Себорейный дерматит*

Luigi Naldi, доктор медицины, Исследовательский центр эпидемиологии и дерматологии, Бергамо, Италия Alfredo Rebora, доктор медицины, Департамент эндокринологии и медицинских наук университета Генуи, Италия
Себорейный дерматит (СД) – хроническое рецидивирующее воспаление, охватывающее участки кожи, богатые на сальные железы [1]; клинически проявляется в виде шелушений, эритематозных пятен и бляшек на различных участках тела. Морфологические характеристики высыпаний зависят от области поражения (рисунок и табл. 1). В остром периоде заболевания чешуйки слегка покрывают жирные участки кожи. В процесс вовлекается почти вся кожа волосистой части головы, лицо, грудная клетка и другие характерные зоны. Изолировано или вместе с кожными поражениями может наблюдаться блефароконъюнктивит. В местах поражения, в том числе в области волосистой части головы, наружного слухового прохода возникает ощущение зуда. Заболевание может вызывать социальную дезадаптацию и причинять определенное неудобство, особенно поражения волосистой части головы (из-за ассоциации с нечистоплотностью) [2].
СД считается одним из наиболее частых поражений кожи. Однако не существует единых критериев диагностики и классификации тяжести заболевания. Весьма распространены детские формы СД, которые обычно включают поражение волосистой части головы, лица, области пеленания. Они выявляются примерно у 70% новорожденных в течение первых 3 мес и обычно исчезают к первому году жизни [3]. Проведенный в 1971-1974 гг. национальный опрос (National Health and Nutrition Examination Survey), охвативший среднестатистических граждан США в возрасте от года до 74 лет, показал наличие СД у 11,6% населения (на основании последующей оценки результатов опроса дерматологом), и лишь у 2,8% лиц проявления заболевания были причиной обращения к врачу. Согласно этому опросу, клинические признаки СД наиболее редко встречались у детей младше 12 лет (< 1%) и наиболее часто – у респондентов в возрасте 35-44 лет (4,1%) [4].
У ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с неинфицированными СД является более распространенным и более тяжелым заболеванием, особенно у тех, чей уровень CD4-лимфоцитов ниже 400 клеток/мм3, и может регрессировать только после интенсивной антиретровирусной терапии [5-7]. Поражения кожи редко наблюдаются у чернокожих африканцев, а когда они все же выявляются в этой популяции, то преимущественно связаны с ВИЧ-инфекцией [8]. Описаны случаи, когда СД ассоциировался с тяжелыми состояниями, такими как нейролептический паркинсонизм, наследственный амилоидоз с полинейропатией и трисомией по 21-й паре хромосом, однако такая взаимосвязь мало подтверждена [9-11].
Также СД может быть вызван стрессом, однако нет информации, достоверно подтверждающей это. Больные, страдающие СД, часто сообщают об улучшении состояния в результате воздействия солнечного света [12]. Вместе с тем также сообщается о повышенном уровне распространенности СД у горных проводников, которые подвергаются длительному воздействию солнечного ультрафиолетового облучения [13]. Себорейноподобный дерматит кожи лица может развиться у больных псориазом, принимающих псорален и облучающихся ультрафиолетовыми лучами типа А. Развитие этого типа дерматита можно предупредить путем экранирования лица во время процедур облучения [14].
Причины СД окончательно не выяснены. Несмотря на название, СД не всегда связан с чрезмерной секрецией кожного сала (т.е. себореей) и с первичным вовлечением в процесс сальных желез. Однако активное функционирование сальных желез может являться предрасполагающим фактором, поскольку СД возникает преимущественно в период активной продукции кожного сала сальными железами (например в неонатальном периоде) и на участках кожи, богатых сальными железами. Четкая генетическая предрасположенность к заболеванию не выявлена.
Грибы рода Мalassezia (Pityrosporum ovale) – липидозависимые повсеместно распространенные обитатели кожи – рассматриваются как потенциальные патогены, так как они выявляются на пораженных заболеванием участках [15-17]. Поэтому при лечении СД применяются противогрибковые средства [18, 19]. Однако отсутствие корреляции между количеством этих грибковых организмов и тяжестью клинических проявлений СД озадачивает. Воспалительный процесс у пациентов с повышенной чувствительностью может быть опосредованно вызван грибковыми метаболитами – свободными жирными кислотами, способствующими освобождению триглицеридов из секрета сальных желез [18]. Слой липидов у грибов рода Мalassezia также может обусловливать провоспалительную выработку цитокинов кератиноцитами [20].

Диагностика
Диагностика СД основывается преимущественно на выяснении анамнеза заболевания и клинического обследования (табл. 2). Дифференциальная диагностика зависит от возраста, области поражения, расы и этнической группы больного. Наиболее часто СД путают с такими заболеваниями, как псориаз, атопический дерматит, а у детей – с лишаем волосистой части головы. Отличить тяжелый СД от начинающегося псориаза лица практически очень сложно. Микроскопия поверхностных соскобов кожи, обработанных раствором гидроксида калия, может применяться для исключения опоясывающего лишая. Диагностическая биопсия кожи требуется редко, но в отдельных случаях может быть полезной для исключения другой патологии, например красной волчанки.

Лечение
Наиболее часто для лечения СД применяются препараты местного действия (табл. 3). Однако рандомизированные исследования подтверждают целесообразность назначения не всех из них.
Топические противогрибковые препараты
Топические противогрибковые препараты являются основой лечения СД. Хорошо изучены кетоконазол, бифоназол и циклопироксоламин (циклопирокс), которые выпускаются в различных лекарственных формах, таких как крем, гель, пена и шампунь. Проведено как минимум десять рандомизированных исследований по изучению эффективности кетоконазола (в некоторых из них препарат применяли для лечения поражений волосистой части головы, в других – различных участков тела). В наибольшем двойном слепом исследовании, включавшем 1162 больных СД разной локализации с различной степенью тяжести (от легкой до тяжелой), выявлено, что четырехнедельное лечение кетоконазолом в форме пены было эффективно у 56% пациентов (применялся 2 раза в сутки), в то время как в группе плацебо лечение было результативно у 42% лиц (р < 0,001). Похожие результаты были получены в исследовании, где сравнивали кетоконазол в форме крема с плацебо [22]. В исследовании, включившем 459 пациентов с СД разной локализации и различной тяжести (от легкой до тяжелой), в котором сравнивали 2-% кетоконазол в форме геля, принимаемый раз в день, с плацебо, было выявлено, что на 28-й день лечения кожа стала почти или полностью чистой у 25% больных группы кетоконазола и у 14% лиц группы плацебо (р = 0,001) [30].
Интермиттирующее (с интервалами) применение кетоконазола может поддерживать СД в состоянии ремиссии. 312 пациентов с вылеченным СД волосистой части головы в результате применения 2% шампуня кетоконазола 2 раза в неделю впоследствии были включены в 6-месячное плацебо-контролируемое исследование по профилактическому лечению СД. В результате такой терапии рецидив заболевания наблюдался у 47% пациентов, получавших плацебо, у 31% – использовавших кетоконазол в форме шампуня 1 раз в неделю, и у 19% – еженедельно применявших активное лечение [23].
Бифоназол также был эффективным в лечении СД. В ходе рандомизированного исследования, в которое вошли 100 участников, выявлено, что в течение 4-недельного применения 1% крема бифоназола раз в день почти полностью очистилась кожа у 43% пациентов по сравнению с 23% больных, принимавших плацебо [24]. Бифоназол в форме шампуня, применяемый 3 раза в неделю, также был более эффективен при СД волосистой части головы по сравнению с плацебо [31].
Рандомизированным исследованием (949 участников с СД волосистой части головы), в котором сравнивали циклопироксоламин (шампунь), применяемый 1 или 2 раза в неделю, с плацебо, установлено, что 4-недельная активная терапия препаратом была эффективна у 45% больных в режиме 1 раз в неделю и у 58% в режиме 2 раза в неделю по сравнению с группой плацебо, эффективность лечения в которой составила 32% (р < 0,001 для обоих режимов). 428 пациентов, у которых лечение было эффективным, в дальнейшем были рандомизированы на 4-недельный профилактический прием циклопироксоламина 1 раз в неделю, на группу приема препарата каждые 2 нед и на прием плацебо. Эффективность такой терапии составила соответственно 15; 22 и 35% [25].
Данных, которые позволили бы сравнить различные противогрибковые средства, недостаточно. В исследовании неудовлетворительного качества, включавшего 303 пациента с СД лица, применение циклопироксоламина в форме крема 2 раза в сутки в течение 28 дней, а затем 1 раз в сутки в течение последующих 28 дней показало существенно более высокую эффективность терапии по сравнению с использованием кетоконазола в форме геля 2 раза в сутки в течение 28 дней, а затем 1 раз в неделю (соответственно 57 против 44% на 56-й день лечения; р = 0,03). Однако эти результаты сложно интерпретировать из-за того, что кетоконазол применялся реже, чем циклопироксоламин [32]. Местная переносимость, так же как и полная приемлемость, были лучше у циклопироксоламина, чем у кетоконазола [26]. Не отмечено побочных эффектов от применения топических противогрибковых средств, хотя имелись данные о редких случаях появления контактной чувствительности при их длительном использовании [33].
Топические кортикостероиды
В ряде рандомизированных исследований (наибольшее из них включало 72 пациента) сравнивали короткодействующие топические кортикостероиды (гидрокортизон, бетаметазона дипропионат, клобетазола 17-бутират и клобетазола дипропионат) с местными противомикробными средствами и не выявили принципиальной разницы [34, 35]. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было установлено, что 0,05 % лосьон дезонида был эффективнее, чем плацебо, у 81 больного с поражениями лица, обусловленными атопическим дерматитом или СД, но уровень ответа среди пациентов, имеющих только СД, отдельно не исследован [36]. Существует единое мнение, что топические кортикостероиды следует применять кратковременно, преимущественно при эритеме и зуде. Данных относительно того, какие средства эффективнее (комбинация топических кортикостероидов или топических противогрибковых) по сравнению с монотерапией препаратами этих групп, не существует. При длительном использовании кортикостероидов развивается атрофия кожи и гипертрихоз.
Препараты сульфида селена
В рандомизированном исследовании, включавшем 246 пациентов с перхотью, сравнивали эффективность 2,5% шампуня сульфида селена, 2% шампуня кетоконазола и плацебо. Все препараты применялись 2 раза в неделю. На 4-й неделе терапии уменьшение перхоти наблюдалось у 67% пациентов, применявших сульфид селена, у 73% лиц группы кетоконазола и у 44% больных группы плацебо [29]. При этом при использовании сульфида селена чаще наблюдались зуд и жжение, чем при применении кетоконазола. Данные исследований, посвященных лечению сульфидом селена других очагов, помимо волосистой части кожи головы, отсутствуют.
Топические препараты солей лития
Препараты солей лития для местного применения – лития сукцинат и лития глюконат – альтернативные средства для лечения обусловленных СД поражений кожи, кроме волосистой части головы. Механизм их действия до конца не установлен. В перекрестном плацебо-контролируемом исследовании установлено, что при использовании мази лития сукцината 2 раза в сутки в течение 4 нед (между которыми был 2-недельный период мытья головы) существенно уменьшались эритема, шелушение и объем поражения [37]. В небольшом рандомизированном исследовании (12 пациентов) сукцинат лития был более эффективен в сравнении с плацебо при лечении СД у ВИЧ-инфицированных [38]. Применение лития глюконата дважды в день показало лучшую эффективность, чем плацебо в 8-недельном исследовании 129 пациентов с СД лица [27]; также это лечение было более результативным, чем использование 2% кетоконазола в 8-недельном исследовании неудовлетворительного качества, включавшего 288 больных с СД лица. Проведенный в дальнейшем анализ свидетельствует, что полная ремиссия заболевания наблюдалась у 52% лиц, применявших лития глюконат, и у 30% больных, использовавших кетоконазол; при этом последний наносили только дважды в неделю [39]. При местной терапии препаратами солей лития наиболее распространенным неблагоприятным эффектом лечения является раздражение кожи.
Топические препараты ингибиторов кальциневрина
Ингибиторы кальциневрина препятствуют активации Т-лимфоцитов путем снижения активности Т-хелперов 1-го и 2-го типов. В рандомизированном исследовании, в которое вошли 96 пациентов с различной тяжестью СД, выявлено, что базисная 4-недельная терапия зон поражения 1% пимекролимом, наносимым 2 раза в сутки, была существенно эффективнее по сравнению с плацебо. Однако это было оценено по протоколам лечения, а не в ходе терапии [28]. В двух небольших рандомизированных исследованиях не выявили существенных различий между пимекролимом и топическими кортикостероидами, однако эти исследования недостаточно статистически достоверны [40, 41].
Другие виды местной терапии
Недостаточно данных в поддержку целесообразности местного применения цинка пиритиона. В одном исследовании 4-недельное использование 1% пиритиона цинка было менее эффективно по сравнению с 2% кетоконазолом (оба препарата применялись в виде шампуня 2 раза в неделю) в отношении уменьшения выраженности перхоти – 67 против 73% соответственно (р < 0,02) [42]. Также недостаточно данных об эффективности геля метронидазола – в крупном исследовании не выявили существенных отличий в результативности между препаратом и плацебо [43]. Иногда при СД рекомендуется применение шампуня угольного дегтя, однако данных в поддержку целесообразности такого лечения недостаточно. В одном рандомизированном испытании сравнивали использование 4% шампуня угольного дегтя с плацебо, в результате чего установлено, что препарат более эффективен в устранении перхоти [44].
Во многих исследованиях различных групп препаратов отмечен высокий уровень ответа пациентов на терапию только одним плацебо. Однако неизвестно, была ли эта эффективность обусловлена только эффектом плацебо или же смягчающим действием средств, использующихся в качестве плацебо [22, 28].
Фототерапия
Фототерапия ультрафиолетовыми лучами типа В иногда применяется в качестве альтернативного лечения СД при больших площадях поражения и/или при упорном течении и неподдающемся лечению заболевании. Однако рандомизированные исследования, в которых бы изучали этот способ лечения СД, не проводились. При длительном применении фототерапии могут наблюдаться жжение и зуд. Кроме того, такое лечение повышает риск развития рака кожи.
Системная противогрибковая терапия
Информации об эффективности системной противогрибковой терапии при СД недостаточно. В рандомизированном исследовании, включавшем 63 пациента с разной степенью тяжести СД, прием флуконазола в дозе 300 мг/нед через 2 нед лечения не был эффективнее, чем плацебо [47]. Еще в одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (174 пациента) пероральный прием тербинафена в дозе 250 мг/сут в течение 4 нед не привышал эффективности плацебо у пациентов, у которых были поражены открытые участки кожи (например лицо). В то же время у больных с очагами поражения, которые не локализовались в уязвимых местах (волосистая часть кожи головы, грудина, межлопаточная область) препарат был более эффективен [48]. Однако заключение об эффективности системной противогрибковой терапии на основании анализа этих подгрупп представляется сомнительным.
Следует отметить, что при планировании лечения таких хронических заболеваний, как СД, необходимо тщательно проанализировать профиль безопасности системных противогрибковых препаратов.

Рекомендации
Пациентов следует обучить методике проведения повторных курсов терапии СД. При этом они должны понять, что лечение не всегда может полностью очистить кожу. Выбор препарата для лечения СД необходимо проводить с учетом его стоимости и предпочтений пациента относительно лекарственной формы.
Руководство, основанное на данных доказательной медицины, разработанное Finnish Medical Society Duodecim (Финляндия) и пересмотренное в апреле 2007 г., доступно на сайте National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov). Рекомендации, представленные в данной статье, базируются на указанном руководстве.

* New England Journal of Medicine. – January 22, 2009. – Number 4. – Volume 360: 387-396.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями: