скрыть меню

Кардиоваскулярные лекарственные средства. Антенатальный и постнатальный риски при фармакотерапии беременных и кормящих женщин

А.П. Викторов, д.м.н., профессор Государственный фармакологический центр МЗ Украины
А.П. ВикторовВопросы применения лекарственных средств (ЛС) во время беременности являются чрезвычайно актуальными для клинической медицины. Это связано в первую очередь с тем, что значительное число осложнений при беременности, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания требуют назначения медикаментозной терапии и нередко комплексной.
Наличие среди экстрагенитальных заболеваний, а также патологических состояний, связанных с осложненным течением беременности, нарушений или паталогии со стороны сердца и сосудов обусловливает необходимость применения у этой категории больных ЛС различных фармакологических групп, в том числе и кардиоваскулярных препаратов. Примерно 90-97% женщин во время беременности принимают ЛС, относящиеся к 48 фармацевтическим группам и отпускаемые как по предписанию врача, так и без рецепта (Зайченко А.В. и др., 2003). В среднем эмбрион/плод за время своего развития контактирует с 18 лекарственными препаратами.
Установлено, что все ЛС могут быть разделены на три группы:
• не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
• проникающие через плаценту, но не оказывающие вредных воздействий на плод;
• проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, оказывая также вредное воздействие.
Известно, что в течение беременности существуют периоды, которые являются чувствительными для развития плода, т.е. когда эмбрион наиболее восприимчив к повреждающему действию ЛС:
1. До 11 дней с момента зачатия.
2. С 11-го дня до 3-й недели, когда у плода начинается период органогенеза.
3. Между 4-й и 9-й неделями, когда сохраняется опасность задержки развития плода, но тератогенное действие  практически уже не проявляется.
4. Плодный период (с 9-й недели до рождения ребенка). В этом периоде роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.
Таким образом, среди различных факторов внешней среды, способных влиять на развитие плода, важная роль принадлежит лекарственным веществам. От 2 до 8% врожденных аномалий развития у людей связано с приемом ЛС их матерями в различные триместры беременности. Так, при ретроспективном анализе клинических данных установлено, что у 18% детей с аномалиями полового развития и у 5% детей с другой эндокринной патологией заболевания возникали на фоне экзогенного воздействия стероидных гормонов в перинатальный период (Зайченко А.В. и др., 2003).
В конце XX века значительно обогатился арсенал ЛС, используемых в перинатологии. Уточняются фармакотерапевтические подходы к их индивидуальному эффективному и безопасному применению. Поэтому врач-кардиолог при назначении фармакотерапии беременным или кормящим грудью пациенткам по соответствующим показаниям должен аналитически подходить к выбору кардиоваскулярных и других препаратов, не забывая о возможном риске для ребенка, которым может сопровождаться лечение. Вместе с тем изучение последствий фармакологического вмешательства в триединую систему мать-плацента-плод при различных нарушениях процессов гестации, а также экстрагенитальных патологиях относится к числу наиболее сложных и недостаточно изученных разделов клинической фармакологии в перинатологии.
Основной проблемой данной фармакотерапии является определение в соответствии с критериями ВОЗ (Викторов А.П. и др., 2007 ) позитивного соотношения степени возможного риска и потенциальной пользы от применения конкретного ЛС.
В начале 80-х годов ХХ ст. ВОЗ сформулировала основные требования к современному ЛС (Викторов А.П. и соавт., 2007) – эффективность, безопасность, доступность и приемлемость для пациента.
Эффективнось и безопасность ЛС имеют первоочередное значение при их выборе для лечения соответствующих заболеваний. При этом существует правило — в первую очередь назначают препараты с наименьшим количеством побочных реакций (ПР), при отсутствии адекватной реакции на ЛС с более высокой степенью риска (Лоуренс Р. и соавт., 2002).
В основу практической реализации изложенного выше положено соблюдение оценки соотношения польза/риск, которое является главным критерием при проведении рациональной индивидуальной фармакотерапии согласно принципам доказательной медицины.
Под понятием риск/польза понимают пользу от использования ЛС, которая может определяться степенью тяжести и течения заболевания (Астахова С.В., Лепахин В.К., 2004; Викторов А.П. и соавт., 2007).
Польза от применения ЛС определяется такими параметрами:
• степенью излечения (выздоровления), улучшения общего состояния пациента, уменьшения выраженности симптомов заболевания, по поводу которого применялось ЛС;
• интенсивностью ответной реакции организма на введение ЛС;
• продолжительностью действия ЛС.
Группы риска больных, связанные с развитием ПР ЛС согласно международным подходам (ВОЗ, Директивы ЕС) составляют (Викторов А.П. и соавт., 2007):
• дети раннего возраста (особенно недоношенные и новорожденные), лица пожилого и старческого возраста (паспортный возраст не всегда соответствует биологическому), беременные;
• больные с поражением органов биотрансформации и экскреции ЛС или их активных метаболитов;
• пациенты с отягощенным анамнезом (аллергологическим или др.);
• лица, получившие длительный курс фармакотерапии;
• больные, которым назначены одновременно более четырех препаратов (при этом фармакодинамика и фармакокинетика становятся непредвиденными);
• пациенты, получающие ЛС, которые вызывают сходные ПР.
В этой статье рассмотрены основные обобщенные данные о влиянии представителей различных фармакологических групп сердечно-сосудистых ЛС на организм плода и новорожденного, а также о возможных последствиях их экскреции с грудным молоком для организма ребенка (Викторов А.П., Рыбак А.Т., 1989; Медведь В.И. и др., 2001; Карпов О.И., Зайцев А.А., 2003; Астахова А.В., Лепахин В.К., 2004; Белоусов  Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005; Викторов А.П. и др., 2007) (таблица).
Нами представлены данные о серьезных и несерьезных, редко и часто встречающихся ожидаемых ПР сердечно-сосудистых ЛС по отношению к организму плода или новорожденного при проведении фармакотерапии беременным или кормящим женщинам. Все ЛС подразделяют на:
1. Серьезные (составляют угрозу для жизни пациента; приводят к потере работоспособности; требуют удлинения срока госпитализации; приводят к смерти; вызывают развитие опухолей; вызывают врожденные аномалии).
2. Несерьезные (любая из ПР, которая не отвечает серьезной.
3. Ожидаемые ПР ЛС (ПР, характер или тяжесть которых согласовывается с имеющейся информацией о ЛС, например с инструкцией/листом-вкладышем для медицинского применения ЛС).
4. Неожиданные ПР ЛС (ПР, характер или тяжесть проявлений которых не согласовывается с имеющейся информацией о ЛС, например с инструкцией/листом-вкладышем для медицинского применения ЛС).
Таким образом, следует избегать назначения ЛС во время беременности, если нет жизненно необходимых показаний к их применению. Рациональное, эффективное и безопасное применение ЛС в этот период предполагает выполнение следующих условий:
• назначать препараты только с доказанной безопасностью их применения, с хорошо известными путями метаболизма во избежание развития возможных ПР;
• в связи с невозможностью определения срока окончательного завершения эмбриогенеза (при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний) целесообразно отложить применение ЛС до срока беременности 22-24 нед;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врачу следует подробно разъяснить женщине все возможные положительные и отрицательные аспекты такой терапии.
При повышении риска фармакотерапии матери кардиоваскулярными ЛС для организма новорожденного или младенца, находящегося на грудном вскармливании, необходимо решать вопрос о переводе его на альтернативный способ кормления.

Поделиться с друзьями: