скрыть меню

Функциональные изменения печени у женщин с гестозом: клинико-лабораторное обоснование выбора метода коррекции

В.А. Кахраманова, А.М. Торчинов, И.В. Маев Московский государственный медико-стоматологический университет
Гестозы представляют собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций наиболее важных органов и систем [4, 6, 7]. Частота гестоза составляет 8-16% среди всех беременных; в стационарах высокого риска она равна 30% и более [9]. По данным О.В. Зайратьянца, в Москве материнская смертность от различных форм гестозов и их осложнений занимает первое место, составляя от 17 до 28% всех причин материнской смертности [3]. В 70% случаев гестоз развивается у беременных с экстрагенитальной патологией [4, 10].
Во время беременности наблюдается существенная перестройка функций ряда органов и в том числе печени. При физиологическом течении беременности динамическое развитие гестационного процесса, приводя к увеличению нагрузки на орган, подвергает печень функциональному влиянию, но при этом ни к каким особым изменениям в ней не приводит [1, 7].
Вместе с тем необходимо иметь в виду, что печень, истощая свои резервные возможности по мере прогрессирования беременности, становится более уязвимой [7, 11, 12]. Следовательно, особое внимание на функции печени целесообразно обращать при развитии гестоза. Печень является органом-мишенью при тяжелых формах гестоза. Печень как орган с развитой капиллярной системой в той или иной степени всегда оказывается вовлеченной в условия глубокого нарушения микроциркуляции и хронической тканевой гипоксии [1, 2, 5, 8, 12].
Цель настоящего исследования – определение клинико-лабораторных изменений печени у женщин, перенесших гестоз во время беременности, и возможностей выбора вариантов безопасной и эффективной терапии.

Пациенты и методы исследования
Проведено обследование 69 пациенток в послеродовом периоде. Из них основную группу составили 54 женщины, перенесшие гестоз различной степени тяжести: подгруппу 1 – 22 пациентки, перенесшие нефропатию тяжелой степени, подгруппу 2 – 17 пациенток, перенесших нефропатию средней степени тяжести, подгруппу 3 – 15 пациенток с легкой формой гестоза. Контрольную группу составили 15 женщин, беременность, роды и послеродовой период которых не осложнились развитием гестоза. Все обследуемые женщины были первородящими. В анамнезе вирусные и аутоиммунные заболевания печени были исключены. Исследования проводились на 12-18-е сутки послеродового периода: биохимические, ультразвуковые исследования органов гепатобилиарной системы.

Результаты и их обсуждение
В исследуемых группах пациентки по возрасту не различались (от 18 до 35 лет). Сравниваемые группы составили женщины, аналогичные по возрасту, детородной функции и анамнестическим данным.
При изучении анамнеза отмечено, что 42 пациентки основной группы имели экстрагенитальную патологию. Чаще выявлялись такие заболевания: сердечно-сосудистой системы – 36,4% в 1-й подгруппе и 29,4% во 2-й; метаболический синдром имелся у 68,2% женщин 1-й подгруппы, 70,6% – 2-й и 53,3% – 3-й. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечены: хронический гастрит (31,8% в 1-й подгруппе, 29,4% во 2-й и 6,7%  в 3-й), дискинезия желчевыводящих путей (13,6% в 1-й подгруппе и 5,9% во 2-й).
Практически у всех беременных были сопутствующие нарушения жизненно важных органов и систем, осложняющие течение беременности.
Анализ течения беременности показал появление клиники гестоза с 28 нед во 2-й и 3-й подгруппах (16,7 и 13% соответственно), в 1-й подгруппе с 22-24 нед (27,3%).
У 43 (79,6%) пациенток основной группы, перенесших гестоз, первым признаком заболевания была избыточная прибавка массы тела. Из них у 34 (62,9%) через 2-3 нед уже определялись отеки, выраженные в различной степени. У 9 (16,7%) пациенток 1-й и 2-й подгрупп на начальных стадиях заболевания выявлена моносимптомная клиника по типу гипертонии беременных. У 4 (7,4%) женщин 1-й подгруппы единственным признаком болезни была незначительная протеинурия.
Гестоз с наличием классической триады симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) был обнаружен у 28% женщин, в основном при тяжелой и среднетяжелой степени заболевания; гестоз с двумя сочетающимися симптомами: гипертензия и отеки у 35,7%; гипертензия и протеинурия у 13,3%; отеки и протеинурия у 13,5% женщин.
В послеродовом периоде симптомы нефропатии сохранялись до 2-3 сут в основном у пациенток 1-й и 2-й подгрупп. Со стороны органов гепатобилиарной системы женщины жалоб не предъявляли, клинических проявлений заболеваний печени не выявлено.
При биохимическом исследовании обнаружен синдром печеночно-клеточной недостаточности, отражающий изменения основных функциональных проб печени, снижение поглотительно-экскреторной, метаболизирующей и синтетической функций: гипопротеинемия, особенно выраженная в 1-й и 2-й подгруппах (61,8 ± 4,1 и 59,4 ± 3,8 г/л) по сравнению с контрольной группой (р <0,05); гипоальбуминемия: в 1-й (31,1 ± 4,0 г/л) и 2-й подгруппах (31,9 ± 4,4 г/л), на нижней границе нормы в 3-й подгруппе (34,5 ± 2,8 г/л) (р <0,05).
Полученные результаты маркеров цитолиза: уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 3-й подгруппе составил 26,4 ± 14,7 ЕД/л, что было близко к значениям в контрольной группе (23,9 ± 5,4 ЕД/л); в 1-й подгруппе – 323,6 ± 12,2 ЕД/л; во 2-й подгруппе 168,1 ± 16,9 ЕД/л (р <0,05). Значения аспартатаминотрансферазы (АСТ) у пациенток 3-й подгруппы (34, 7 ± 13, 6 ЕД/л) незначительно отличались от показателей в контрольной группе (30,1 ± 9,5 ЕД/л; р <0,05); в 1-й подгруппе 209,83 ± 15,73 ЕД/л и во 2-й – 127,73 ± 9,14 ЕД/л, что значительно выше показателей контрольной группы (р <0,05). В такой же последовательности распределились уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ): в 3-й подгруппе – 486,93 ±12,82 ЕД/л, в 1-й подгруппе – 623,75 ± 16,82 ЕД/л, во 2-й подгруппе 461,16 ± 18,77 ЕД/л по сравнению с контрольной группой (р <0,05), т.е. в условиях низкого уровня оксигенации степень анаэробных процессов преобладает над аэробными. Повышение содержания лактата при анемии, гестозе особенно наблюдалось у женщин 1-й и 2-й подгрупп.
Таким образом, синдром цитолиза более выражен в 1-й и 2-й подгруппах, он обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, что привело к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Отмечено повышение аминотрансаминазной активности, свидетельствующее о печеночном генезе гиперферментемии, уровень которой повышался соответственно тяжести гестоза.
Результаты тестирования гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) показали высокие значения от 3-й к 1-й подгруппе по сравнению с контрольной группой (21,27 ± 7,54 ЕД/л; р <0,05). Также распределились данные щелочной фосфатазы от 3-й к 1-й подгруппе: 373,37 ± 14,32 ЕД/л, 364,58 ± 15,91 ЕД/л и 262,8 ± 3,39 ЕД/л по сравнению с контрольной группой (220,66 ± 4,53 ЕД/л; р <0,05). Повышение активности мембраносвязанного гликопротеина ГГТ предполагает поражение паренхимы печени, наличие холестаза, течение репаративных процессов в печени, которые следует расценивать как общий ответ организма на развившееся патологическое состояние после перенесенного гестоза.
Результаты липидного обмена в целом соответствовали изменениям показателей печеночных маркеров. Анализ липидного спектра плазмы крови (уровень общего холестерина) показал умеренные нарушения у пациенток 3-й подгруппы (6,16 ± 1,12 ммоль/л), значительные нарушения практически у всех женщин 1-й и 2-й подгрупп (6,25 ± 0,67 ммоль/л и 6,06 ± 0,9 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (5,66 ± 0,8 ммоль/л; р <0,05).
Уровень липопротеидов низкой плотности был высок в 1-й подгруппе по сравнению с другими группами (5,09 ± 3,07 ммоль/л; р <0,05). Эти изменения происходили на фоне достоверного снижение уровня липопротеидов высокой плотности в исследуемых подгруппах (р <0,05).
Концентрация мочевины во 2-й (6,8 ± 1,3 ммоль/л) и 1-й (7,1 ± 0,9 ммоль/л) подгруппах находилась на верхней границе (р <0,05) по сравнению с контрольной группой (р <0,05), т.е. дезинтоксикационная функция печени была нарушена.
Выявлен синдром холестаза, характеризующийся повышением уровня ГГТ, щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемией, обусловленный нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов. Также обнаружены нарушения липидного метаболизма, характеризующиеся повышением концентрации общего холестерина и триглицеридов.
Анализ зависимости изучаемых показателей от вида экстрагенитальной патологии показал, что с развитием гестоза на фоне гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии отмечено повышение уровня ЛДГ. Вместе с тем увеличение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, ГГТ обнаружено и у пациенток с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (дискинезией желчевыводящих путей). В контрольной группе сдвигов лабораторных показателей не наблюдалось.
Таким образом, у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, отмечается нарушение функциональной активности печени, проявляющееся цитолизом, холестазом, печеночно-клеточной недостаточностью, нарушением липидного, белкового метаболизма. Степень выраженности этих нарушений соответствует тяжести заболевания, и сохранялись они даже через 12 сут после родоразрешения. Изменению показателей способствуют раннее начало заболевания, длительность течения, сопутствующая экстрагенитальная патология. Изменения параметров, характеризующих функцию органа, дают возможность диагностировать нарушения на ранних стадиях заболевания, в послеродовом периоде не приводят к клиническим симптомам заболевания (боли в правом подреберье, изменению цвета кожных покровов, зуду и др.). Степень выраженности изменений печени прямо пропорциональна степени тяжести гестоза.
При ультразвуковом исследовании печени у 37% пациенток выявлена гепатомегалия за счет правой доли печени, причем 23% женщин составили 1-ю и 2-ю подгруппу по сравнению с контрольной группой. Размеры левой доли печени были в пределах нормальных значений и не отличались от данных контрольной группы.
При оценке паренхимы печени выявлены ее диффузные изменения и отсутствие изменений контуров печени и сосудистого рисунка у 5,2% пациенток 2-й подгруппы и у 31,8% пациенток 1-й подгруппы. Полученные данные индекса затухания ультразвука превышали значения контрольной группы: в 1-й подгруппе – 64,24 ± 1,01%, во 2-й – 58,83 ± 0,15%, в 3-й – 56,18 ± 0,08% (р <0,05).
Диаметры общей печеночной артерии, собственной печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен, общего желчного протока находились в пределах нормальных значений.
В группе обследованных пациенток, перенесших гестоз различной степени тяжести, установлено достоверное повышение плотности стенки желчного пузыря на фоне снижения его сократимости и увеличения объема (в 1-й подгруппе 19,3 ± 3,7 см3, во 2-й 17,9 ± 3,9 см3 и 16,4 ± 4,1 см3 в 3-й подгруппе) по сравнению контрольной группой (р <0,05).
Сократимость желчного пузыря в подгруппах от 3-й к 1-й была снижена (32,4 ± 7,8 %, 37,8 ± 8,8 %, 37,5 ± 8,4 %) по сравнению с контрольной группой (р <0,05).
Это может быть объяснено структурными изменениями органов гепатобилиарной системы на фоне нарушений липидного обмена при гестозе беременных.
Коэффициент гомогенности желчного пузыря был снижен во всех трех группах; наиболее низкий был  выявлен в 1-й подгруппе – 2,21 ± 0,31 по сравнению с контрольной группой (р <0,05). Соответственно были распределены значения коэффициента гомогенности желчи: в 1-й подгруппе он равен 21,7 ± 6,72, во 2-й – 24,4 ± 6,09, а в 3-й – 24,6 ± 7,02 (р <0,05).
Уменьшение однородности стенки желчного пузыря связано с включением в его структуру эфиров холестерина, а снижение однородности желчи – с появлением в составе желчи эфиров холестерина. Эти процессы наиболее характерны для холестероза желчного пузыря, а нарушение моторно-эвакуаторной функции является дополнительным тому доказательством. Патологические изменения желчного пузыря у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, сопровождаются жировой инфильтрацией печени.
Установленные структурные нарушения органов гепатобилиарной зоны позволяют нам относить их к проявлениям дисметаболических процессов, дистрофическим изменениям печени. У 37% пациенток обнаружены ультразвуковые признаки жирового гепатоза. В данном случае можно утверждать, что жировой гепатоз – не болезнь, а синдром, отражающий существенные метаболические расстройства печени.
При анализе полученных данных о функциональном состоянии печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, выявлены синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, ультразвуковые признаки жирового гепатоза, нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
Клиническое выздоровление при гестозах наступает раньше восстановления функций печени. Поэтому больным, перенесшим гестоз, рекомендовано наблюдение терапевта, проведение терапии, направленной на восстановление функции печени, в зависимости от выявленных нарушений, профилактика, контроль.
Ко всем лекарственным препаратам для лечения нарушений печени в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, выдвигаются наиболее серьезные требования по безопасности применения, возможности их использования во время лактации. В то же время особенности патогенеза и клинико-лабораторных проявлений функционального нарушения печени требуют восстановления метаболической, дезинтоксикационной функции печени, целостности мембран.
На сегодняшний день препаратом выбора, обладающим вышеперечисленными свойствами, является средство растительного происхождения Эссенциале® (Sanofi-Aventis Nattermann & Cie, Германия). Препарат обеспечивает печень, метаболическая активность которой нарушена, высокой дозой готовых к усвоению, высокоэнергетичных «эссенциальных фосфолипидов», сочетающихся с природными эндогенными фосфолипидами по химической структуре. Раствор для внутривенного введения; 5 мл включает эссенциальные фосфолипиды (EPL®) – фосфатидилхолин из соевых бобов высушенной субстанции, содержащий 93% (3-sn-фосфатидил) холина.
Эссенциале форте Н в капсулах: в 1 капсуле содержатся эссенциальные фосфолипиды – фосфолипиды из соевых бобов, содержащие 76% (3-sn-фосфатидил) холина – 300 мг.
Эссенциальные фосфолипиды в основном проникают в клетки печени, внедряются в мембраны гепатоцитов, нормализуют функции печени, метаболизм липидов и белков, способствуют активации и защите фосфолипидзависимых ферментных систем, улучшают детоксикационную функцию печени, восстанавливают ее клеточную структуру, улучшают регенерацию и тормозят формирование в ней соединительной ткани. Механизм действия Эссенциале на мембраны гепатоцитов:
• восстановление целостности мембран, заполнение щелей в мембранах, нормализация метаболического потенциала;
• активация мембранных ферментов (фосфатидил-метилтрансферазы, цитохромоксидазы, аденилатциклазы), повышение детоксикационного и экскреторного потенциала;
• повышение активности и текучести мембран за счет ненасыщенных жирных кислот.
Препарат снижает уровень энергозатрат в печени, преобразует нейтральные жиры и холестерин в легко метаболизирующиеся формы, стабилизирует физико-химические свойства желчи.
Эссенциале форте Н назначают по 1-2 капсулы 3 раза в день перед едой или во время еды. Пациенткам, перенесшим гестоз средней и тяжелой степени тяжести, в комплексной терапии функциональных нарушений печени пероральный прием Эссенциале проводят в сочетании с внутривенным введением 2-4 ампул указанного препарата по 5 мл (1 ампула содержит 250 мг эссенциальных фосфолипидов). Курс лечения – 20-40 дней.
Контроль такого лечения проводят через 2-4-6 нед с переходом на профилактический режим приема Эссенциале в течение 4-6-8 мес.
Преимуществами использования Эссенциале в акушерстве является отсутствие противопоказаний для применения во время беременности, в послеродовом периоде, что оказывает высокое гепатопротективное действие.
Таким образом, применение Эссенциале для коррекции функционального состояния печени у женщин, перенесших гестоз, обеспечивает безопасное и комплексное лечение в послеродовом периоде.

Литература
1. Белякова Г.И. Функциональное состояние печени у беременных с гестозом. Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 1998.
2. Добряков А.В. Патологоанатомическая диагностика различных видов гестоза при современном их лечении. Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 2005.
3. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000). – М.: Медицина, 2002. – 64 с.
4. Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – М.: Гэотар-Медиа, 2005. – 497 с.
5. Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 2005. – 767 с.
6. Савельева Г.М. Проблема гестоза в современном акушерстве / Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по патофизиологии беременности организации гестоза. – 2004. – С. 194-5.
7. Сидорова И.С. Гестоз. Монография. – М.: Медицина, 2003. – 415 с.
8. Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени. – М.: Медицина, 1998. – 304 с.
9. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М.: Триада-Х, 2003. – 709 с.
10. Arngrimsson R., Geirsson R. Genetic aspects of Hypertension in Рregnancy. Acta Obst. Gynec. Scand. 1997; 167: 18.
11. Friedman S.A. Preeclampsia, eclampsia and HELLP-syndrome. Br. J. Obstet. Gynecol., 1998; 71; 1244-7.
12. Girling J. Liver function tests in preeclampsia. Contemp. Rev. Obstet. Gynaecol. 1997; 9 (3); 207-13.
***

Поделиться с друзьями: