скрыть меню

Ноктурия – влияние на качество жизни Эпидемиология, диагностика и лечение

А.Ф. Ефименко, к.м.н., заведующий отделением оперативной гинекологии клиники «Медиком», г. Киев
Сегодня трудно найти медицинскую дисциплину, которая бы обошла своим вниманием оценку качества жизни пациентов, в том числе и женщин старшей возрастной группы. В настоящее время к качеству жизни относят способность индивидуума жить и работать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни [1]. На фоне постоянного увеличения средней продолжительности жизни особое медико-социальное значение приобретают разнообразные заболевания, влияющие на качество жизни женщин старшей возрастной группы. К их числу в первую очередь относятся те патологические состояния, где существенным фактором патогенеза выступает дефицит эстрогенов. Гипоэстрогенные состояния климактерического и менопаузального возраста часто проявляются в различных урогенитальных расстройствах [2]. Если задаться целью перечисления урогенитальных расстройств, попавших в поле зрения урологов и гинекологов, то этот ряд выглядит следующим образом: гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), симптомы нижних мочевых путей, синдром хронической тазовой боли и синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит.
Однако достаточно часто пациенты предъявляют несколько жалоб, относящихся к различным заболеваниям, что может затруднить диагностику и натолкнуть врача на неправильный диагноз. В одном американском популяционном исследовании [3], охватившем анкетированием с вопросами об урологических жалобах 5000 мужчин и 5000 женщин, оказалось, что наиболее распространенным симптомом являлась ноктурия. На нее предъявляли жалобы около 90% (!) из числа опрошенных.
Опорожнение мочевого пузыря ночью или ноктурия выступает наиболее частой причиной прерванного сна у взрослых людей. Эти отклонения касаются как мужчин, так и женщин, причем частота их проявления резко повышается с возрастом. Без всякого сомнения, ноктурия оказывает негативное воздействие на качество жизни пациентов, затрагивая при этом как общую заболеваемость, так и смертность. Вместе с тем освещение этой темы в средствах массовой информации и даже во врачебных кругах не выдерживает никакой критики. Можно привести целый ряд причин объективного и субъективного порядка, обусловливающих подобную ситуацию. Как ни странно может показаться на первый взгляд, но одной из основных причин этого следует считать неудовлетворительную информированность как населения, так и врачей, относительно проблем ноктурии и возможностей ее устранения.

Определение ноктурии
Как уже отмечалось выше, ноктурия, или мочеиспускание, в ночное время является весьма распространенным, но одновременно и недостаточно изученным урологическим проявлением у взрослых. Сегодня Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society, ICS) определяет ноктурию («пробуждение ночью для опорожнения мочевого пузыря») как два или более мочеиспускания за ночь [4, 5]. Это понятие касается любого числа микций, при которых именно с этой целью (для опорожнения мочевого пузыря) человек пробуждался ночью.
Ночной энурез, в отличие от ноктурии, является состоянием, касающимся непроизвольного, без пробуждения, ночного мочеиспускания. В своих самых простых проявлениях ноктурия характеризуется ночными а) пробуждениями и б) микциями, что практически всегда влечет за собой определенную степень ухудшения самочувствия.

Влияние ноктурии на качество жизни
Качество жизни у большинства женщин с ноктурией (ноктурический индекс ≥1 мочеиспускания в ночь) подвергается бесспорному ухудшению. В первую очередь это связано с нарушением здорового сна. Как отмечалось выше, несмотря на то что состояние ноктурии не всегда было четко стандартизовано (вариации от >1 и до >2 микций за ночь), все же множество исследований демонстрировали, что высокий удельный вес жалоб на ноктурию (63-75%) является основанием для ее рассмотрения в качестве отдельной патологии [6-8]. Нефрагментированный сон (т.е. не менее 7-8 ч непрерывного сна для большинства взрослых) необходим для обеспечения полноценного физического, умственного и эмоционального восстановления [9]. Нарушенный формат сна, наблюдаемый у пациенток с ноктурией, может привести к бессоннице, которая является причиной серьезных рисков для здоровья в целом [10].
Так как ноктурия затрагивает преимущественно пожилых людей, приводя к повышенному риску их падений и переломов трубчатых костей, она представляет специфический интерес для травматологов. Исследованием 1500 пожилых подвижных пациентов (средний возраст ≥80 лет) установлено, что те из них, у кого за ночь было ≥2 микций, со значительно большей вероятностью при перемещении в туалет падали, чем те, кто не мочился ночью вообще (индекс соотношения 1,84; р>0,03). А повышенная вероятность падения среди пациентов, которые мочились ≥3 раз за ночь, проявлялась индексом соотношения 2,15 при р>0,04 [11]. Поскольку переломы среди пожилых людей оказывают существенное влияние на смертность, из этого следует вывод о том, что эффективное лечение ноктурии может значительно снизить заболеваемость и смертность у таких пациентов.

Этиология
Ноктурия часто сочетается со многими патологическими состояниями и заболеваниями (табл. 1), включая старение, ГАМП, доброкачественные гиперплазии простаты и синдром нижних мочевыводящих путей (benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms, BPH/LUTS) у мужчин. Применение ряда медикаментов (включая мочегонные средства и анальгетики), сахарный и несахарный диабет, анорексия и нарушения сна также могут вызывать ноктурию. Этиологические факторы ноктурии подразделяются на три составляющие: дневная полиурия, ночная полиурия и сниженная ночная емкость мочевого пузыря (табл. 1). В то же время ночная полиурия и низкая емкость мочевого пузыря, как правило, не выступают взаимоисключающими состояниями, и у некоторых пациентов оба компонента могут способствовать развернутой симптоматологии ноктурии. Такое состояние обычно описывается, как смешанная ноктурия [11, 59].
Дневная полиурия
Дневную полиурию констатируют в тех случаях, когда человек выделяет более чем 40 мл мочи на килограмм массы тела за сутки [4]. У таких пациентов отмечается повышенный и дневной, и ночной объем диуреза. Этиология полиурии включает в себя такие причины продукции осмотически свободной жидкости, как сахарный и несахарный диабет центрального либо нефрогенного происхождения [15]. Центральный несахарный диабет возникает из-за дисфункции в продукции антидиуретического гормона вазопрессина, в то время как нефрогенный несахарный диабет развивается тогда, когда почки не в состоянии ответить на антидиуретический гормон. Как показали отдельные исследования, терапия препаратами лития также способна вызывать вторичный нефрогенный несахарный диабет [15]. Такие электролитные нарушения, как гиперкальциемия и гипокалиемия, также могут вызвать нефрогенный тип несахарного диабета [16]. Кроме того, и первичная полидипсия (патологическая жажда) тоже способствует увеличению объема диуреза [15].
Ночная полиурия
Ночная полиурия касается состояний, при которых увеличение отделения мочи чрезмерно проявляется только ночью; в то же время суточный диурез остается в пределах нормы. Хотя его точное определение остается чересчур гибким и приблизительным, ICS характеризует ночную полиурию как «состояние, когда ночной объем мочи (NUV) составляет не менее одной трети от суточного диуреза» [4]. Аномалии в секреции вазопрессина, так же как и при дневной полиурии, могут играть определенную роль в этиологии ночной полиурии [11, 16]. Образ жизни и такие диетические факторы, как повышенное потребление жидкости вечером, кофе и алкоголь, также приводят к увеличенному ночному диурезу и могут спровоцировать ночную полиурию [16]. Терапия мочегонными средствами, b-адреноблокаторами и ксантинами может вызвать у некоторых людей потребность в частых ночных микциях. Хроническая сердечная недостаточность, низкий уровень альбумина крови, застой в венозной системе и избыточное потребление соли способны привести к увеличению объема циркулирующей крови на одну треть. Скопление жидкости в нижних конечностях при ее задержке в организме способствует ночной полиурии и в результате почечной недостаточности [11, 17]. Отдельные дыхательные нарушения, такие как одышка во сне, также могут быть причинами ночной полиурии. При этом гипоксия в легких может индуцировать легочную вазоконстрикцию и повышение концентраций пептидов, ответственных за избыточное выведение натрия с мочой. В результате этого во время сна в организме происходит повышенная продукция мочи [15].
Снижение ночной вместимости мочевого пузыря
Неадекватное наполнение мочевого пузыря ночью, когда продукция мочи превышает его функциональную емкость, приводит к ноктурии. Подобное явление может быть вызвано ограничением функциональной способности пузыря, например в результате рака пузыря, простаты или уретры [11]. Проблемы наполнения могут также возникнуть из-за раздражения мочевого пузыря в результате инфекции, интерстициального цистита, камней и гиперчувствительности пузыря [11]. Синдром ГАМП, определенный как «безотлагательность, нередко с учащением микций и ноктурией, с или без императивного недержания» также вносит существенный вклад в снижение ночной вместимости мочевого пузыря. Точная этиология ГАМП неизвестна, но провоцирующими ее факторами выступают изменения в гладкой мускулатуре пузыря, повреждения центральных ингибирующих путей передач импульсов, а также повышенная чувствительность периферийных центростремительных окончаний.

Эпидемиология
При том что ноктурия отнюдь не является новой проблемой, до сих пор трудно дать точную оценку ее распространенности, так как выполненные эпидемиологические исследования были неоднородны как по определению самого состояния, так и ввиду своей немногочисленности. В исследовании, охватившем телефонным опросом 5204 взрослых мужчин и женщин в США (средний возраст 45,8 года), 31% опрошенных сообщили по крайней мере об одном мочеиспускании за ночь, а 14,2% – о не менее двух [5]. Аналогичные исследования, выполненные в Японии и Австрии, в которых ноктурия была определена как ≥2 мочеиспусканий за ночь, выявленная частота составила 28,5 и 11,3% соответственно [12, 13]. По результатам популяционного датского исследования, не отмечали у себя ночного диуреза лишь 23% женщин, один раз за ночь мочились 40%, два раза – 24%; у 9% – наблюдалось три микции за ночь, у 3% женщин – четыре и более микций (возраст 60-80 лет). Таким образом, в Дании среди женского населения этой возрастной категории ноктурия отмечена у 77% опрошенных [14].
Во всех выполненных исследованиях распространенность ноктурии существенно и прогрессивно увеличивалась с возрастом [5, 12-14]. Несмотря на широко распространенное убеждение о том, что ноктурией чаще страдают мужчины, уровень заболевания фактически одинаков как для мужчин, так и для женщин [12-14].

Диагностика
Диагностика ноктурии часто затруднительна, поскольку пациенты нередко предъявляют жалобы, вторичные относительно их ноктурии. Одни из них могут жаловаться на дневную усталость, нарушение сна и бессонницу, в то время как другие обращают внимание на переломы костей в результате ночного падения при посещении туалета. Многие пациенты убеждены, что наличие у них ноктурии является неизбежной составляющей старения, «а лекарств для его лечения еще не придумали».

Дифференциальный диагноз
Чтобы должным образом диагностировать ноктурию, изначально следует установить, проснулся ли человек ночью для мочеиспускания либо мочеиспускание состоялось так как он в этот момент бодрствовал. Естественно, что прервать сон пожилого человека могут самые разнообразные причины, например боль или тревожность. Детальный обзор этиологии прерывания сна должен включать анализ таких связанных со сном нарушений, как препятствующее сну апноэ, происходящее приблизительно у 4% мужчин и 2% женщин [19]. После опроса пациента о том, что заставило его проснуться, врачу важно четко помнить, что может иметь место несоответствие между фактическими и заявленными причинами. В исследованиях характера сна M.R. Pressman et al. отметили, что приведенные пациентами объяснения относительно причины их пробуждений редко соответствовали объективным результатам полисомнограмм [20].

Анамнез и клиническое обследование
Детальный анамнез и клиническое обследование являются центральными звеньями в диагностике ноктурии. Выявление и последующее лечение патологических состояний и заболеваний – сахарного и несахарного диабета, апноэ во сне, ГАМП, доброкачественной гиперплазии простаты – залог эффективного устранения ноктурии. Такие способствующие ноктурии факторы, как дисфункция детрузора или сенсорная императивность, должны быть достоверно оценены. Также следует обязательно уточнить предшествующую историю мочевых жалоб, связанную с ними терапию и характер потребления жидкости. В диагностическом процессе выявления ноктурии основополагающее место должен занимать дневник мочеиспускания. Чтобы обеспечить точный «портрет» типичного мочеиспускания, пациенты должны получить от врача ясные указания о том, как заполнять дневник. В нем следует отразить все основные характеристики мочевыделительной функции: любые эпизоды недержания, дневной и ночной диурез, число мочеиспусканий, средний эффективный объем мочевого пузыря и др. В целях максимальной объективизации ноктурии первое утреннее мочеиспускание следует отнести к ночному диурезу, но при этом оно не должно расцениваться эпизодом ноктурии. На основании данных дневника мочеиспускания вычисляются индексы ноктурии (Ni), ночной полиурии (NPi), ночной емкости мочевого пузыря (NBCi), оценка которых способствует объективизации ноктурии [21, 22].
Ноктурический индекс (Ni) является производным от деления ночного объема мочи на максимальный объем мочеиспускания. При Ni >1 ночная секреция мочи является большей, чем функциональная емкость мочевого пузыря. В исследовании, выполненном А. Rembratt et al. [22], было установлено, что Ni=2,1 отмечался у пациентов с ноктурией, в то время как при Ni=1 ноктурия не наблюдалась. Эти результаты позволили авторам прийти к выводу о том, что несоответствие между ночным объемом выделенной мочи и способностью пузыря удерживать эту мочу во время сна – основная причина ноктурии. NPi является производным от деления ночного объема мочи на суточный диурез. NPi >33% свидетельствует о преобладании ночной полиурии над дневной. Детальное описание физических критериев, дающих оценку мочевыделительной функции, опубликовано J.P. Weiss et al. [23]. Для объективизации урологических отклонений у женщин некоторые исследователи применяют балльную оценку выделительной функции на основе специальной шкалы [24], модификация которой использована нами и при выполнении собственных наблюдений (табл. 2) [25].

Терапия
Выделение основных причин ноктурии у конкретных пациентов является первым и абсолютно необходимым шагом в обосновании ее адекватной терапии. Строгий контроль содержания сахара в крови может улучшить симптоматологию у пациенток с диабетом, а коррекция несахарного диабета требует предварительного установления его типа и генеза. Такие изменения электролитного баланса, как гиперкальциемия и гипокалиемия, формируются под влиянием множества этиологических факторов, при этом каждый из них должен быть рассмотрен по отдельности. Психиатрическое и психоневрологическое обследования целесообразны для пациентов с первичной полидипсией. Также необходимо провести санацию любых очагов инфекции, а текущую лекарственную терапию следует корригировать с учетом ее последствий. У пациентов с ночной полиурией важнейшим мероприятием в лечении должны стать изменение образа жизни и устранение вредных привычек. Потребление жидкости вечером должно быть по возможности ограничено, а употребление алкоголя и кофеина необходимо минимизировать, вплоть до полного их исключения. Назначение диуретических препаратов следует ограничивать короткими периодами [26]. Кроме того, ношение облегающих чулок и возвышенное положение ног в течение дня могут уменьшить задержку жидкости, сократив тем самым ночной диурез. Применение носовой дыхательной гимнастики может рекомендоваться в целях препятствования апноэ во сне и, как следствие, уменьшения ноктурии, обусловленной этим дыхательным нарушением. Любые бытовые факторы, способные разбудить пациента, должны быть приняты во внимание и устранены.
Подобные меры сами по себе малоэффективны, и многим пациентам в дальнейшем требуется проведение медикаментозной терапии. В настоящее время спектр фармакотерапевтических препаратов для лечения ноктурии представлен преимущественно десмопрессина ацетатом и некоторыми антимускариновыми агентами. Выбор терапии всегда должен зависеть от типа установленных нарушений. Все доступные методы лечения, отличающиеся как по степени своей эффективности, так и по уровню безопасности, должны подбираться на основании их отдельных преимуществ (табл. 3). Назначая терапию пожилым пациентам с сочетанной патологией, важно предусмотреть потенциальные неблагоприятные взаимодействия между препаратами для лечения ноктурии и другими лекарствами, получаемыми данными пациентами.
Минирин
Препарат Минирин (ТМ Ferring Pharmaceuticals) содержит ацетат десмопрессина – синтетический аналог вазопрессина-аргинина, который в течение нескольких десятилетий использовался для терапии несахарного диабета и ночного энуреза. Препарат выпускается в виде носовых спреев, в пероральных и парентеральных формах. В Украине Минирин доступен в виде таблеток в дозировке 0,1 и 0,2 мг для перорального применения.
Вазопрессин играет важную роль в гомеостатическом регулировании объема и осмолярности жидкостей в организмах всех млекопитающих, в том числе и человека. Он секретируется гипофизом в ответ на изменения в плазменном осмотическом давлении и увеличивает реабсорбцию воды почками. Будучи аналогом вазопрессина, десмопрессин, увеличивая мочевую осмолярность, уменьшает общий объем диуреза [27]. Эффективность Минирина (десмопрессина) при терапии ноктурии была исследована при различных состояниях как в краткосрочных, так и в долгосрочных исследованиях [27-31]. Описывая клинические эффекты Минирина, следует отметить, что он увеличивает отрезок времени до первой ночной микции, сокращая при этом общее число ночных микций и объем ночной полиурии [27-31]. К побочным эффектам препарата следует отнести головную боль, тошноту, головокружения и гипонатриемию.
Риск развития гипонатриемии при использовании десмопрессина повышается с возрастом и на фоне снижающейся базальной концентрации натрия в плазме крови [32]. Систематическое наблюдение за пожилыми людьми, подвергавшимися терапии оральными или назальными формами десмопрессина, свидетельствует о развитии гипонатриемии у 7,6% пациентов [32]. Исходя из этих результатов, лечение десмопрессином пожилых пациентов рекомендуется лишь при тщательном контроле концентраций натрия в крови [28, 30, 32]. Назначение Минирина следует избегать у больных, страдающих первичной полидипсией и связанной с ней полиурией, при циррозе печени, при почечной и сердечной недостаточности [33].
С целью установления характера влияния Минирина нами выполнено клиническое исследование женщин с изолированной формой ноктурии [25]. Под нашим наблюдением находились 11 пациенток в возрасте от 45 до 67 лет (55,4±7,1 года). У всех женщин была диагностирована изолированная форма ноктурии, т.е. без признаков императивного недержания. Исходя из основных дневниковых параметров обследованных (ноктурический индекс, число мочеиспусканий в сутки, средний эффективный объем мочевого пузыря, объем ночной полиурии), суммарная балльная оценка клинических проявлений ноктурии до лечения составила 24,3±2,5 балла (от 14 до 28 баллов). Поскольку превалирующей клинической составляющей ноктурии является ноктурический индекс, т.е. число пробуждений с целью мочеиспускания, особое внимание нами было обращено на этот индекс до начала и после окончания лечения. Помимо ноктурического индекса, до начала и после завершения курса терапии оценивали объем ночной полиурии. С целью коррекции нарушений мочеиспускания всем пациенткам назначали Минирин по 0,2 мг на ночь в течение 2 нед.
Средний показатель ноктурического индекса до начала лечения составил 4,2 ± 1,2, тогда как после проведенной терапии – 1,84 ± 1,33 (р<0,0001); объем ночной полиурии до и после лечения Минирином соответственно – 865 ± 203 и 372 ± 158 мл (р<0,0001); общая балльная оценка клинических проявлений ноктурии после лечения – 16,3 ± 3,4 балла (от 14 до 20 баллов).
Таким образом, на фоне терапии Минирином происходило достоверное улучшение клинической симптоматики ноктурии у большинства (90,5%) пациенток. При оценке симптоматологии ноктурии спустя 2 нед после отмены Минирина сохранялось существенное улучшение у 63,6% женщин, а у 36,4% – отмечен возврат к исходному состоянию. Частота и выраженность побочных эффектов при приеме Минирина (незначительная головная боль, иногда тошнота) были минимальными, поэтому ни в одном случае не было отмечено отказов от приема препарата. Полученные результаты позволяют считать Минирин эффективным лекарственным средством при лечении выраженных форм ноктурии без ее сочетания с императивным недержанием мочи.
Антимускариновые вещества
Антимускариновые препараты, включая троспиума хлорид, оксибутинина хлорид, толтеродина тартрат, дарифенацина гидробромид и солифенацина сукцинат, до недавнего времени являлись медикаментозным лечением первой линии при ГАМП и других связанных с мочевым пузырем состояний. Эти агенты проявляют свои эффекты, подавляя мускариновые рецепторы непосредственно в пределах мышцы детрузора. Физиологически при воздействии ацетилхолина, высвобожденного под влиянием холинергической стимуляции, происходит сокращение гладкомышечных структур мочевого пузыря и мочеиспускание [34]. В недавно проведенных обзорах было предположено, что в дополнение к этому механизму антимускариновые препараты также работают через центростремительные пути, смягчая ощущения императивности [35, 36]. Широкое присутствие мускариновых рецепторов в различных тканях организма означает, что эффекты антимускариновых препаратов не могут быть ограничены одним лишь мочевым пузырем. Неблагоприятные эффекты, возникающие после приема антимускариновых препаратов, включают сухость во рту, запоры, головную боль и головокружения [37]. Несмотря на эти отрицательные воздействия, антимускариновая терапия дает и положительные результаты для многих пациентов с ГАМП [38]. Хотя антимускариновые препараты отдельно не выделены для терапии ноктурии на фоне ГАМП, тем не менее они часто используются для коррекции этого состояния. Клинические испытания некоторых из этих медикаментов свидетельствуют об улучшении симптоматики ноктурии, связанной с ГАМП, что говорит в пользу их применения [38-40]. Так, например, в одном двойном слепом исследовании при сравнении солифенацина с толтеродином у пациентов с ГАМП в обеих группах была отмечена их эффективность с точки зрения сокращении эпизодов ноктурии – сокращение на ≥0,71 и на ≥0,63 эпизода соответственно [40]. Кроме того, два фундаментальных плацебо-контролируемых исследования троспия хлорида, проведенные в США, показали значительные сокращения числа ночных микций на фоне приема препарата у пациентов с ГАМП по сравнению с теми, кто получал плацебо (р<0,05 на протяжении 4 нед терапии) [38, 41].
Эффекты дарифенацина на ноктурию менее ясны: от улучшения при эпизодах ноктурии в 12-недельном плацебо-контролируемом исследовании [42] до отсутствия каких-либо улучшений в других наблюдениях аналогичной продолжительности [43].
Эффективности оксибутинина в терапии ноктурии посвящено крайне мало материалов. В одном плацебо-контролируемом исследовании у пожилых женщин с императивным недержанием мочи оценивали влияние перемен образа жизни и медикаментозного лечения оксибутинином на ноктурию. При этом препарат уменьшал эпизоды ноктурии существеннее, чем плацебо, однако эти благоприятные эффекты были менее выражены, чем влияние изменения образа жизни и устранение вредных привычек [44].
Благоприятные воздействия антимускариновых препаратов при лечении ноктурии не ограничиваются формами ноктурии, обусловленной ГАМП. Принимая во внимание центральный механизм действия антимускариновых агентов, следует помнить, что они обладают различными физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, влияющими на их безопасность и переносимость у определенных групп пациентов. Так, оксибутинин, солифенацин, толтеродин, дарифенацин являются третичными аминами, что способствует преодолению гематоэнцефалического барьера этими препаратами [45]. У центральных мускариновых рецепторов имеется потенциал провоцирования неблагоприятных эффектов в ЦНС, включая беспокойство и галлюцинации, которые отмечались при назначении оксибутинина [46-48]. Результаты исследования толтеродина и дарифенацина позволили предположить, что несмотря на их способность проникать через гематоэнцефалический барьер, сами по себе эти препараты не вызывают неблагоприятных когнитивных последствий. Подобные эффекты, скорее всего, могут происходить из-за их малого сродства к M1-мускариновым рецепторам [49]. На текущий момент не опубликовано никаких данных относительно патологических процессов в ЦНС, связанных с приемом солифенацина.
Будучи четвертичным амином, троспиум проявляет себя гидрофильной и липофобной субстанцией с низкой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать неблагоприятные центральные эффекты [50, 51, 53]. Кроме того, троспиум является единственным агентом, метаболизируемым посредством печеночного цитохрома P450, что уменьшает вероятность его взаимодействия с другими препаратами, усвояемыми этим путем [52].
Применение антихолинергических препаратов, учитывая их неблагоприятные эффекты в ЦНС, а также метаболические взаимодействия препарат-препарат, может быть ограничено у пожилых пациентов, поскольку они могут быть более чувствительными к антихолинергическим эффектам антимускариновой терапии из-за возрастного снижения процессов метаболизма и выведения, а также повсеместной склонности пожилых людей к полипрагмазии [54].
Новое направление терапии ноктурии – ботулотоксин
Ботулотоксин – пресинаптический нейромышечный блокирующий агент – подавляет продукцию ацетилхолина везикулами и вызывает селективную и обратимую мышечную релаксацию. Подобное его свойство интенсивно изучалось при пузырных дисфункциях (при нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивности), хотя большинство исследований выполнено в малых группах пациентов.
Ботулотоксин типа A уменьшал ноктурию у пациентов с ГАМП без детрузорной гиперактивности [55]. В настоящее время терапия ботулотоксином ограничивается его дороговизной и краткосрочностью  эффектов, что обусловливает необходимость повторных поддерживающих инъекций [55-58]. Несмотря на то что показания для применения ботулотоксина в терапии заболеваний, связанных с мочевым пузырем, не указаны, тем не менее он может оказаться полезным у пациентов, невосприимчивых к антимускариновым препаратам. Подобные его положительные качества также продемонстрированы у лиц с идиопатической и нейрогенной формами гиперактивности детрузора [57].

Выводы
Ноктурия представляет нарушение, затрагивающее все в большей степени стареющее население. Детальная оценка ее объективных и субъективных проявлений помогает выявлению этиологических факторов этого патологического состояния, что может обеспечить назначение его адекватной коррекции. В тех ситуациях, когда первопричина не может быть идентифицирована, изменения образа жизни и привычек пациентов могут привести к некоторому облегчению. Однако при этом часто требуется и медикаментозная терапия. Сегодняшний арсенал вариантов лечения ноктурии включает производные десмопрессина (Минирин), антимускариновые препараты, диуретики, применение компрессионных средств (сдавливающие чулки) и в отдельных случаях – дыхательные носовые упражнения. Минирин в качестве синтетического аналога вазопрессина-аргинина дает положительные клинические результаты даже при его краткосрочном применении. Стремясь к максимальному устранению симптомов ноктурии, всегда следует помнить о возможных рисках неблагоприятных эффектов медикаментозных препаратов, особенно у пожилых пациентов, что требует их осторожного выбора для оптимизации терапии.

Литература
1. Малыгина Е.Н. Менопаузальные системные нарушения, их коррекция и качество жизни женщин с хирургической менопаузой. – Автореферат дис… канд. мед. наук. – Ижевск, 2004.
2. Сметник В.П. Урогенитальные расстройства при климаксе // Врач. – 2002. – № 8. – С. 19-21.
3. Berkeley CA (UroToday.com) – Chicago and Portland Clemens J.Q., Markossian T.W., Meenan R.T., O’Keeffe Rosetti M.C., Calhoun E.A. – J. Urol. 178 (4): 1354-1358, October 2007.
4. Van Kerrebroeck P., Abrams P., Chaikin D. et al. The standardization of terminology in nocturia: Report from the standardization subcommittee of the International Continence Society. BJU. Int 2002; 90: 11-5.
5. Coyne K.S., Zhou Z., Bhattacharyya S.K. et al. The prevalence of nocturia and its effect on health-related quality of life and sleep in a community sample in the USA. BJU. Int. 2003; 92: 948-54.
6. Jolleys J.V., Donovan J.L., Nanchahal K. et al. Urinary symptoms in the community: How bothersome are they? Br. J. Urol. 1994; 74: 551-55.
7. Swithinbank L., Donovan J., James M. et al. Female urinary symptoms: Age prevalence in a community dwelling population using a validated questionnaire. Neurourol. Urodyn. 1997; 16: 432-4.
8. Scarpa R.M. Lower urinary tract symptoms: What are the implications for the patients? Eur. Urol. 2001; 40: 12-20.
9. Marschall-Kehrel D. Update on nocturia: The best of rest is sleep. Urology 2004; 64: 21-4.
10. Stewart R.B., Moore M.T., May F.E. et al. Nocturia: A risk factor for falls in the elderly. J. Am. Geriatr. Soc. 1992; 40: 1217-20.
11. Weiss J.P., Blaivas J.G. Nocturnal polyuria versus overactive bladder in nocturia. Urology 2002; 60: 28-32, discussion 32.
12. Schatzl G., Temml C., Schmidbauer J. et al. Cross-sectional study of nocturia in both sexes: Analysis of a voluntary health screening project. Urology 2000; 56: 71-5.
13. Yoshimura K., Terada N., Matsui Y. et al. Prevalence of and risk factors for nocturia: Analysis of a health screening program. Int. J. Urol. 2004; 11: 282-7.
14. Bing M.H., Moller L.A., Jennum P., Mortensen S., Skovgaard L. and Lose G. Prevalence and bother of nocturia, and causes of sleep interruption in a Danish population of men and women aged 60-80 years. BJUI, 2006; 98: 599-604.
15. Sands J.M., Bichet D.G. for the American College of Physicians and American Physiological Society. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann. Intern. Med. 2006; 144: 186-94.
16. Matthiesen T.B., Rittig S., Norgaard J.P. et al. Nocturnal polyuria and natriuresis in male patients with nocturia and lower urinary tract symptoms. J. Urol. 1996; 156: 1292-9.
17. Weiss J.P., Blaivas J.G. Nocturia. J. Urol. 2000; 163: 5-12.
18. Krieger J.N., Petiau C., Sforza E. et al. Nocturnal pollakiuria is a symptom of obstructive sleep apnea. Urol. Int. 1993; 50: 93-7.
19. Partinen M. Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome. Curr. Opin. Pulm. Med. 1995; 1: 482-7.
20. Pressman M.R., Figueroa W.G., Kendrick-Mohamed J. et al. Nocturia A rarely recognized symptom of sleep apnea and other occult sleep disorders. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 545-50.
21. Weiss J.P., Blaivas J.G., Stember D.S. et al. Evaluation of the etiology of nocturia in men: The nocturia and nocturnal bladder capacity indices. Neurourol. Urodyn. 1999; 18: 559-65.
22. Rembratt A., Weiss J., Robertson G. Pathogenesis of nocturia in the elderly: Relationship of functional bladder capacity to nocturnal urine output. J. Urol. 2001; 165: 250.
23. Weiss J.P., Blaivas J.G., Stember D.S. et al. Evaluation of the etiology of nocturia in men: The nocturia and nocturnal bladder capacity indices. Neurourol. Urodyn. 1999; 18: 559-65.
24. Вишневский Е.Л., Данилов В.В. Комбинированная фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря у женщин // Врачебное сословие – 2005. – № 6. – С. 9-15.
25. Efimenco A. Efficacy of Minirin in treatment of nocturia in female patients without imperative urine incontinence. 11th World Congress on COGI, Paris 2008, Book of Abstract, 121-122.
26. Pedersen P.A., Johansen P.B. Prophylactic treatment of adult nocturia with bumetanide. Br. J. Urol. 1988; 62: 145-7.
27. Lose G., Lalos O., Freeman R.M. et al. Efficacy of desmopressin (Minirin) in the treatment of nocturia: A double-blind placebo-controlled study in women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189: 1106-13.
28. Cannon A., Carter P.G., McConnell A.A. et al. Desmopressin in the treatment of nocturnal polyuria in the male. BJU. Int. 1999; 84: 20-4.
29. A. Abrams P., Van Kerrebroeck P. et al. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: A double-blind placebo-controlled study in men. BJU. Int. 2002; 89: 855-62.
30. Rembratt A., Norgaard J.P., Andersson K.E. Desmopressin in elderly patients with nocturia: Short-term safety and effects on urine output, sleep and voiding patterns. BJU. Int. 2003; 91: 642-6.
31. Lose G., Mattiasson A., Walter S. et al. Clinical experiences with desmopressin for long-term treatment of nocturia. J. Urol. 2004; 172: 1021-5.
32. Rembratt A., Riis A., Norgaard J.P. Desmopressin treatment in nocturia; an analysis of risk factors for hyponatremia. Neurourol. Urodyn. 2006; 25: 105-9.
33. Abrams P., Mattiasson A., Lose G.R. et al. The role of desmopressin in the treatment of adult nocturia. BJU. Int. 2002; 90: 32-6.
34. Andersson K.E., Yoshida M. Antimuscarinics and the overactive detrusor – which is the main mechanism of action? Eur. Urol. 2003; 43: 1-5.

Поделиться с друзьями: