скрыть меню

Перинатальная диагностика Метод дородового просеивающего обследования КОДА

В.Д. Зукин, д.м.н., директор; А.И. Соловьев, д.м.н., заведующий отделом медицины плода; В.В. Веселовский, медицинский директор Клиника «Надия», Киев
С наступлением счастливого момента ожидания потомства перед каждой женщиной возникает вопрос: куда лучше обратиться для получения качественных медицинских услуг матери и ребенку? Иными словами, появляется вполне объяснимое желание того, чтобы беременность протекала без осложнений и малыш родился здоровым. Этого хотят все: и родители, и родственники, и друзья, и общество.
Но если будущие молодые мамы полностью уверены в том, что их деткам ничего не грозит, то многие женщины в возрасте 30 лет и старше прощаются с мыслью о желанной беременности из-за страха рождения ребенка с пороками развития или хромосомными нарушениями. В этой ситуации и те, и другие могут ошибаться. Первые – слишком самоуверенны, например около 70-80% детей с синдромом Дауна рождены женщинами, которые на момент беременности были в возрасте моложе 35 лет. Вторые – не все знают о возможностях современной медицины, а именно пренатальной (дородовой) диагностики.

Дородовая диагностика
Ведущими специалистами киевской клиники репродуктивной медицины «Надия» разработана и внедрена современная программа дородового скрининга беременных, позволяющая в ранние сроки беременности выявлять множество болезней и болезненных состояний плода как наследственных, так и впервые приобретенных. При этом одновременно оцениваются риски развития возможных акушерских осложнений на более поздних сроках беременности.
Новый организационный подход называется сочетанным исследованием в I триместре и проводится в 11-13 нед беременности. Суть его состоит в одновременном использовании:
• данных УЗИ плода;
• результатов биохимического анализа крови матери;
• личных данных пациентки;
• современной специальной программы для расчета личных рисков каждой беременной относительно возможных хромосомных аномалий у ее плода.
Также в этом исследовании изучают строение тела плода и окружающих его тканей, показатели кровотока в маточных сосудах каждой беременной (а при необходимости – ее иммунологические показатели) для оценки рисков возможных акушерских осложнений на более поздних сроках беременности.
При УЗИ, наряду с измерением копчико-теменного размера плода для уточнения срока беременности, толщины воротникового пространства в области шеи плода, также выполняется тщательный осмотр тела плода. Одновременно с этим в крови матери определяются два показателя, которые считаются биохимическими маркерами возможных хромосомных аномалий: β-субъединица хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и специфический сывороточный белок А, связанный с беременностью (pregnancy associated plasma protein A, PAPP-A).
Проведение всех процедур, включая компьютерный расчет личного риска возможных хромосомных аномалий, который выполняется современной специализированной программой, признанной и рекомендуемой ведущим в мире научно-практическим центром Великобритании – Фондом медицины плода (Fetal Medicine Foundation, FMF), занимает всего пару часов. На основании полученных данных врач может предоставить семье всю необходимую информацию, которая помогает супругам определиться: нуждаются ли они в проведении дополнительных диагностических вмешательств (биопсия ворсинчатой оболочки вокруг плода в конце I триместра беременности, получение околоплодных вод в середине II триместра). Лишь изучение цитогенетиками хромосомного набора плода в биологических образцах, полученных с помощью диагностических вмешательств, уже точно позволяет подтвердить либо исключить хромосомные аномалии плода.
Таким образом, цель сочетанного исследования в I триместре – одновременная оценка рисков хромосомных аномалий плода и рисков позднейших акушерских осложнений, оценка строения тела плода и окружающих его тканей. При многоплодной беременности, кроме всех перечисленных оценок для одного ребенка, дополнительно определяется тип многоплодной беременности, что очень важно для правильного наблюдения такой беременности (Sepulveda W. et all, 1996). Многочисленными многоцентровыми исследованиями во всем мире (Bindra R., Heath V., Liao A. et al., 2002; Wapner R., Thom E., Simpson J.L. et al., 2003; Avgidou K., Papageorghiou A., Bindra R. et al., 2005) доказана высокая значимость этого метода – применение сочетанного исследования в I триместре беременности позволяет выявлять более 90% плодов с наиболее распространенными хромосомными аномалиями при всего лишь 2-3% ложно-положительных результатов (Nikolaides K.N., 2005).
Безусловно, женщины выбирают такое обследование, которое отвечало бы следующим требованиям: ранние сроки проведения (I триместр беременности), высокая точность выявления больных плодов, быстрота получения результатов.
Лишь такое сочетанное исследование в I триместре, выполняемое согласно организационному подходу «Клиники Одного Дня для оценки риска Аномалий» (КОДА), позволяет на ранних сроках беременности быстро и с высокой точностью выявлять плоды с хромосомными аномалиями, изучать строение тела плода и окружающих его тканей, оценивать риски позднейших акушерских осложнений. Эффективность проведения обследования зависит от точности и правильности выполнения УЗИ, от точности измерения биохимических параметров, которое должно выполняться в строго проверенных аналитических системах, а также от качества специальной программы для расчетов риска.
В настоящее время наилучшей специализированной лабораторной системой, соответствующей всем высочайшим требованиям к точности измерения в дородовой диагностике, является биохимический анализатор Kryptor производства фирмы BRAHMS (Германия). Именно этот анализатор используют в своей работе сотрудники клиники «Надия». УЗИ на современнейшем оборудовании экспертного класса выполняются специалистами с большим клиническим опытом как в акушерстве и гинекологии, так и в диагностическом ультразвуке; врачами, прошедшими специальное обучение и сертифицированными FMF.
Сочетанное исследование КОДА завершается пояснением полученных результатов, а в случае надобности – рекомендацией дополнительных диагностических шагов или необходимого лечения.

Дородовые (пренатальные) просеивающие исследования
Раннее обследование в I триместре
Выполняется на сроках беременности от 11 до 13 нед (при копчико-теменном размере плода от 45 до 84 мм). Состоит из разъяснения сути и содержания сочетанного исследования КОДА, измерения в крови матери уровня PAPP-A и β-ХГЧ, УЗИ, расчета личных рисков возможных хромосомных аномалий плода, оценки рисков возможных акушерских осложнений.
Исследование лишь уровня α-фетопротеина (α-ФП) или проведение сочетанного исследования во II триместре
Выполняется на сроках беременности между 15-й и 18-й неделями.
У пациенток, которым выполнили сочетанное исследование в I триместре КОДА, изучают только уровень концентрации α-ФП, используемого для оценки риска так называемых пороков развития органов нервной трубки (черепа, головного мозга, позвоночника), а также некоторых пороков мочевыделительной системы и стенки живота плода.
Беременным, которые хотят рассчитать личные риски возможных хромосомных аномалий во II триместре и которым не проводили исследования КОДА в I триместре беременности, предлагаются сочетанные исследования во II триместре. Последние проводятся по тому же принципу, что и сочетанные исследования в I триместре: пояснения, УЗИ с целью поиска возможных ультразвуковых признаков хромосомных аномалий, исследование в крови матери уровня биохимических маркеров хромосомных аномалий α-ФП и β-ХГЧ, расчет личных рисков хромосомных аномалий с помощью современной специализированной программы. Отличие сочетанных исследований во II триместре от таковых в I триместре состоит в меньшей точности результатов (приблизительно на 20%) во II триместре (Malone F.D., Canick J.A., Ball R.H. et al., 2005). Так же, как и в I триместре, в случае повышения рисков возможных хромосомных аномалий семье предоставляется вся необходимая информация для принятия решения о целесообразности диагностических вмешательств.
Ультразвуковые исследования во II триместре
На 20-21-й неделе беременности специалисты предлагают просеивающие (поголовные) УЗИ, основной целью которых являются: изучение строения тела плода и строения окружающих тканей, оценка общего состояния плода и состояния шейки матки. Это главное и последнее УЗИ плода, когда в основном решается его судьба. В случае выявления пороков развития плода семья имеет право до 22 нед принять решение о прерывании беременности, после 22 нед искусственное прерывание беременности в нашей стране запрещено. Следует помнить, что проведенные на 15-18-й неделе биохимические исследования уровня α-ФП способствуют в поисках пороков нервной трубки. Согласно современным статистическим данным, можно выявить около 80% пороков нервной трубки, зная о повышенном уровне α-ФП; в случае же проведения УЗИ без данных об уровне α-ФП обнаруживаются лишь около 40% пороков нервной трубки (Garne E., 2005).
С помощью этого же УЗИ изучают показатели кровотока в маточных сосудах и в пуповине плода. Вместе с данными о строении плода и окружающих тканей, а также о размерах плода метод допплерометрии позволяет своевременно найти признаки высокой вероятности позднейших акушерских осложнений, особенно в этом помогает сопоставление результатов последнего УЗИ с данными сочетанного исследования КОДА в I триместре.
Оценка состояния плода путем проведения УЗИ
На 29-30-й неделе беременности с помощью УЗИ и допплерометрии изучают общее состояние плода, оценивают динамику его развития, осматривают шейку матки в группе пациенток низкого риска возможных осложнений. Если же во время сочетанного исследования КОДА выявлены признаки повышенного риска акушерских осложнений, а при УЗИ во II триместре (20-21 нед) получены подтверждения выводов КОДА, время последующих исследований определяется в зависимости от диагностических находок – обычно на 26-28-й неделе беременности.

Обследование методом КОДА
Особое внимание специалисты клиники уделяют именно раннему сочетанному исследованию в I триместре беременности. Особенность его заключается в том, что все желающие пациентки обследуются лишь в течение нескольких часов одного дня. Раннее обследование КОДА почти на нет сводит время ожидания результатов, что значительно снижает психологическую нагрузку супругов, уровень невротизации пациентки, общие затраты времени семьи на выполнение исследований. В свою очередь, снижение уровня невротизации в ожидании результатов исследования приводит к снижению риска самопроизвольного прерывания беременности.
Эти обследования безопасны как для матери, так и для ребенка.
Как правило, ранние обследования КОДА назначают всем желающим беременным, независимо от их возраста, состояния здоровья или наличия больных родственников.
Кроме того, важно отметить, что раннее сочетанное обследование в I триместре является более точным и с меньшей долей ложноположительных результатов в сравнении с подобными исследованиями во II триместре. Большинство плодов с хромосомными аномалиями определяются ранним просеивающим обследованием в I триместре, поэтому дальнейшее применение менее чувствительных исследований во II триместре не повышает уровня выявления детей с такими аномалиями. В сомнительных случаях более целесообразным следует признать выполнение диагностических вмешательств и определение хромосомного набора плода.
Преимущества раннего сочетанного обследования методом КОДА:
• дает пациенткам и врачам ранние и наиболее точные результаты для наблюдения за беременностью, а также данные о возможных осложнениях беременности;
•  в сравнении с другими подобными исследованиями выявляет наибольшее количество пороков при наименьших ложноположительных данных на ранних сроках беременности;
•  помогает обнаружить более 90% плодов с синдромом Дауна, 97% трисомий по 18-й паре хромосом, около 40% пороков развития сердца и ряд других пороков развития;
•  значительно сокращает время тревожного ожидания для родителей, уменьшает количество неоправданных дополнительных исследований.
На протяжении двух лет работы клиники репродуктивной медицины «Надия» при использовании метода КОДА для выявления каждого случая хромосомной аномалии плода в среднем нам понадобилось всего лишь 1,3 диагностического вмешательства. Для сравнения при оценке рисков хромосомных аномалий во II триместре на каждый случай выявления хромосомной аномалии в среднем приходится в разных медицинских центрах от 30 до 55 диагностических вмешательств.
Такая высокая эффективность нашей работы обусловлена точностью оценки рисков хромосомных аномалий. Так, у 1580 беременных мы получили следующие данные:
• чувствительность метода – 90% (18 выявленных из 20 больных детей);
• ложнонегативные результаты – 10% (два пропущенных случая из 20 больных детей);
• ложнопозитивные результаты – 1,7% (26 случаев повышенного риска на 1560 здоровых детей);
• специфичность метода – 98,5% (1536 случаев низкого риска на 1560 здоровых детей);
• точность проведенных исследований (показатель правильных расчетов) – 98,4%.
Приведенные цифры полностью совпадают с результатами последних мировых исследований, касающихся эффективности применения сочетанного исследования в I триместре беременности.

Литература
1. Avgidou K., Papageorghiou A., Bindra R. et al. Prospective first trimester screening for trisomy 21 in 30,564 pregnancies // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2005. – № 19 (6). – Р. 1761-1767.
2. Bindra R., Heath V., Liao A., Spencer K., Nicolaides K.H. One-stop clinic for assessment of risk for trisomy 21 at 11-14 weeks: a prospective study of 15 030 pregnancies // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2002. – № 20 (3). – Р. 219-225.
3. Garne E., Loane M., Dolk H. et al. Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2005. – № 25. – Р. 6-11.
4. Malone F.D., Canick J.A., Ball R.H. et al. First trimester of second trimester, or both, for Down’s syndrome // New England Journal of Medicine. – 2005. – № 353 (19). – Р. 2001-2011.
5. Nikolaides K.N., Spencer K. et al. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2005. – № 25. – Р. 221-226.
6. Sepulveda W., Sebire N.J., Hughes K. et all. The lambda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1996. – № 7. – Р. 421-423.
7. Wapner R., Thom E., Simpson J.L. et al. First trimester screening for trisomies 21 And 18 // New England Journal of Medicine. – 2003. – № 349 (15). – Р. 1405-1413.

Поделиться с друзьями: