Национальное руководство Великобритании по ведению вульвовагинального кандидоза

Отделение клинической эффективности Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ

Данное руководство содержит рекомендации касательно диагностических тестов, лечебных режимов и профилактических мер для эффективного ведения вульвовагинального кандидоза (ВВК). Уровни доказательности (УД) и класс рекомендаций указаны в таблицах 1 и таблицах 2 соответственно.

Этиология
Возбудителями ВВК являются грибы рода Candida:
• Candida albicans (80-92%);
• не-albicans штаммы – C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis и Saccharomyces cerevisiae.

Клиника
Основными клиническими симптомами ВВК являются зуд во влагалище, болезненность, выделения, диспареуния, дизурические явления.
При осмотре определяются гиперемия, выделения (чаще всего творожистые), отечность, изъязвления слизистых оболочек вульвы и влагалища.
При этом ни один из вышеперечисленных симптомов и признаков не является патогномоничным для ВВК. С целью подтверждения данного диагноза следует выполнить соответствующие лабораторные тесты, что позволит провести дифференциальную диагностику с такими состояниями, как дерматиты, аллергические реакции и т.д.
Известно, что 10-20% женщин в течение репродуктивного периода могут быть носителями Candida sрp., при этом не имея клинических признаков и симптомов. Такие женщины не нуждаются в лечении.
К осложненным формам ВВК относят:
• тяжелый ВВК;
• ВВК при беременности;
• рецидивирующий ВВК (более четырех обострений в течение года);
• ВВК, обусловленный не-albicans штаммами;
• ВВК на фоне патологических состояний (гиперэстрогенемии, сахарного диабета, иммуносупрессии).

Диагностика
У пациенток с симптомами ВВК стандартными исследованиями являются микроскопия мазка и культуральное исследование (УД III, класс C). Мазок желательно брать из переднего свода влагалища (УД III, класс В).

Общие рекомендации
Пациенткам с признаками ВВК для интимной гигиены рекомендовано использовать специальные увлажняющие средства вместо обычного мыла. Кроме того, следует избегать ношения синтетической одежды, местных раздражающих средств, например парфюмерной продукции (УД IV, класс С).

Лечение
Неосложненный ВВК
С тех пор как доказано, что все топические и оральные препараты группы азолов повышают клиническую и микологическую излеченность более чем в 80% случаев острого неосложненного ВВК, вопрос выбора лекарственного средства определяется персональными предпочтениями, наличием и доступностью лекарственного средства.
Препараты нистатина эффективны в 70-90% случаев.
Топическая терапия ВВК (табл. 3) препаратами группы азолов может быть причиной вульвовагинального раздражения, что следует учитывать в случае сохранения или ухудшения симптомов заболевания.
Для системной терапии неосложненного ВВК показано использование флуконазола и итраконазола перорально (табл. 4).
Последующее лечение при снижении выраженности клинических проявлений заболевания не требуется. Тест на излеченность не обязателен.
Лечение сексуальных партнеров
На сегодняшний день нет доказательств в пользу необходимости лечения партнеров мужского пола при отсутствии у них симптомов ВВК при наличии эпизодического или рецидивирующего ВВК у женщины (УД I, класс А).

Осложненный ВВК
ВВК при беременности
Асимптоматическая колонизация грибами рода Candida является частым (в 30-40% случаев) и распространенным явлением во время беременности. При этом кандидоносительство не ассоциируется с низкой массой тела ребенка при рождении или преждевременными родами.
При наличии симптомов ВВК во время беременности с целью лечения рекомендовано применять топические имидазолы. В настоящее время нет доказательств в пользу того, что беременные без симптомов ВВК должны быть пролечены. Также не доказано преимущество какого-либо одного препарата имидазолов по сравнению с остальными.
При беременности рекомендуется более продолжительное лечение, поскольку четырехдневная терапия дает 50% излеченности, в то время как семидневная – более 90%. Системная терапия ВВК беременным противопоказана (УД II, класс В).
Рецидивирующий ВВК
Диагноз рецидивирующего ВВК ставится в следующих случаях:
• при наличии как минимум четырех задокументированных эпизодов ВВК ежегодно с частичным уменьшением выраженности симптомов между обострениями;
• при положительных результатах микроскопии или умеренном/выраженном росте C. albicans на среде, задокументированных как минимум дважды во время эпизодов обострения ВВК (УД IV, класс C).
Приблизительно в 5% случаев первичный эпизод ВВК у женщин репродуктивного возраста переходит в рецидивирующую форму.
Рецидивирующий ВВК чаще обусловлен какой-либо совокупностью факторов, нежели просто большой вирулентностью штамма или повторным инфицированием, чаще C albicans.
Предрасполагающими факторами к рецидивированию ВВК являются персистенция Candida в организме (обнаруживаемая с помощью методов ПЦР при отрицательном культурологическом исследовании в перерывах между рецидивами), неконтролируемый сахарный диабет, иммуносупрессия, гиперэстрогенемия (по причине вспомогательных репродуктивных технологий, приема комбинированных оральных контрацептивов), нарушения нормальной микрофлоры влагалища вследствие использования антибиотиков широкого спектра действия, склонность к аллергии, в частности аллергический ринит. Сегодня нет доказательств влияния дефицита железа на склонность к развитию ВВК.
В одном исследовании (Spacek J., Jilek P., Buchta V. еt al., 2005) было выявлено снижение уровней сывороточного цинка, магния и кальция у пациенток с рецидивирующим ВВК, хотя в целом содержание этих микроэлементов находилось в пределах нормы.
Дополнительные исследования, необходимые при рецидивирующем ВВК:
• специфическое культуральное исследование;
• расширенный анализ крови, включая определение уровня глюкозы в крови (УД IV, класс C).
Общие рекомендации касательно ведения пациенток с рецидивирующим ВВК, кроме аналогичных при неосложненном течении ВВК, включают:
• применение вагинальных обезболивающих (смягчающих) средств для уменьшения выраженности вульварного дерматита;
• пересмотр контрацепции: исключить высокодозированные эстрогенные контрацептивы; низкодозированные эстрогенные препараты не предрасполагают к ВВК, но при этом могут оказывать негативное влияние при повторных эпизодах заболевания;
• рассмотрение возможности использования такими пациентками в качестве контрацепции Депо-Провера (УД III, класс B).
Недостаточно доказательств в пользу применения только дезогестрелсодержащих препаратов, хотя в данной ситуации они могут быть логичной альтернативой другим контрацептивам (УД IV, класс C).
Принципы терапии рецидивирующего ВВК включают проведение основной терапии до наступления клинической ремиссии, после чего сразу же назначают поддерживающее лечение. Рекомендованные режимы для лечения рецидивирующего ВВК представлены в таблице 5.
При использовании предложенных схем лечения рецидивирующего ВВК приблизительно у 90% женщин наступает ремиссия заболевания на срок от 6 мес и у 40% – на 1 год (УД Ib, класс A).
Помимо этого, существуют альтернативные режимы лечения рецидивирующего ВВК.
На основном этапе терапии используются топические препараты группы имидазолов, а период их применения может быть увеличен (вплоть до 10-14 сут) соответственно уменьшению выраженности симптоматики ВВК (УД IV, класс C).
Препараты для поддерживающей терапии представлены в таблице 6.
При назначении альтернативной схемы лечения рецидивирующего ВВК необходимо соблюдать определенную осторожность и учитывать следующее:
• существует риск (хотя и низкий) развития лекарственного гепатита, в частности при использовании итраконазола и кетоконазола;
• данные режимы не лицензированы для лечения рецидивирующего ВВК;
• есть сообщения о случаях контрацептивных неудач при одновременном использовании оральной контрацепции и пролонгированном приеме системных препаратов группы азолов.
Поддерживающую терапию необходимо продолжать в течение 6 мес. При этом ремиссия заболевания во время лечения наступает у 90% женщин (УД II a, класс B).
В настоящее время нет исследований, определяющих оптимальную длительность супрессивной терапии. Если рецидивы после поддерживающей терапии не часты, каждый эпизод должен быть пролечен отдельно. В случае если же рецидивы возникают вновь, следует повторить курс основной и поддерживающей терапии (УД IV, класс С).
Использование пробиотиков/лактобацилл в качестве альтернативного лечения рецидивирующего ВВК
Существующие доказательные данные свидетельствуют о нецелесообразности применения для профилактики ВВК препаратов, содержащих лактобациллы (орально или вагинально). Неблагоприятные эффекты их использования очень редкие, однако и сообщения о пользе их применения немногочисленны. Способ действия этих средств может быть обусловлен в большей степени изменениями характера воспалительного процесса, чем конкурентным взаимодействием с грибами рода Сandida.
Диета
Не существует достаточно доказательств для разработки конкретных диетических рекомендаций при ВВК как относительно потребления углеводов, так и дрожжей.
Роль аллергии в патогенезе рецидивирующего ВВК
Прием зафирлукаста в дозе 20 мг в течение 6 мес может индуцировать ремиссию заболевания. Этот препарат можно назначать в качестве поддерживающей терапии при лечении рецидивирующего ВВК, особенно у женщин с анамнезом атопии. Цетиризин в дозе 10 мг ежедневно в течение 6 мес может вызвать ремиссию у пациенток, которые не полностью избавились от симптомов ВВК, принимая флуконазол (УД II b, класс В).
Масло чайного дерева и другие эфирные масла проявляли антифунгальную активность in vitro, но в то же время могут вызывать реакции гиперчувствительности при местном применении. Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать их использование при рецидивирующем ВВК.
Тяжелый ВВК
Независимо от времени, прошедшего с момента последнего рецидива заболевания, при тяжелом ВВК следует повторить прием флуконазола в дозе 150 мг через три дня, даже при отсутствии рецидивов ВВК в анамнезе (УД I b, класс A).
Нет преимуществ 7-дневного местного лечения флуконазолом по сравнению с однократной дозой этого препарата внутрь. Если системная терапия противопоказана, более целесообразно повторно использовать вагинальный суппозиторий с флуконазолом через 3 дня (УД IV, класс С).
Для облегчения симптомов ВВК рядом специалистов также рассматривается возможность применения низкоактивных кортикостероидов одновременно с соответствующей антифунгальной терапией (УД IV, класс С).
ВВК на фоне патологических состояний
Сахарный диабет
Симптоматический ВВК более распространен среди пациенток, страдающих сахарным диабетом. Заболевание при этом более тяжело поддается терапии, что также объясняется более широким распространением у данной категории лиц других штаммов Candida, таких как C. glabrata и др. При наличии ВВК на фоне сахарного диабета у пациенток в первую очередь следует оптимизировать гликемический контроль. В случае выделения C. albicans необходимо назначить флуконазол однократно в дозе 150 мг. Это позволяет достичь таких же терапевтических результатов, как и у женщин без сахарного диабета (УД II b, класс В).
При выделении C. glabrata назначают борную кислоту в дозе 600 мг в виде вагинальных свечей один раз в сутки в течение 14 дней. По эффективности такая терапия аналогична назначению флуконазола в дозе 150 мг однократно (УД I b, класс А).
ВИЧ-инфекция
У ВИЧ-инфицированных ВВК встречается более часто, при этом заболевание склонно к рецидивированию. Лечение общепринятыми методами включает при необходимости использование супрессивной антифунгальной терапии (УД III, класс В).
ВВК, обусловленный не-аlbicans штаммами Candida
Большинство случаев не-аlbicans ВВК обусловлены штаммом C. glabrata, который сохраняет чувствительность к используемым препаратам группы азолов, однако при этом для элиминации большинства не-albicans штаммов требуется несколько большая минимальная ингибирующая концентрация препарата. Штамм C. krusei нечувствителен к флуконазолу.
Следует отметить, что для лечения не-albicans инфекции может понадобиться более продолжительная терапия. Вместе с тем в настоящее время нет данных относительно оптимальной длительности лечения; считается, что достаточно двухнедельного курса. Также нет доказательных исследований, где бы сравнивали различные виды терапии.
Кроме того, для не-аlbicans ВВК существует следующее альтернативное лечение:
• использование вагинальных свеч с нистатином является единственным лицензированным методом лечения, применяемым в качестве альтернативы азолам и относящимся к первой линии терапии для не-albicans инфекции. При отсутствии в фармацевтической сети свечей с нистатином рекомендуется использование амфотерицина В в вагинальных свечах по 50 мг один раз в сутки в течение 14 дней. Это позволяет достичь эффективного лечения в 70% случаев (УД III, класс В);
• борная кислота в виде вагинальных свечей в дозе 600 мг рекомендована ежедневно в течение 2-3 нед. В случае раздражения слизистой предлагаемая доза может быть уменьшена до 300 мг ежедневно. До сих пор недостаточно доказательств по использованию данного препарата. Известно, что он может оказывать тератогенное воздействие (УД III, класс В);
• применение флуцитозина (крем по 5 г или свечи по 1 г) интравагинально как отдельно, так и в сочетании с амфотерицином в течение 2 нед снижает возможность формирования резистентности возбудителя при не-аlbicans ВВК (УД III, класс В).


Статья подготовлена редакцией журнала
по материалам Clinical Effectiveness Group British Association of Sexual Health and HIV «Unated Kingdom National Guideline on the Management
of Vulvovaginal Candidiasis (2007)»

Полная версия руководства доступна по ссылке http://www.bashh.org/documents/1798

Поделиться с друзьями: