К сожалению, при выборе растворов для проведения инфузионной терапии мы часто руководствуемся эмоциями и привычками, а не документированными доказательствами. Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Важной является также оценка критерия стоимость-эффективность.
При выборе стратегии и тактики ИТТ акушерских кровотечений необходимо учитывать [10]:
● безопасность применения инфузионной среды во время беременности с учетом волемических, реологических, гемостатических свойств крови и кислотно-основного состояния у беременных;
● способность препарата проходить через маточно-плацентарный барьер;
● возможность стабилизации эндотелия;
● влияние инфузионной среды на гемостаз;
● величину волемического коэффициента;
● время нахождения в сосудистом русле;
● осмолярность препарата;
● возможность транспорта О2.
Для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые условно можно разделить следующим образом.
1. Гемодинамические среды (декстраны, препараты желатины, гидроксиэтилированные крахмалы [ГЭК], альбумин).
2. Электролитные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).
3. Инфузионные антигипоксанты (реамберин, мафусол).
4. Препараты, обладающие способностью транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).
До настоящего времени в акушерской практике не решен вопрос о качественном составе проводимой ИТТ при развитии массивной кровопотери. Ряд авторов [1, 3, 8, 13] в своих рекомендациях придерживаются мнения о необходимости раннего проведения гемотрансфузии наряду с применением других инфузионно-трансфузионных сред. Нет единого мнения о том, каким должно быть оптимальное соотношение между различными составляющими компонентами ИТТ.
Следует отметить, что при катастрофически низких показателях гемодинамики лучшим кровезаменителем будет тот, который можно вводить незамедлительно. Обычно инфузионную терапию начинают с введения коллоидных и кристаллоидных растворов, так как ни серьезность ситуации, ни крайняя необходимость не исключают строгого соблюдения правил переливания крови. Кроме того, необходимо помнить, что кислородно-транспортная функция крови начинает страдать при уровне гемоглобина < 70 г/л и гематокрита < 0,25 л/л.
При проведении ИТТ происходит разведение крови (гемодилюция). В зависимости от тактики ее проведения наблюдается три варианта гемодилюции: гиповолемическая (возникает при ошибочном, малообъемном проведении ИТТ), нормоволемическая и гиперволемическая. Считается, что оптимальным является проведение такой ИТТ, которая приводит к нормоволемической гемодилюции. При этом развивается ряд благоприятных эффектов. Уменьшенная вязкость крови в сочетании с нормоволемией (и тем более с гиперволемией) усиливает преднагрузку, что в свою очередь увеличивает ударный объем по закону Франка-Старлинга. Увеличенный ударный объем повышает доставку кислорода, несмотря на его сниженную концентрацию в артериальной крови. Однако следует помнить, что механизм Франка-Старлинга является ключевым в доставке кислорода в ответ на нормоволемическую гемодилюцию, и этот эффект возможен лишь при сохраненной сократительной способности миокарда.
Традиционно при острой кровопотере медицинский персонал стремится поддерживать довольно высокие показатели гематокрита. Считается, что значения гематокрита на уровне 22% являются предельно допустимыми (рис. 1).
Вместе с тем последовательное изучение параметров доставки и потребления кислорода тканями указывает на более сложный характер соотношения между разведением крови и ее реологическими свойствами, а также свидетельствует в пользу ведущей роли поддержания повышенного сердечного выброса. Это и об-условливает выбор инфузионной среды при лечении геморрагического шока в зависимости от ее способности увеличивать сердечный выброс. При проведении ряда исследований оказалось, что коллоидные растворы являются более эффективными для усиления кровотока, а трансфузия эритроцитов была наименее успешной. Поскольку вязкость жидкости находится в прямой зависимости от плотности клеток в ней, способность коллоидных растворов увеличивать сердечный выброс является еще одним практическим подтверждением уравнения Гагена-Пуазейля. В ряде случаев переливание эритроцитарной массы сопровождается снижением сердечного выброса. Вязкость кpoви может также возрастать при малом кровотоке, следовательно, влияние трансфузии эритроцитарной массы на вязкость циркулирующей крови будет особенно выраженным у больных с низким сердечным выбросом [11].
Кроме того, оценивая литературные данные по кор-рекции анемии, обращает на себя внимание сдержанное отношение авторов к переливанию больших объе-мов эритроцитарной массы, что связано с оценкой оксигенации тканей и уровнем потребления кислорода. Было установлено, что потребление кислорода тканями растет после увеличения сердечного выброса, но не повышается, если величина гематокрита возрастает в результате гемотрансфузии. Это объясняется тем, что переливание крови может уменьшить сердечный выброс и тем самым нивелировать благоприятное воздействие, обусловленное повышением уровня гемоглобина в крови [38]. Поэтому переливание крови с целью коррекции анемии не гарантирует улучшения оксигенации тканей, а содержание гемоглобина в крови в качестве критерия для назначения гемотрансфузии может быть обманчиво. Таким образом, в настоящее время коллоидные и кристаллоидные растворы являются препаратами выбора для объемного восполнения ОЦК и срочного поддержания сердечного выброса при острой кровопотере (рис. 2.).
Сдержанное отношение к гемотрансфузии обусловливает еще тот факт, что эта манипуляция является операцией по трансплантации ткани и может повлечь за собой ряд неблагоприятных последствий, в том числе:
● пирогенные и анафилактические реакции [30];
● иммуносупрессивные эффекты [40];
● передачу гемотрансмиссивных инфекций [29];
● реакции системного воспалительного ответа;
● синдром острого трансфузионного повреждения легких;
● гемолитические и анафилактические реакции и т.д. [37].
Немаловажным при выборе тактики трансфузионной терапии является также учет экономической целесообразности введения препаратов крови. Практически в 20% случаев гемотрансфузий выявляются побочные эффекты [47].
В пpоцессе хpанения консеpвиpованная кpовь пpе-теpпевает опpеделенные изменения, значительно повышающие опасность гемотpансфузии. Так, в кpови длительных сpоков хpанения наблюдается выраженное (до 50%) снижение концентpации АТФ, pезкое уменьшение 2,3-дифосфоглицеpата, ионы калия покидают клетку, наступает потеpя агглютинабельности эpитpоцитов, появляется свободный гемоглобин, повышается уpовень аммиака и молочной кислоты, снижается pH. В pезультате этого значительно снижается кислоpодно-тpанспоpтная функция эpитpоцитов,пpоисходит повышение сpодства гемоглобина к кислоpоду и смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево. По меpе увеличения длительности хpанения кpови возpастает количество микpосгустков, показатель которых к 10-му дню составляет 12000-18000 в 1 мл, а также количество морфологически изменен-ных эритроцитов, не способных выполнять кислородно-транспортную функцию (рис. 3). Даже пpименение стандаpтных фильтpов (последние способны задеpживать агpегаты величиной более 170 мкм, в то вpемя как пpосвет капилляpов равен 15-25 мкм) не исключает опасности pазвития микpотpомбоэмболий. Это пpежде всего касается легочных капилляpов, являющихся пеpвым фильтpом на пути этих взвесей.
При проведении гемотрансфузии повысился риск рецидива злокачественных новообразований. Е. Fransen и соавт. (1993) продемонстрировали повышение концентрации медиаторов воспаления и количества послеоперационных осложнений после интраоперационной гемотрансфузии. R.W. Taylor и соавт. (2002) доказали, что переливание эритромассы статистически достоверно повышает риск госпитальной инфекции, летальности и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии. F.А. Moore и соавт. (1999) выполнили проспективное исследование и выявили дозозависимый эффект гемотрансфузий в отношении развития синдрома полиорганной недостаточности.
Ряд негемолитических реакций на гемотрансфузию и передача гемотрансмиссивных инфекций также обусловлены наличием лейкоцитов. Именно присутствие активированных нейтрофилов и провоспалительных цитокинов в компонентах крови способствует повреждению эндотелия и запуску HLA-аллоиммунизации и иммуносупрессии, развитию синдрома системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности и смерти [45].
Несмотря на современные методы заготовки препаратов крови, в каждом из них присутствует достаточное количество лейкоцитов (табл. 1).
Опасность заpажения сывоpоточным гепатитом, маля-pией и сифилисом, а в последнее вpемя и СПИДом, иммунологические наpушения и возможность pазвития тяжелых гемотpансфузионных осложнений диктуют необходимость стpожайшего соблюдения показаний к гемотpансфузии. Тем не менее при развитии тяжелой анемии или продолжающемся кровотечении существует необходимость в проведении трансфузии препаратов крови. В этом случае для уменьшения неблагоприятных последствий трансфузионной терапии в большинстве стран Европы и Северной Америки, а также и в Украине (Приказ МЗ Украины № 385 от 01.08.2005 г.) стандартом является проведение трансфузионной терапии с использованием специальных лейкоцитарных фильтров. Применение лейкоцитарных фильтров второго и третьего поколений позволяет снизить риск развития посттрансфузионных реакций за счет поглощения лейкоцитов из трансфузионной среды (табл. 2).
R. Hebert и соавт. (1999) сравнивали две тактики гемотрансфузии: либеральную (показанием к трансфузии крови являлся уровень гемоглобина < 100-110 г/л) и ограничительную (показание – уровень гемоглобина < 70-80 г/л). В результате этого исследования доказано, что 30-дневная летальность была достоверно ниже у пациентов, которым применяли ограничительную тактику гемотрансфузии (оценка больных по APACHE II [шкала оценки острых и хронических функциональных изменений] составила < 20 баллов, возраст < 55 лет).
Клиническими наблюдениями у больных острой анемией, не позволявших по религиозным убеждениям переливать себе донорскую кровь, определен уровень гемоглобина = 30 г/л как критический при остром кровотечении, при котором уже достоверно увеличивалась летальность. Однако сейчас преобладает точка зрения, что уровень гемоглобина и гематокрита не может быть единственным критерием для определения показаний к гемотрансфузиям.
Оптимальный уровень гемоглобина у критических больных остается неизвестным и не может быть единственным критерием, определяющим показание к гемотрансфузии. При массивных профузных кровотечениях, когда нет уверенности в их быстрой остановке, показания к гемотрансфузии максимально расширяются [15].
По решению Консенсусной конференции (1992) [21], при условии нормоволемии показания к гемотрансфузиям при гемоглобина ≥ 100 г/л (кроме профузного кровотечения) отсутствуют. При его уровне 60-90 г/л необходимо ориентироваться: на артериальное и центральное венозное давление; продолжается или нет кровотечение; на наличие препаратов свежей крови, уровень венозного лактата (< 2 ммоль/л) и на сатурацию кислорода венозной крови (SvO2 > 70%).
Исходя из сказанного выше, возникает один достаточно серьезный вопрос: какие же инфузионные среды следует использовать при выборе тактики восполнения ОЦК при развитии кровопотери? Для того чтобы разобраться в существующем многообразии инфузионных сред, необходимо четко знать преимущества и недостатки каждой из них.
Фармакодинамический эффект плазмозаменителей зависит прежде всего от их гемореологического действия и определяется осмолярностью, молекулярной массой, вязкостью применяемых растворов, коллоидно-осмотическим давлением (КОД) и т.д. (табл. 3).

Кристаллоиды
Основной компонент кристаллоидных растворов – хлорид натрия (NaCl), концентрация которого достигает 130-150 ммоль/л. Учитывая то, что данное содержание NaCl является изоосмолярным, КОД кристаллоидов – минимальное.
Каждые 500 мл изоосмолярных кристаллоидных растворов, введенные внутривенно в течение первых 15 мин, вызывают 100% волемический эффект. Поскольку натрий является основным внеклеточным катионом, то при инфузии кристаллоидов в течение последующих 15 мин происходит его перемещение из сосудистого русла в интерстициальное пространство (около 80%). Это и обусловливает непродолжительный эффект кристаллоидов (около 30 мин) и низкий (около 20%) волемический коэффициент [5, 18] (рис. 4).
При акушерских кровотечениях показано применение изоосмолярных, полиионных электролитов (раствор Рингера) с носителями резервной щелочности (Рингера лактат).
Спор о выборе инфузионной среды для восполнения ОЦК ведется уже многие годы. До сих пор нет четких данных о преимуществах использования коллоидных или кристаллоидных растворов. Существует мнение, что при кровопотере до 15% ОЦК его восполнение возможно с помощью лишь одних кристаллоидов [11, 12, 20]. При кровопотере свыше 15% ОЦК целесообразно использовать сочетание коллоидов и кристаллоидов. Хотя A.L. Cervera и соавт. (1974) считают, что восполнение ОЦК только кристаллоидами возможно и при кровопотере до 30% ОЦК, при этом объеме перевосполнение кровопотери должно быть пятикратным (рис. 5).
На наш взгляд, данная тактика инфузионной терапии наряду с определенными преимуществами имеет ряд недостатков (табл. 4). В первую очередь она приводит к развитию отека легких, особенно у беременных и пациентов с сопутствующей кардиологической патологией. Также при переливании больших объемов NaCl существует риск развития гиперхлоремического ацидоза, который, к счастью, в практической работе возникает крайне редко.
В какой-то степени ликвидировать недостатки массивной инфузии изотонического раствора NaCl позволяет использование его гипертонического раствора (7,5%). В сравнении с изотоническим раствором применение гипертонического раствора NaCl имеет ряд преимуществ. Прежде всего это возможность использования малых объемов для достижения того же клинического эффекта. Рекомендуемый объем – 4-5 мл/кг. По данным P.L. Marino (1997), у 250 мл 7,5% раствора NaCl такая же величина волемического коэффициента, как и у 1 л 5% альбумина. Кроме того, в сравнении с изоосмолярными солевыми растворами введение 7,5% раствора NaCl имеет более пролонгированный волемический эффект. Это сопровождается повышением сердечного выброса, уменьшением отека тканей и увеличением диуреза. Из неблагоприятных эффектов наблюдаются клеточная дегидратация и аритмии. Сюда же следует отнести и кратковременность эффекта (до 1 ч).

Глюкоза
Еще до недавнего времени во многих руководствах и учебных пособиях при описании тактики инфузионной терапии гиповолемического шока в качестве основной инфузионной среды фигурировал изоосмолярный раствор глюкозы. На протяжении многих лет и многочисленных исследований было доказано, что применение растворов глюкозы у критических больных приводит к ряду неблагоприятных последствий:
● в результате осмотического эффекта может вызвать клеточную дегидратацию [11];
● повышает продукцию СО2 [41];
● повышает продукцию лактата [27];
● увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей, особенно у беременных с преэклампсией и эклампсией [39];
● способствует развитию гипогликемии у новорожденного в родах или при операции кесарева сечения [18].
Продукция лактата при инфузии растворов глюкозы возрастает на 5% у здоровых лиц и на 85% у критических больных. Это происходит даже при переливании 5% раствора глюкозы. Вода введенного раствора глюкозы 5% распределяется между сосудистым руслом (7-10%), интерстициальным (28%) и внутриклеточным (65%) пространствами [6, 18] (рис. 6). Таким образом, основная цель ИТТ – восполнение ОЦК при введении глюкозы – не выполняется, поскольку практически весь введенный объем жидкости распределяется во внутриклеточном и интерстициальном пространстве. Это может сопровождаться обширными отеками (рис. 7).
В настоящее время от рутинного применения глюкозы с целью восполнения ОЦК во время операции и у критических больных клиницисты отказались. Однако нельзя полностью отказываться от ее применения, в частности при гипогликемии, гипернатриемии, гипертонической дегидратации [15].

Коллоиды
На сегодняшний день имеется достаточный опыт использования коллоидных препаратов. Так, альбумин впервые был применен в Перл-Харборе в 1941 г., декстраны используются с 1944 г., препараты желатины – с 1962 г., а производные ГЭК – с 1972 г. За эти годы накоплен большой опыт их клинического применения, что позволяет уверенно говорить о преимуществах и недостатках каждой из этих групп препаратов.
Крупные молекулы коллоидов в норме не проникают через эндотелий. Поэтому они более эффективно восстанавливают ОЦК (за счет повышения КОД), намного дольше циркулируют в сосудистом русле чем кристаллоиды и способствуют увеличению доставки кислорода тканям. Однако как и любые другие инфузионные среды, они не лишены ряда недостатков – прежде всего имеют высокую стоимость. Особенно это актуально для альбумина, стоимость которого выходит за рамки четырехзначного числа (100 мл 20% альбумина ≈ 1000 грн). Кроме того, для этих лекарственных средств характерно развитие дозозависимой коагулопатии (по этому эффекту декстраны превосходят ГЭК) [46]. Не исключено также развитие отека легких, снижение уровня кальция (при введении альбумина) и развитие острой почечной недостаточности (при введении декстранов) [2].
Альбумин – высокоэффективный препарат для увеличения объема крови плазмы за счет быстрого повышения КОД. Альбумин – естественный белок, продуцируемый печенью, с молекулярной массой 69 000 Да, поэтому полностью удерживается при гломерулярной фильтрации. В норме в капиллярах альбумин в небольших количествах выходит в интерстициальное пространство. Нормальное содержание альбумина в плазме ~ 50 г/л, что соответствует ~ 60% белков плазмы и создает ~ 80% КОД (22 мм рт. ст. при нормальном КОД ~ 25 мм рт. ст.) [44].
Переливание 200 мл 20% альбумина увеличивает объем циркулирующей плазмы на 800-1000 мл за счет перехода жидкости во внутрисосудистый сектор из интерстициального пространства. Это приводит к развитию гемодилюции и улучшает реологические свойства крови (рис. 8).
Раствор альбумина 20% связывает и инактивирует продукты метаболизма, токсины и провоспалительные цитокины, служит источником азота и длительно (до 11 сут) может удерживаться в сосудистом русле. Это способствует уменьшению летальности у больных с тяжелым сепсисом и острым респираторным дистресс-синдромом [44]. Кроме того, установлено, что он обладает противовоспалительным и антиоксидантным эффектами.
Несмотря на определенные положительные свойства альбумина, в последнее время его применяют с большой осторожностью вследствие сенсибилизации организма и угрозы развития тяжелых анафилактических реакций. Также последними исследованиями установлено, что при геморрагическом шоке 5% альбумин из-за нарушенной проницаемости капилляров быстрее «уходит» в интерстициальное пространство и может способствовать усугублению интерстициального отека и развитию отека легких [24]. Кроме того, установлено, что алюминий, содержащийся в растворах альбумина, обладает нейротоксическим эффектом (особенно у новорожденных) и вызывает лихорадку. Также имеется ряд доказательств об увеличении летальности у больных с политравмой. Именно поэтому от применения 5% альбумина на сегодняшний день рекомендуется воздержаться [44]. Считается, что при массивной кровопотере показанием к применению 20% альбумина является гипопротеинемия < 50 г/л либо снижение КОД < 15 мм рт. ст. При этом скорость введения альбумина не должна превышать 1-5 мл/мин.
Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой смесь из трех основных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. Концентрация альбумина в СЗП в 2 раза выше чем глобулина и в 15 раз выше чем фибриногена. За счет альбумина СЗП формируется 75% КОД. Рекомендуемая доза – до 20 мл/кг. Главным преимуществом СЗП перед другими коллоидами является содержание коагуляционных факторов (табл. 5). Кроме того, инфузия СЗП увеличивает КОД плазмы крови, способствует уменьшению интерстициального отека, препятствует развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и является основным компонентом его терапии [34].
Основное показание к включению СЗП в план ИТТ – это восполнение дефицита факторов свертывания и коррекция синдрома диссеминированного сосудистого свертывания. Хотя вся плазма и проходит тщательный отбор, тем не менее имеется риск передачи инфекции. Например, частота инфицирования гепатитом С составляет один случай на 3300 переливаемых доз, гепатитом В – один случай на 200 000 доз, ВИЧ – один случай на 225 000 доз [28].
Также нельзя забывать и о риске развития синдрома TRALI – трансфузионного поражения легких (один случай на 5000 трансфузий). Это в первую очередь связано с наличием погибших донорских лейкоцитов в СЗП (1×109 в дозе) и последующей нейтрофильной активацией [18]. Следует помнить и о содержании 20 ммоль/л цитрата в СЗП, что также отрицательно влияет на пациентку. Поэтому в последнее время в странах Европы и Северной Америки более сдержанно относятся к широкому применению трансфузии СЗП. Не рекомендуется превышать одномоментную дозу введения СЗП более чем на 20 мл/кг [7].
Сpеди синтетических коллоидных pаствоpов в Украине чаще всего в клинической пpактике используют производные ГЭК, инфузионные сpеды на основе желатина (гелофузин) и декстpаны (pеополиглюкин).
Декстраны – полимеры глюкозы с преимущественно линейными цепями и несколькими разветвлениями, которые продуцируются из сахарозы бактерией Leuconostoc mesenteroides. Молекулярный вес «сырого» декстрана ~ 10 MДа. Используемые в клинике декстраны со средней молекулярной массой 40 000 и 70 000 Да получены путем гидролиза и фракционирования «сырых» декстранов. Декстран с молекулярной массой 1000 Да используется как гаптен для снижения частоты анафилактических реакций.
Декстраны начали применять в 40-х годах прошлого века. Наиболее распространенные 10% декстран 40 и 6% декстран 70 в растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Оба являются гиперонкотическими по отношению к плазме крови (КОД = 40 мм рт. ст.). Декстран 40 (реополиглюкин) обладает большим волемическим эффектом, но менее продолжительным [15].
Почти за 60-летний срок накоплен достаточный клинический опыт применения декстранов. Как оказалось, имеющихся недостатков у этой группы препаратов значительно больше чем преимуществ (табл. 6). Это обусловливает их повсеместное ограничение в комплексной инфузионной терапии кровопотери. Практически на территории Украины используется только декстран 40 (реополиглюкин), а декстран 70 (полиглюкин) уже не применяется.
Pеополиглюкин является пpепаpатом низкомолекуляpного декстpана с массой около 30 000-40 000 Да, выпускается в виде 10% pаствоpа. Инфузия 500-750 мл пpепаpата способствует ликвидации стаза кpови, устpаняя окклюзионные наpушения микpоциpкуля-ции. В связи с меньшей молекуляpной массой pео-полиглюкин покидает сосудистое pусло быстpее, чем полиглюкин. Так как 1 г пpепаpата связывает 20-25 мл жидкости, понятным становится его хороший волемический эффект (170%). Однако в связи с огpаниченным вpеменем циpкуляции в сосудистом pусле (1,5-2 ч) пpепаpат используют не для восполнения ОЦК, а для улучшения pеологических свойств кpови. Пpи остpой кpовопотеpе до устpанения гиповолемии его не следует пpименять, поскольку улучшение микpоциpкуляции (особенно пpи быстpой инфузии) усугубит несоответствие ОЦК емкости сосудистого pусла. В сравнении с другими синтетическими коллоидами pеополиглюкин, как впрочем и остальные декстpаны, чаще приводит к развитию анафилактоидных pеакций, обычно быстpо купиpующихся. Кроме того, ежедневное введение относительно больших доз декстрана (500-1000 мл/сут) создает угрозу повышения вязкости крови и агрегации эритроцитов [4].
Растворы ГЭК (рефортан, рефортан плюс, стабизол, ХАЕС-стерил, венофундин, волювен, гиперХАЕС). ГЭК – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы.
Фармакодинамические свойства ГЭК определяются молекулярной массой препарата, молярным замещением, степенью замещения и коэффициентом C2/C6. Молярное замещение – среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Чем больше молярное замещение, тем дольше продолжается волемический эффект. Степень замещения – соотношение числа замещенных глюкозных единиц к их общему количеству. Гидроксиэтилирование крахмала препятствует его быстрому ферментативному расщеплению, увеличивает его способность удерживать воду в сосудистом русле и повышать КОД.
ГЭК разделяют на гетастрачи и пентастрачи. К гетастрачам относят препараты на основе кукурузного крахмала со средней молекулярной массой 450 000 Да (стабизол), к пентастрачам – со средней молекулярной массой 200 000 Да (рефортан, рефортан плюс).
Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью эндотелия [49]. Растворы ГЭК в противоположность СЗП и растворам кристаллоидов могут уменьшать «капиллярную утечку» жидкости и отек тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы [50]. При гиповолемическом шоке инфузионная терапия с применением растворов ГЭК снижает частоту развития отека легких по сравнению с применением альбумина и физиологического раствора NaCl.
Из всех экспериментальных и клинических наблюдений следует вывод, что молекулы ГЭК связываются с поверхностными рецепторами и влияют на скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, снижение скорости синтеза молекул адгезии может происходить и вследствие инактивации ГЭК свободных радикалов и, возможно, снижения выброса цитокинов. [50]. Ни один из этих эффектов не обнаруживается при изучении действия растворов декстранов и альбумина. Таким образом, для растворов ГЭК характерен ряд положительных свойств:
● они понижают степень повреждения эндотелия капилляров у больных с тяжелой травмой и улучшают функцию легких;
● уменьшают выраженность системной воспалительной реакции за счет снижения количества циркулирующих адгезивных молекул;
● не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
● не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток.
● предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
● способствуют более высокому росту сердечного индекса, DO2, лучшему кислородному балансу тканей за счет увеличения объема внутрисосудистой жидкости;
● имеют достаточно высокий волемический коэффициент (100-140%);
● улучшают реологические свойства крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов;
● не передают инфекции;
● имеют низкую анафилактогенность (0,0004%);
● стимулируют функцию почек.
Как и для любого другого препарата, растворы ГЭК имеют и ряд недостатков. Прежде всего следует отметить присущий им (также как и декстранам, но в значительно меньшей степени) дозозависимый коагулопатический эффект (табл. 7) [42, 43]. Это обусловлено тем, что препараты ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, а также активность факторов VIII и IX, антитромбина III и фибриногена [9]. В связи с этим необходимо строго придерживаться дозировок введения этих препаратов. Так, во Франции и Германии для 6% ГЭК с молекулярной массой/степенью замещения 130 000/0,4 (венофундин, волювен) максимально допустимой дозой считают 50 мл/кг, для ГЭК 200 000/0,5 (рефортан, ХАЕС-стерил) – 33 мл/кг, а для 10% ГЭК – 200 000/0,5 (рефортан плюс) и 450 000/0,7 (стабизол) – 20 мл/кг. Введение максимальной суточной дозы 6% ГЭК (200 000/0,5) в течение 4,5 ч для возмещения кровопотери обусловливало увеличение на 20% числа коагулопатических кровотечений и объема кровопотери на 25% [14]. Кроме того, к отрицательным эффектам ГЭК относится и повышение в два-три раза уровня амилазы в течение первых дней после инфузии. На 5-7-е сутки уровень амилазы возвращается к норме [15]. Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что независимо от поколения ГЭК их суммарная доза не должна превышать более 1 л.
В 2008 г. в Украине зарегистрирован новый препарат – гиперХАЕС. Это комбинированный раствор, содержащий 7,2% NaCl и 6% ГЭК 200/0,5, который удачно совмещает в себе позитивные свойства, присущие гипертоническому раствору NaCl и растворам ГЭК. Препарат очень удобен для проведения так называемой «малообъемной ресусцитации» (small volume resuscitation) –увеличения ОЦК за счет перераспределения жидкости внутриклеточного и интерстициального пространства при быстром введении малого объема (4 мл/кг) 7,2-7,5% NaCl/коллоидного раствора. Метод привлекателен из-за быстроты мобилизации эндогенных жидкостей, особенно из внутриклеточного пространства, представляющего собой огромный резервуар, содержащий около 25 л воды. ГиперХАЕС вводится однократно в течение 2-5 мин. Сразу после введения препарата необходимо начать стандартную плазмозамещающую терапию. С учетом высокой осмолярности (2464 мосм/л) препарат следует вводить после рождения ребенка.
Препараты желатины. Среди плазмозаменителей данной группы широкое распространение получили лекарственные средства желатиноль и модежель.
В последние годы разработаны новые препараты на основе желатина, и одной из разновидностей модифи-цированного жидкого желатина является гелофузин фирмы B. Braun Melsungen AG (Германия). Этот препарат представляет собой 4% раствор модифицированного жидкого желатина в растворе NaCl. Желатин производят из коллагеновой ткани (хрящей) крупного рогатого скота методом термической деградации, гидролиза и сукцинирования. По этой причине в некоторых работах раствор называют сукцинированным желатином. Это плазмозамещающий раствор с периодом полувыведения около 9 ч, имеющий среднюю молекулярную массу 30 000 Да, КОД 453 мм водн. ст. или 33,3 мм рт. ст. и осмолярность 274 мосм/л [14]. Большая часть гелофузина выводится почками, остальная – через кишечник. Ионный состав гелофузина стабилен и сильно отличается от хорошо известного желатиноля (табл. 8).
Гемодинамические эффекты гелофузина сравнимы с ГЭК [19]. Даже в больших объемах он не оказывает специфического влияния на гемостаз, хотя при введении в больших объемах может способствовать коагулопатии разведения. Максимальная суточная доза – до 200 мл/кг. Анафилактоидные реакции, связанные с введением гелофузина, встречаются редко – один случай на 6000-13 000 введений, в основном у предрасположенных к аллергии пациентов [31].
Положительные эффекты гелофузина:
● не влияет специфически на систему гемостаза;
● имеет высокий волемический коэффициент (100%);
● технология изготовления исключает риск передачи инфекции;
● малая анафилактогенность;
● возможность применения больших доз (до 15 л/сут);
● низкая стоимость;
● не вызывает развития осмотического нефроза;
● увеличивает фильтрационную способность почек;
● уменьшает количество переливаемой плазмы и эритроцитарной массы.
Отрицательные эффекты гелофузина:
● способствует увеличению выброса интерлей-кина-l-β, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия;
● приводит к снижению концентрации фибронектина с последующим увеличением проницаемости эндотелия.
Следует отметить, что в странах ЕС в структуре потребления инфузионных сред использование препаратов желатины занимает 26%, производных ГЭК – 21%, а декстранов – лишь 1%. Подобных данных по Украине мы не имеем, однако наш опыт свидетельствует, что эта структура будет несколько иной, т.е. использование декстранов занимает одно из ведущих мест. Предпочтение среди коллоидов по-прежнему отдается декстранам, в меньшей степени – производным ГЭК и лишь в небольшой степени – препаратам желатины.

Выводы
1. Многочисленные исследования позволяют утверждать, что модифицированный жидкий желатин и ГЭК являются прекрасным заменителем человеческого альбумина в коллоидном восполнении объема.
2. Модифицированный жидкий желатин и ГЭК в 1,5-2 раза уменьшают объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.
3. Терапевтические возможности модифицированного жидкого желатина в определенной степени (объемный эффект, продолжительность действия) сопоставимы с 6% растворами ГЭК.
4. У больных с высоким риском полиорганной недостаточности, преэклампсией, сепсисом, острым респираторным дистресс-синдромом предпочтение следует отдавать растворам ГЭК (волювену, венофундину, рефортану, рефортану плюс).
5. В условиях ограниченного выбора инфузионных сред возможно построение эффективной программы коррекции синдрома острой гиповолемии на основе ГЭК и модифицированного жидкого желатина.
Рекомендуемая программа проведения ИТТ при массивной акушерской кровопотере выглядит следующим образом (табл. 9).

 

* См. журнал МАЗЖ, 2010, № 1

Поделиться с друзьями: