Разделы: Акушерство

Инфекции мочевыводящих путей при беременности: современные представления

А.И. Дядык, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; А.Э. Багрий, д.м.н., профессор;Н.Ф. Яровая; Ю.В. Рощин; М.В. Хоменко; Е.В. ЩукинаКафедра внутренних болезней, общей практики и семейной медициныДонецкого государственного медицинского университета им. Максима Горького

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) при беременности составляют одну из важных проблем акушерства, урологии и нефрологии. Это связано с высокой частотой их проявлений, с обусловленными беременностью изменениями клинической картины инфекций МВП, подходов к их диагностике и лечению, а также с риском развития различных урологических, акушерских и неонатальных осложнений. Инфекции МВП являются одним из наиболее частых инфекционных заболеваний во время гестации.
В представленном далее материале приводятся данные об эпидемиологии и этиологии инфекций МВП у беременных, рассматриваются вопросы физиологических изменений МВП в ходе беременности, обсуждаются подходы к лабораторной и инструментальной диагностике инфекций МВП. Особое внимание уделено характеристике антимикробных препаратов, используемых в лечении инфекций МВП, а также в лечебной тактике при бессимптомных и клинически проявляющихся формах инфекций МВП у беременных. При изложении материала предлагается форма ответов на вопросы, касающиеся данной темы.

Эпидемиология
Какие варианты инфекций МВП встречаются при беременности? В чем состоит их неблагоприятное влияние на прогноз?
Инфекции МВП в период гестации могут проявляться бессимптомной бактериурией (ББ) и пиелонефритом. Наличие у беременных как бессимптомных форм инфекций МВП, так и форм с клиническими проявлениями сопровождается заметным ухудшением и материнского, и фетального прогнозов. Это связано с повышением риска развития анемии, нарушения функции почек, септических осложнений, артериальной гипертензии, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода, перинатальной смертности.
Что такое ББ? Насколько часто она встречается при беременности?
Под ББ подразумевается наличие бактериальной колонизации мочевого тракта в отсутствие клинических проявлений инфекции МВП, включающих лихорадку, озноб, дизурию, боль и дискомфорт в надлобковой и/или поясничной областях, и/или в боку. Поскольку у здоровых беременных довольно часто может иметь место как учащенное, так и непроизвольное мочеиспускание, такие симптомы обычно не расцениваются как клинические проявления инфекции МВП, особенно без сопутствующей дизурии. Количественным критерием бактериурии принято считать обнаружение более чем 105 микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи. Следует, однако, отметить, что определенное значение имеет выявление и меньших концентраций уропатогенов в моче, что в особенности касается анализов мочи, полученной путем надлобковой аспирации при пункции мочевого пузыря.
По различным данным, ББ выявляется у 2-18% беременных. Основной критерий, определяющий частоту этой патологии, – частота ББ до наступления гестации. Доказано, что беременность per se не является существенным механизмом учащения ББ, поскольку лишь примерно у 1% женщин отмечается ББ de novo в ходе гестации. В остальных случаях ББ представляет собой патологию, приобретенную до зачатия.
Какие имеются факторы риска ББ?
Факторы риска ББ у беременных сходны с таковыми у небеременных женщин. Они включают:
• низкий социально-экономический статус;
• возраст;
• сексуальную активность;
• повторные беременности, завершившиеся родами;
• анатомические изменения МВП;
• функциональные изменения МВП;
• сахарный диабет;
• наличие рекуррентных инфекций МВП в анамнезе.
Какова клиническая значимость ББ?
В целом ряде классических исследований убедительно доказана высокая значимость ББ в период гестации. При этом отмечается, что у значительного количества пациенток с нелеченной ББ в ходе гестации развиваются клинические проявления инфекций МВП и в первую очередь – симптоматика острого пиелонефрита, что значительно ухудшает материнский и перинатальный прогноз. По данным крупных метаанализов, частота развития симптомов пиелонефрита у беременных без ББ составляет лишь 1,8%, в то время как при нелеченной ББ достигает 30%. Крайне важно отметить, что в случае успешного лечения и устранения ББ при беременности существенно снижается частота пиелонефрита и улучшается прогноз как для матери, так и для плода. Так, при проведении антибактериальной терапии с целью устранения ББ значительно (до 2,6%) снижается риск развития клинически выраженных эпизодов инфекций МВП у беременных.
Как часто при беременности развивается цистит?
Наличие цистита у беременных отмечается в 0,3-1,3% случаев, причем частота его возникновения повышается с увеличением распространенности ББ у соответствующей категории лиц. Цистит во время гестации может иметь рецидивирующий характер, иногда у пациенток с циститом развивается манифестная клиническая картина острого пиелонефрита.
Какова распространенность эпизодов острого пиелонефрита, обострения хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни (МКБ)?
Частота случаев острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита определяется частотой и тактикой ведения ББ и составляет у беременных от 1 до 4%. Около 10% эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита выявляют в I триместре, примерно 45% – во II и около 45% – в III триместре гестации. Распространенность МКБ у беременных не отличается от таковой у небеременных женщин сравнимого возраста. Частота случаев МКБ на 1000 родов, по данным разных авторов, колеблется от 0,25 до 5 случаев. Почечные колики, обусловленные наличием МКБ, являются одной из наиболее частых причин неакушерской абдоминальной боли у беременных, требующих госпитализации.

Этиология
Какие этиологические факторы представлены при инфекциях МВП?
Основные механизмы инфицирования МВП сходны у беременных и небеременных женщин сравнимых возрастных групп. Кроме того, не обнаружено существенных различий в спектре микроорганизмов при инфекциях МВП между группами беременных с бессимптомными формами (ББ) и с формами, протекающими с развитием клинической симптоматики, – циститами, пиелонефритами (табл. 1).

Изменения мочевыводящих путей
Когда начинают развиваться и когда регрессируют физиологические гестационные изменения МВП?
Женский организм адаптируется к беременности путем различных анатомических и функциональных изменений. Среди них наиболее выраженными являются изменения МВП. Физиологические изменения в различных отделах МВП (включая чашечно-лоханочный аппарат почек, мочеточники и мочевой пузырь) начинают развиваться на ранних этапах гестации (с 7-10-й недели), достигая максимума к моменту родов и постепенно регрессируя в течение 1-2 мес после родоразрешения.
Каковы изменения почек и чашечно-лоханочного аппарата при гестации?
В ходе беременности у здоровых женщин происходит увеличение длины почек на 1-1,5 см и их объема (без включения объема лоханок) на 30% по сравнению с исходными значениями. Механизм увеличения размеров почек при беременности недостаточно изучен. Вместе с тем предполагается, что в его основе лежит возрастание сосудистого объема почек и емкости интраренальной коллекторной системы. Изменения чашечно-лоханочного аппарата почек характеризуются развитием дилатации, нередко обозначаемой как физиологический гидронефроз беременности, степень которой может варьировать от умеренной до выраженной. Основными факторами, предрасполагающими к развитию дилатации чашечно-лоханочного аппарата почек, являются гестационные гормональные изменения (повышение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландина Е2), а на более поздних сроках гестации происходит также развитие механических препятствий оттоку мочи, создаваемых беременной маткой.
Какие изменения мочеточников наблюдаются при беременности?
В период гестации происходят глубокие изменения в структуре и функции мочеточников. Для их обозначения ряд авторов использует термин «физиологический гидроуретер беременности», который характеризуется значительным увеличением диаметра просвета мочеточника, с сопутствующими гипотонусом и гипомотильностью (сниженной подвижностью) его мускулатуры. Эти изменения наиболее выражены в верхней и средней трети мочеточника и более часто определяются справа. Объем мочеточников у беременных может увеличиваться в 25 раз (до 300 мл) по сравнению с небеременными. Изменения перистальтики мочеточников при гестации рассматриваются как значительные. На 9-й неделе беременности может выявляться выраженное замедление перистальтики мочеточников, а начиная с 25-й недели возможно развитие длительных периодов полной атонии. Вследствие «резервуарного эффекта» дилатированных МВП с увеличением срока беременности скорость продвижения мочи по мочеточникам прогрессивно уменьшается и перед родами может быть в 4-5 раз ниже, чем в обычных условиях. Развитие физиологических изменений мочеточников при беременности обусловлено комбинированным воздействием следующих важных механизмов: гестационных гормональных сдвигов, механической компрессии, гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Механическая компрессия мочеточников беременной маткой, подвздошными артериями и овариальными венами играет существенную роль в развитии физиологического гидроуретера беременных, особенно на более поздних сроках гестации. Воздействие ее более выражено при положении женщины лежа на спине или стоя. Установлено, что при переводе пациентки в коленно-локтевое положение степень выраженности гидроуретера отчетливо снижается. Увеличению компрессии мочеточника при гестации способствует наличие более высокой резистентности передней брюшной стенки, что обычно наблюдается у первобеременных. С этим эффектом связывают большую степень выраженности гидроуретера при первой гестации по сравнению с последующими. Важной особенностью физиологического гидроуретера беременных является преобладающая дилатация правого мочеточника по сравнению с левым. Причиной этого феномена могут служить более выраженные изгиб правого мочеточника при перекрещивании с подвздошными сосудами на уровне гребня подвздошной кости; компрессия мочеточника правой яичниковой веной; сдавление правого мочеточника беременной маткой вследствие ее декстраротации, обусловленной демпфирующим воздействием сигмовидной кишки. Наряду с развитием гидроуретера, мочеточники при беременности претерпевают другие изменения, которые, вероятно, могут повышать риск развития инфекций МВП, протекающих с клинической симптоматикой. Так, при гестации наблюдается тенденция к удлинению мочеточников и к приобретению ими более извилистой конфигурации, что способствует развитию стаза мочи.
Какие изменения происходят в мочевом пузыре?
При беременности в мочевом пузыре отмечаются прогрессирующее снижение тонуса его мускулатуры, увеличение емкости, а также тенденция к неполному опорожнению. В III триместре беременности мочевой пузырь может вмещать в два раза больше мочи, чем вне гестации, не создавая при этом женщине дискомфорта. Перечисленные изменения более выражены у первобеременных по сравнению с повторно беременными, а также у тех, у кого беременность следует одна за другой с небольшим интервалом. Изменения структуры и функции мочевого пузыря предрасполагают к развитию везико-уретеральных рефлюксов, которые в свою очередь нарушают процессы «смывания» инфицированной мочи и элиминации уропатогенов из нижних отделов МВП, облегчая развитие восходящей инфекции.
Как изменяется химический состав мочи?
При гестации определенную роль в повышении риска развития инфекций МВП, сопровождающихся клиническими проявлениями, играют физиологические изменения химического состава мочи, к которым относят глюкозурию, аминоацидурию и повышение рН мочи. Такие изменения способствуют репликации уропатогенов и повышению темпов колонизации ими верхних отделов МВП.
В ходе беременности также изменяется степень экскреции с мочой различных ее компонентов, определяющих риск кристаллурии и образования конкрементов; повышается концентрация уратов и солей кальция в моче, что теоретически существенно повышает риск образования соответствующих конкрементов. Уровни экскреции солей кальция с мочой могут повышаться примерно в два раза по сравнению с таковыми у небеременных женщин. Вместе с тем в период гестации в норме не происходит увеличение кристаллурии и повышение частоты образования конкрементов в МВП, что обеспечивается наличием мощных противодействующих механизмов. Так, у беременных наблюдается повышение концентрации цитрата в моче и экскреции магния, препятствующее формированию конкрементов, содержащих соли кальция. Нарастание экскреции с мочой гликозаминогликанов и кислых гликопротеинов (например нефрокальцина) оказывает ингибирующее действие на процесс образования оксалатных конкрементов. Развивающийся в ходе гестации респираторный алкалоз приводит к относительному ощелачиванию мочи, что предотвращает образование мочекислых конкрементов.
Какова патофизиологическая значимость изменений МВП и химического состава мочи?
Важнейшим следствием гестационных изменений, происходящих в МВП, является изменение характера течения ББ при беременности по сравнению с таковым у небеременных. Вне беременности ББ нередко носит транзиторный характер и не всегда приводит к развитию клинических проявлений инфекции МВП. В ходе гестации вследствие выраженных изменений структуры МВП и характера уродинамики создаются благоприятные условия для персистирования инфекции и трансформирования ее из бессимптомных форм в формы с клиническими проявлениями.
Структурные и функциональные изменения МВП при беременности также создают условия для развития обострений клинически выраженных вариантов инфекций МВП, способствуют их рекуррентному течению и в ряде случаев – развитию резистентности к проводимому антибактериальному лечению. Это объясняют ослаблением локальных защитных механизмов МВП, что способствует ускоренной репликации микроорганизмов, нередко приводит к смене их штаммов на более патогенные и резистентные формы, а также к повышению темпов колонизации ими ранее не инфицированных отделов МВП.

Лабораторная диагностика
Каковы требования к сбору мочи для анализа?
Степень информативности исследования бактериурии существенно повышается при анализе повторных образцов мочи. Для оценки бактериурии критически важной является максимально быстрая транспортировка полученных образцов в лабораторию. Это требование обосновано высокой способностью уропатогенов к репликации (например E. coli при комнатной температуре способны к репликации каждые 15-20 мин), что затрудняет реальную оценку их концентрации в моче. При отсутствии возможности быстрой транспортировки образцов мочи в лабораторию рекомендуется их охлаждение до 4 °С; при этом уропатогены не лизируются, а их способность к репликации блокируется. После охлаждения мочи ее исследование может быть выполнено в сроки до 20-24 ч.

Требования к сбору мочи для анализа:
• сбор мочи производится при первом утреннем (после пробуждения) мочеиспускании. При этом достигается устранение эффекта разведения мочи в ходе водной нагрузки в течение дня, что обеспечивает получение для анализа образцов с максимальной концентрацией бактерий;
• обычно рекомендуется умеренное ограничение приема жидкости накануне вечером с целью дополнительного повышения концентрации мочи;
• обязателен предварительный дву- или трехкратный тщательный туалет периуретральной зоны и вульвы моющим средством с теплой водой при последующем высушивании стерильным тампоном; при этом не допускается использование дезинфицирующих средств;
• для анализа собирается средняя порция мочи. Для реального соблюдения этого требования пациентка перед мочеиспусканием должна испытывать ощущение наполненного мочевого пузыря. При этом первую порцию мочи (промывающую уретру) выпускают в унитаз, среднюю – без прерывания мочеиспускания собирают в стерильную лабораторную посуду, оставшуюся – также выпускают в унитаз;
• на поздних сроках беременности некоторые (особенно тучные) женщины могут испытывать затруднения при сборе мочи. В таких случаях с целью соблюдения перечисленных выше требований для получения образцов мочи может понадобиться помощь среднего медицинского персонала.


Следует ли для сбора мочи использовать катетеризацию мочевого пузыря?
В настоящее время, несомненно, однозначной является точка зрения, высказываемая ведущими урологами, нефрологами и акушерами, о том, что катетеризация мочевого пузыря у беременных рассматривается как основной ятрогенный фактор риска развития инфекций МВП, в т.ч. сопровождающихся клиническими проявлениями. Получение мочи для анализа этим методом у беременных считается оправданным лишь в тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря выполняется по строжайшим показаниям.
Какие методы используются для определения бактериурии?
Наиболее точным и информативным методом, обеспечивающим количественную и качественную оценку бактериурии, является посев мочи на твердые питательные среды. Предложены также различные методы экспресс-диагностики, уступающие посеву мочи, как правило, по чувствительности и специфичности, однако значительно превосходящие его по простоте и скорости выполнения, а также по дешевизне.

Скрининговые методы оценки бактериурии при беременности:
• бактериоскопия нецентрифугированной или осадка центрифугированной мочи;
• бактериоскопия с окраской мазков по Граму;
• бактериоскопия с помощью фазовоконтрастной микроскопии;
• нитритный тест;
• тест на наличие лейкоцитарной эстеразы.


Инструментальные методы исследования в диагностике инфекций МВП
Какова роль УЗИ в диагностике инфекций МВП?
УЗИ – наиболее распространенный метод обследования при инфекциях МВП у беременных, что обусловлено его достаточно высокой информативностью, отсутствием экспозиции ионизирующего излучения и возможностью проведения многократных динамических исследований. УЗИ почек позволяет установить наличие врожденных и приобретенных особенностей структуры и функции почек и их чашечно-лоханочного аппарата, включая аномалии количества и расположения почек, кисты при поли- и мультикистозе почек. У больных МКБ данный метод дает возможность оценить наличие, расположение, геометрические особенности и пространственные взаимоотношения конкрементов в структурах чашечно-лоханочного аппарата, а также определить наличие и степень выраженности гидронефроза. В ряде случаев при беременности может улучшаться визуализация мочеточников, вследствие того что увеличенная матка смещает в сторону кишечник, который у небеременных прикрывает мочеточники и препятствует их визуализации. Однако обнаружение с помощью УЗИ конкрементов, расположенных в мочеточниках, а также интерпретация выявляемого гидронефроза нередко представляют значительные сложности.
Какие дополнительные ультразвуковые методы используются в диагностике обструкции МВП?
С целью дифференциальной диагностики физиологического гидронефроза при гестации и гидронефроза при обструкции МВП существует ряд дополнительных ультразвуковых методов, одним из которых является допплеровская ультрасонография с оценкой почечной сосудистой резистентности и подсчетом резистивного индекса интраренальных сосудов. Определенную роль в установлении наличия обструкции МВП при гестации играет цветное допплеровское сканирование мочеточниковых протоков.
Каково место других инструментальных методов в диагностике инфекции МВП?
Во время гестации значительно реже используются другие методы, применяемые прежде всего для установления наличия обструкции МВП. Так, магнитно-ядерное резонансное исследование может применяться в диагностике обструктивных нарушений МВП. Преимуществами метода являются высокая разрешающая способность и отсутствие экспозиции ионизирующего излучения. Применение магнитно-ядерного резонансного исследования может с высокой точностью устанавливать уровень и особенности обструкции МВП у беременных. Вместе с тем отсутствие повсеместной распространенности и высокая стоимость этого исследования ограничивают его использование в акушерской, нефрологической и урологической практике.
С целью установления степени выраженности нарушений оттока мочи при обструкции МВП может применяться радиоизотопная ренография. Это довольно простой и безопасный метод исследования. В связи с незначительной экспозицией ионизирующего излучения при использовании этого метода возможно его применение для динамического контроля у беременных.
Проведение цистоскопии, хромоцистоскопии и экскреторной уронефрографии у беременных возможно только при наличии строжайших показаний в случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить с помощью других методов исследования.
Цистоскопия позволяет визуализировать конкременты в мочевом пузыре и в устье мочеточника. Определенную значимость в установлении обструкции МВП имеет оценка симметричности выделения красителя из устьев мочеточников при хромоцистоскопии. Выполнение перечисленных методов обследования у беременных не имеет отличий от таковых у небеременных женщин.
Экскреторная уронефрография (ЭУ) представляет собой диагностический метод, характеризующийся использованием ионизирующей радиации, в связи с чем его применение у беременных ассоциируется с повышенным риском тератогенности, задержки умственного развития новорожденных и возможным повышением частоты злокачественных эпителиальных опухолей в раннем детском возрасте. Кроме того, при проведении ЭУ необходимо использование рентгенконтрастных веществ, что может сопровождаться развитием реакций непереносимости. Вышеуказанные причины мотивируют необходимость избегать проведения ЭУ при беременности, лимитируя ее использование случаями, когда она категорически необходима и риск ее проведения для плода ниже ожидаемого риска для матери, сопряженного с несвоевременной диагностикой обструкции МВП. При проведении ЭУ беременным необходимо предпринять меры, уменьшающие экспозицию ионизирующего излучения для плода, включающие облучение лишь пораженной стороны, экранирование таза матери и ограничение количества выполняемых рентгеновских снимков.

Антибактериальные препараты, используемые в лечении инфекций МВП
Каков общий подход к выбору антибактериальных средств?
Практически все антибактериальные средства проникают через плаценту и экскретируются в грудное молоко и, следовательно, могут оказать потенциальное неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного. До настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые испытания безопасности антибактериальных препаратов при беременности. Вследствие этого подход к их выбору должен основываться на имеющемся опыте клинических исследований. Необходимо отметить, что за последние годы наблюдается значительное увеличение резистентности уропатогенов к антибактериальным препаратам, что определяет существенные изменения тактики лечения инфекций МВП как в целом, так и при гестации.
Пенициллины
Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую при беременности группу антибактериальных препаратов. При их применении в I, II и III триместрах не отмечено неблагоприятных эффектов на плод, а также повышения частоты врожденных аномалий у новорожденных. При оценке более 3500 беременных анафилактические реакции на пенициллин были отмечены лишь в 0,004-0,4% случаев; в 10% из них отмечались перекрестные реакции гиперчувствительности на цефалоспорины и карбапенемы.
Наиболее часто используемыми при беременности являются пенициллин G, амоксициллин. Возможным (если польза от лечения превосходит вероятный его риск) считают применение защищенного амоксициллина (в комбинации с ингибитором β-лактамазы – клавулановой кислотой), что расширяет спектр антимикробного действия амоксициллина. В связи со значительным увеличением резистентности уропатогенов к ампициллину область его применения как у небеременных, так и у беременных, за последние годы значительно сократилась.
Цефалоспорины
Цефалоспорины I и II поколения, в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефалотин, а также цефалоспорин III поколения – цефтриаксон – рассматриваются как эффективные и достаточно безопасные антибактериальные средства у беременных. В последние годы представлены также данные о достаточной безопасности во II-III триместре гестации цефалоспорина IV поколения – цефепима. Эти препараты не оказывают неблагоприятных эффектов на эмбрион и плод независимо от срока беременности. Период полувыведения цефалоспоринов при беременности короче из-за повышения почечного клиренса, что может требовать увеличения кратности их применения. Основные побочные эффекты цефалоспоринов включают реакции гиперчувствительности и диарею, значительно реже наблюдаются повышение уровней трансаминаз и нейтропения.
Аминогликозиды
Среди аминогликозидов наиболее часто используемым препаратом является гентамицин. На сегодня отсутствуют сообщения о развитии врожденных аномалий новорожденных при его применении у беременных, также не представлено убедительных свидетельств ото- и нефротоксических эффектов у плода. Основные побочные эффекты гентамицина у матери включают ото- и нефротоксичность, а также нарушения нейромышечного проведения. В последнее время в связи с увеличением резистентности к гентамицину микрофлоры (в том числе уропатогенов) заметно уменьшается его использование в отечественной клинической практике. В странах Западной Европы, а также в США препарат сохраняет свои позиции в силу более позднего начала его широкого использования и сохранения к нему чувствительности патогенной флоры.
Безопасность применения других аминогликозидов (амикацина, канамицина) при беременности четко не установлена. В немногочисленных сообщениях представлены данные о достаточной безопасности тобрамицина, применявшегося в случаях тяжелых инфекций в составе комбинированной антибактериальной терапии, однако эта информация требует подтверждения.
Макролиды
Из макролидов длительное время в лечении инфекций МВП широко использовался эритромицин. Однако c 2006 г. он изъят из числа препаратов, рекомендуемых в ряде стран (США, Великобритания) в лечении инфекций МВП при гестации, вследствие повышения риска холестаза у матери. Имеются сообщения о применении клиндамицина и азитромицина. Использование других антибактериальных препаратов этого класса, включая рокситромицин и кларитромицин, изучено в меньшей степени, однако данных о развитии на фоне их назначения значимых неблагоприятных эффектов у плода не выявлено. Важным преимуществом макролидов является их эффективность в лечении урогенитальных инфекций у беременных, в т.ч. вызванных Сhlamydia и Ureаplasma urealyticum. Перекрестные реакции гиперчувствительности макролидов с пенициллинами отсутствуют.
Нитрофурантоин
Одним из наиболее широко используемых препаратов при инфекциях МВП у беременных является нитрофурантоин (в т.ч. макрокристаллический). Препарат характеризуется хорошей изученностью при гестации, отсутствием тератогенных и фетотоксических эффектов при использовании на различных сроках беременности. Нитрофурантоин может вызывать развитие гемолитической анемии у беременных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, однако это состояние встречается весьма редко.
Фосфомицин
Имеются данные об эффективости фосфомицина и его достаточной безопасности при гестации. В последние годы препарат получает все большее распространение в лечении неосложненных инфекций МВП у беременных (однократный прием 3 г). Сведения, свидетельствующие о наличии тератогенных и фетотоксических эффектов фосфомицина, отсутствуют.
Сульфаниламиды
Из сульфаниламидных препаратов раньше достаточно широко использовали сочетание сульфаметоксазола с триметопримом, которые особенно часто применялись во II триместре беременности. Необходимо отметить, что в последние годы существенно возросла резистентность уропатогенов к сульфаметоксазолу/ триметоприму. Именно поэтому ведущие эксперты считают оправданным использование такой комбинации в случаях, если в течение ближайших 3-6 мес не было приема антибактериальных препаратов, а также если региональный уровень резистентности к препарату составляет менее 10-15%. Следует избегать применения сульфаниламидов в течение 2-6 нед перед родами из-за риска развития гипербилирубинемии и желтухи новорожденных. Прежде предполагалось, что триметоприм, являющийся антагонистом фолиевой кислоты, может вызывать нарушения развития плода. В недавних крупных исследованиях не установлено возникновения тератогенных и фетотоксических эффектов триметоприма.
Нитроксолин
В течение последнего десятилетия претерпела изменение точка зрения на безопасность применения нитроксолина. Если раньше этот препарат использовали при гестации довольно широко, то в последние годы было доказано, что его применение в I триместре беременности может сопровождаться эмбриотоксическими эффектами. Имеются также единичные сообщения о развитии гепатотоксичности у плода при применении его в III триместре. Вследствие этих сообщений показания к его назначению при беременности уже несколько лет назад были ограничены II триместром. Сейчас, после установления повсеместной резистентности уропатогенов к нитроксолину, его использование при гестации, как и у небеременных, практически прекращено.
Карбапенемы
Комбинация имипенема и циластатина, а также меропенем характеризуются широким спектром антибактериальной активности и в акушерской практике могут использоваться для лечения послеродовых инфекционных осложнений. Опыт применения имипенема и меропенема при беременности ограничен и включает в основном случаи тяжелых инфекций. Безопасность их использования при гестации четко не установлена.
Гликопептиды
Ванкомицин может применяться при тяжелых инфекционных осложнениях во II и III триместрах беременности. Тейкопланин при гестации противопоказан.
Какие антибактериальные препараты противопоказаны в период гестации?
При беременности противопоказаны следующие антибактериальные препараты:
• фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), которые могут вызывать развитие артропатий у плода;
• оксолиновая кислота (грамурин) – из-за риска фетотоксических эффектов;
• пипемидиновая кислота (пимидель) – также из-за риска фетотоксических эффектов;
• тетрациклины, которые вызывают желто-коричневое окрашивание зубов у младенцев, повышение частоты дефектов формирования скелета у плода и зубной эмали у детей;
• левомицетин вследствие риска его гепатотоксичности и лейкопении у плода, а также возникновения коллапсов у новорожденных;
• тейкопланин.

Лечение бессимптомной бактериурии
Какие препараты наиболее часто применяются в лечении ББ у беременных?
Антибактериальными средствами первой линии в лечении ББ являются амоксициллин, нитрофурантоин и цефалексин. В последние годы получены данные о достаточно высокой безопасности фосфомицина и его эффективности в лечении ББ при гестации. Кроме того, могут использоваться сочетания амоксициллина с клавулановой кислотой, а также триметоприма с сульфаметоксазолом (при отсутствии высокой резистентности к нему в данном регионе).
Какова длительность лечения ББ?
Взгляды на рекомендуемую продолжительность лечения ББ при гестации претерпели существенные изменения в течение последних 15-20 лет. В настоящее время представлены доказательства достаточно высокой эффективности более коротких курсов антибактериального лечения (табл. 2). Длительность антимикробной терапии при использовании коротких режимов лечения может варьировать и наиболее часто представлена тремя курсами: по 7-10 сут, по 3 сут и однократным приемом препаратов. По данным ряда исследований, как эффективность 3-дневных курсов лечения (оценивавшаяся по частоте элиминации бактериурии), так и их переносимость (характеризуется как частота материнских и фетальных токсических эффектов), оказались подобными таковым при 7-10-дневном лечении. Однократный прием антибактериальных средств обычно используется для лечения впервые выявленной ББ у беременных, однако при безуспешности терапии или при возникновении рецидивов показано назначение более продолжительного лечения (курсами по 7-10 или по 3 сут).
Какие подходы используются для профилактики рекуррентных эпизодов неосложненных инфекций МВП (цистита) при гестации?
Эти подходы представлены в таблице 3.

Лечение при беременности эпизодов острого пиелонефрита или обострений хронического пиелонефрита
Как клинически проявляются эпизоды острого или обострений хронического пиелонефрита?
Клинические проявления эпизодов острого и обострений хронического пиелонефрита у беременных такие же, как и у небеременных женщин. Они включают лихорадку, озноб, боль в пояснице, тошноту и рвоту, болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, дизурию. У 25-66% беременных с симптоматикой пиелонефрита развивается анемия, у 25% – транзиторное снижение функции почек, у 10-15% – транзиторная бактериемия, в редких случаях при тяжелых эпизодах мочевой инфекции возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.
Какова при этом лечебная тактика?
Беременные с клиническими проявлениями острого пиелонефрита или обострением хронического пиелонефрита обычно нуждаются в стационарном лечении. Госпитализация может не требоваться при отсутствии тяжелой интоксикации, симптомов сепсиса, проявлений органной дисфункции – респираторного дистресс-синдрома, анемии; при возможности приема препаратов внутрь; при возможности адекватного наблюдения на дому. При наличии симптомов обезвоживания проводится соответствующая гидратация.
Парентеральное применение антибиотиков необходимо продолжать в течение не менее 2-3 дней после нормализации температуры. Затем возможен перевод больной на прием антибактериальных препаратов внутрь. При отсутствии клинического ответа в течение 3 сут от начала лечения следует предполагать наличие обструкции МВП.

Мочекаменная болезнь при беременности
Какие клинические проявления МКБ могут быть у беременных?
Спектр клинических проявлений МКБ при беременности не отличается от такового у небеременных и может варьировать от бессимптомных форм до

Основные режимы антибактериальной терапии в лечении эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита, рекомендуемые Американской ассоциацией акушеров-гинекологов и Британской ассоциацией урологов (2007):
• амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) 2 г внутривенно каждые 6 ч + гентамицин по 3-5 мг/кг/сут внутривенно на 3 введения;
• цефазолин по 1 г внутривенно каждые 8 ч;
• цефтриаксон по 1-2 г внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки;
• тобрамицин 3-5 мг/кг/сут на 3 введения.

почечной колики (с болью в боку, микро- или макрогематурией) и манифестной мочевой инфекции, резистентной к антибактериальной терапии. У беременных интерпретация болевого синдрома при почечной колике нередко сопряжена со значительными сложностями.
Каковы подходы к лечению беременных с МКБ?
Консервативные мероприятия при МКБ включают обычно антибактериальную терапию, гидратацию, постельный режим, адекватную аналгетическую терапию. Обращает на себя внимание то, что использование для обезболивания нестероидных противовоспалительных препаратов при беременности ограничено из-за риска развития пульмональной гипертензии у плода и преждевременного закрытия артериального протока. Следует также отметить, что препараты, используемые для изменения химического состава мочи и снижения риска образования конкрементов в МВП, при гестации не применяются.
Проведение активных методов лечения требуется примерно 30% беременных с МКБ. Основные подходы при активном лечении МКБ включают установление мочеточникового стента; чрескожную нефростомию с дренированием почки; уретероскопию с низведением конкремента петлей; интракорпоральную литотрипсию с использованием контактных лазерных или пневматических устройств. Проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при беременности абсолютно противопоказано.
Таким образом, проблема инфекций МВП у беременных сегодня чрезвычайно актуальна и важна. Инфекционные заболевания мочеполовой системы у них отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Поделиться с друзьями: