Современные подходы к терапии вагинальных дисбиозов у беременных групп риска

Ю.Э. Доброхотова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава; Э.М. Джобава, роддом № 5, Москва
В настоящее время неуклонно растет число беременных, входящих в группы риска по такой патологии, как преждевременные роды, невынашивание беременности, плацентарная недостаточность и др.
Проблема преждевременных родов (ПР) на протяжении многих лет остается одним из актуальных вопросов акушерства. Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, частота данной патологии остается на прежнем уровне и составляет 7-10% от всех родов. Причем, по данным американских авторов, 9-10% детей рождаются до 37 нед, 6% – до 36, 2-3% до 33 нед. Причинами перинатальной смертности в 50-70% случаев являются осложнения, обусловленные ПР. В последние годы в связи с развитием неонатальной медицины отмечается улучшение прогноза для новорожденных.
Среди причин преждевременного прерывания беременности одно из лидирующих мест занимают инфекционные заболевания. Невынашивание беременности может быть следствием воспалительных заболеваний органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, а также непосредственно инфекций генитального тракта.
Беременность является периодом физиологического иммунодефицита. Если же при этом пациентка страдает хроническими заболеваниями (сахарный диабет [СД], пиелонефрит, тонзиллит и др.), риск возникновения состояния иммунодефицита несоизмеримо повышается. Гормональные сдвиги во время беременности, изменения иммунологической реактивности могут активировать инфекцию и оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, на сам плод и последующую адаптацию новорожденного.
Весьма частыми осложнениями при этом являются различные виды нарушений микроэкологии влагалища (НМЭВ). НМЭВ при беременности играют роль и причины, и следствия наиболее частых акушерских осложнений как самих по себе, так и попытки не всегда эффективного их лечения на протяжении всей беременности. К ним можно отнести и кандидозный вульвовагинит, и неспецифический вагинит, и бактериальный вагиноз (БВ) [2].
Учение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее время находится в центре внимания клинических микробиологов. Это связано с тем, что на фоне урбанизации человеческого общества и нарастания экологических проблем, в эру антибиотиков и других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят значительные изменения в сложившихся биоценозах организма.
Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность (КР) [1]. Под КР подразумевается совокупность механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза.
Результаты современных исследований позволяют характеризовать вагинальную экосистему как весьма динамичную и многокомпонентную по видовому составу. Строгая эстроген-зависимость является ее отличительной особенностью и объясняет изменчивость в разные периоды жизни женщины, а также на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте [3].
У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6-8,5 lg КОЕ/мл и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp. (45-98%), в основном микроаэрофилы. Значительно меньшую часть составляют облигатно-анаэробные виды лактобацилл.
Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела эпителий влагалища утолщается, эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается. Создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. В связи с постоянно низкими показателями pH (3,8-4,2) создаются благоприятные условия для количественного увеличения некоторых микроорганизмов транзиторной группы, таких как микоплазмы и грибы [5].
Дисбиоз влагалища обнаруживается у 70% родильниц, дети которых рождаются с признаками внутриутробной инфекци.
Многими исследователями отмечена связь между дисбиозом влагалища и неблагоприятным исходом беременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с БВ повышается в 2,6-3,5 раза. Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5-5,8 раза чаще.
На фоне БВ резко повышается риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), а также происходит манифестация латентной вирусной инфекции. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ, а также высокими показателями pH влагалищного содержимого [6].
Смешанные инфекции или заболевания, связанные с выраженным дисбалансом в микроценозе влагалища, имеют место в 25-30% случаев клинически выраженных проявлений. Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя бессимптомные формы заболевания влияют на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимо, чем симптоматические, поскольку остаются невыявленными и, следовательно, нелеченными.
Именно поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища, наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудителей ЗППП), должна включать характеристику состава вагинального микроценоза. При обнаружении патологии результаты комплексного микробиологического обследования должны быть обоснованием для проведения целенаправленного этиотропного лечения, конечной целью которого является восстановление нормоценоза влагалища.
При беременности БВ встречается в 39,7% случаев, а урогенитальный кандидоз – в 32,2% случаев. Эти патологические состояния влагалища могут стать причиной осложнения беременности сами по себе, а также благоприятным фоном для развития ЗППП.
Особенно актуальной данная проблема становится при сочетании НМЭВ с угрозой преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) и патологией прикрепления плаценты (низкая плацентация, предлежание плаценты), когда необходимо минимизировать вагинальные манипуляции, а различные свечи и вагинальные таблетки противопоказаны.
Необходимо отметить, что существующие современные препараты как перорального, так и вагинального способов применения, для лечения НМЭВ во время беременности достаточно эффективны. Однако нельзя забывать о таком важном компоненте терапии НМЭВ, как пробиотики. Среди множества пробиотических препаратов существует ряд избирательно ориентированных на вагинальный способ введения и соответственно на коррекцию вагинальной флоры. Имеются пероральные пробиотики, основное действие которых направлено на коррекцию дисбактериоза кишечника, а на вагинальную флору они влияют опосредованно. Однако существует лишь один пробиотик перорального приема, нормализующий вагинальную микрофлору, – Лактогин (Вагисан) производства фармацевтической компании «Ядран», Хорватия.
В настоящее время проведено несколько весьма доказательных и показательных исследований по штаммам Lactobacillus rhamnosus GR-1 и L. reuteri (ранее L. fermentum) RC-14, содержащихся в Лактогине (Вагисане). Было доказано, что данные штаммы лактобацилл, введенные перорально, способны успешно колонизировать влагалище и вытеснять патогенную флору, при этом необходимая доза пробиотика составляет 109 КОЕ [7, 8].
Также были выполнены испытания по применению Лактогина (Вагисана) у беременных, где показана его безопасность для матери и новорожденного. Весьма интересным явилось исследование, направленное на изучение пробиотических эффектов Лактогина (Вагисана) в отношении вагинальной микрофлоры, его влияния на снижение частоты ПР в группе исследования [5].
В проведенном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была установлена высокая эффективность Лактогина (Вагисана) в комплексном лечении БВ (с метронидазолом) у небеременных. Также была изучена и установлена высокая эффективность препарата у лиц, получавших антибактериальную терапию. При этом Лактогин (Вагисан) назначали как одновременно, так и после курса приема антибиотиков [3, 5].
На основании вышеизложенного нами было проведено исследование, целью которого являлось изучение эффективности, области применения, переносимости и определение спектра показаний к препарату Лактогин (Вагисан) в акушерской практике.

Материалы и методы
В исследование были включены 60 беременных, которых рандомизировали на три группы. Первая группа состояла из 30 пациенток с явлениями дисбиоза влагалища, получавших Лактогин (Вагисан) по схеме: 1 капсула 1 раз в день в течение 15 дней после еды.
Женщины этой группы, в свою очередь, были разделены на две подгруппы по 15 человек в каждой: 1а – с угрозой ПР, ИЦН, тенденцией к ИЦН по данным УЗИ, КТГ и объективного статуса, кому противопоказана вагинальная санация; 1б – с эндокринной патологией (СД и др.), хронической инфекцией.
Вторую группу составляли 15 беременных с эндокринной патологией и очагами хронической инфекции, которые применяли лактобактериновые свечи.
В третью группу входили 15 пациенток с аналогичной клиникой, а именно: с угрозой ПР, ИЦН, тенденцией к ИЦН по данным УЗИ, КТГ и объективного статуса, кому противопоказана вагинальная санация, но не получавшие Лактогин (Вагисан).
Критериями включения в исследование служили:
• дисбиоз влагалища;
• СД и другая эндокринная патология;
• угроза ПР;
• ИЦН и тенденция к ней;
• различная акушерская патология, в том числе экстрагенитальные заболевания, очаги хронической инфекции (пиелонефрит, тонзиллит и др.).
Наличие кандидоза и вагиноза не являлось критерием исключения, но перед началом проведения терапии пациенткам проводили санацию по общим принципам без различий по группам.
Критерии исключения фактически отсутствовали.
Было проведено соответствующее обследование:
• общеклиническое + УЗИ;
• микроскопия мазка;
• исследование мазка на инфекции методом ПЦР;
• бактериальный посев из цервикального канала до, в процессе и после терапии.
Анализ мазков выполняли при включении в исследование, сразу после начала и через месяц после окончания терапии. Также проводили периодический опрос пациенток по специально разработанным опросникам с оценкой по 10-балльной шкале количества и характера выделений, дискомфорта, переносимости, зуда, жжения.
В комплексах терапии использовали следующие препараты по стандартным схемам: Лактогин (Вагисан) (капсулы), лактобактерин (свечи), при наличии кандидоза – пимафуцин (свечи или таблетки), вагиноза – далацин, трихопол.

Результаты и их обсуждение
В результате проведенного исследования было выявлено, что применение Лактогина (Вагисана) у пациенток в группе 1а по сравнению с третьей группой, безусловно, дало положительный результат: во-первых,  происходило восстановление микрофлоры влагалища; во-вторых, препарат принимали перорально. Так, у беременных 1а группы в 100% случаев (15 женщин) беременность закончилась своевременными родами, тогда как в третьей группе этот показатель составил 66,7% (10 пациенток). Вероятно, это было связано в том числе и с сохранявшимися явлениями НМЭВ, несмотря на проводимую терапию. У пяти беременных произошли ПР на сроках 34-37 нед.
Необходимо отметить, что между пациентками третьей и 1а групп до лечения не было принципиальных и статистически значимых отличий по возрасту, анамнезу и репродуктивной функции, а также по течению данной беременности. Так, примерно треть женщин обеих групп страдали явлениями угрозы ПР, еще треть – имели клинику ИЦН, у остальных – угроза ПР сочеталась с ИЦН или/и имела место патология прикрепления плаценты (предлежание плаценты, низкая плацентация).
Необходимо отметить, что ни у одной пациентки в обеих группах не было обнаружено ЗППП. В ходе обследования при микроскопии мазков было выявлено, что у 6 (40%) и 5 (33,3%) беременных 1а и третьей групп соответственно имел место изолированный БВ, у 4 (26,7%) и 3 (20%) – вульвовагинальный кандидоз, у 2 (13,3%) и 3 (20%) – БВ в сочетании с кандидозом, у остальных пациенток в группах был выявлен неспецифический вульвовагинит. При этом в обеих группах не было обнаружено ни одной беременной с нормальным типом мазка.
При анализе жалоб, данных опросников и результатов объективного осмотра отмечено, что большинство пациенток (86,7 и 93,3% в 1а и третьей группах соответственно) предъявляли те или иные жалобы на зуд, жжение, ощущение дискомфорта, обильные выделения и др., что совпадало с результатами объективного осмотра. При этом большинство беременных оценивали эти ощущения по 10-балльной шкале на 8-10 баллов.
При бактериологическом исследовании микрофлоры из цервикального канала было выявлено, что условно-патогенная флора в патологическом титре определялась у 7 (46,7%) и 8 (53,3%) беременных 1а и третьей групп соответственно. Это потребовало антибактериальной терапии, с учетом беременности и проведенного анализа на чувствительность.
При анализе мазков методом ПЦР не отмечено патологических изменений. Ни у одной беременной обеих групп не обнаружен мико- или/и уреаплазмоз и другие инфекции, выявляемые методом ПЦР.
Через месяц после проведенного лечения по результатам микроскопии мазка было выявлено, что у подавляющего большинства (14 беременных) 1а группы явления дисбиоза влагалища полностью купировались, и лишь у 1 пациентки отмечалось повышенное количество лейкоцитов в цервикальном канале (7-8). При этом у беременных третьей группы, не получавших оральный пробиотик, явления дисбиоза сохранялись у 6 (40%) пациенток (рис. 1).
При оценке результатов бактериологического посева обнаружена аналогичная динамика, но при этом мы учитывали эффект назначаемых антибактериальных препаратов (рис. 2).
Анализируя жалобы беременных по опросникам и 10-балльной системе, мы выявили, что происходило практически полное купирование симптоматики вульвовагинита от 0-2 баллов, при этом пациентки отмечали хорошую переносимость препарата и удобство его приема – на 8-10 баллов (рис. 3 и рис. 4).

При анализе беременных из 1б и второй групп была выявлена аналогичная динамика. Так, до лечения различные формы дисбиоза влагалища распределились примерно в равных долях. Особое внимание мы уделяли женщинам с избыточной массой тела, с различными формами СД и экстрагенитальной патологией, ассоциированной с хроническими очагами инфекции (пиелонефрит, тонзиллит и др.). Необходимо отметить, что у пациенток в группе 1б, получавших Лактогин (Вагисан), по сравнению со второй группой, применявшей лактобактерин (свечи), наблюдалась намного более значимая положительная динамика по всем показателям: микроскопия мазков (рис. 1), бактериологический посев (рис. 2), данные объективного осмотра и жалобы беременных по опросникам.

Выводы
На основании полученных данных можно сделать вывод о положительном эффекте перорального пробиотика для коррекции вагинальной флоры – Лактогина (Вагисана) при НЭМВ. При этом отмечена хорошая переносимость и комплайентность препарата. К тому же особенно важно то, что Лактогин (Вагисан) может применяться для коррекции НМЭВ у пациенток, которым противопоказана вагинальная санация: ИЦН, угроза ПР, патология прикрепления плаценты (предлежание). Также Лактогин (Вагисан) оказывает положительный эффект и у пациенток групп высокого риска с экстрагенитальной патологией, в частности с СД, у беременных групп риска по инфекционной патологии и др.
Таким образом, Лактогин (Вагисан) может быть рекомендован для применения у беременных групп риска в качестве перорального пробиотика для коррекции вагинальной флоры.

Литература

1. Burton J.P., Cadieux P., Reid G. Improved understanding of the bacterial vaginal microbiota of women before and after probiotic instillation. Appl. Environ Microbiol. 2003; 69: 97-101.
2. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003;.189:.139-147.
3. Morelli L., Zonenenschain D., Del Piano M. et al. Utilization of the intestinal tract as a delivery system for urogenital probiotics. J. Clin. Gastroenterol. 2004; 38 (Suppl. 6): 107-110.
4. Nishijima K., Shukunami K.-I., Kotsuji F. Probiotics affects vaginal flora in pregnant women, suggesting the possibility of preventing preterm labor. J. Clin. Gastroenterol. (in press).
5. Reid G., Devillard E. Probiotics for mother and child. J. Clin. Gastroenterol. 2004; 38 (Suppl.): 94-101.
6. Reid G., Bocking A. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189: 1202-1208.
7. Reid G., Anand S., Bingham M.O. et al. Probiotics for the developing world. J. Clin. Gastroenterol. (in press).
8. Reid G. Colonization of the vagina and urethral mucosa. In: Nataro J.P., Cohen P.S., Mobley H.L.T., Weiser J.H., eds. Colonization of Mucosal Surfaces. Washington, DC: ASM Press, in press.

***

Поделиться с друзьями: