скрыть меню

Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности

Объединенная исследовательская группа Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study (HAPO)
Cегодня дискутабельным является вопрос: связана ли гипергликемия беременных с развитием неблагоприятных исходов беременности в меньшей степени, чем сахарный диабет (СД)?
Находящимся на сроках  беременности 24-32 нед 25 505 женщинам в 15 центрах 9 стран был проведен пероральный глюкозотолерантный тест с 75-граммовой нагрузкой глюкозы. Средний уровень глюкозы в плазме крови натощак составлял 5,8 ммоль/л, а менее чем через 2 ч после теста – в пределах 11,1 ммоль/л. Основными неблагоприятными исходами были: увеличение веса плода >90-го перцентиля для измеряемого гестационного срока, необходимость проведения кесарева сечения, клинически диагностированная неонатальная гипогликемия и повышение уровня сывороточного С-белка в пуповинной крови >90-го перцентиля. Вторичными осложнениями являлись: преждевременные роды (до 37 нед), родовая травма с повреждением плечевого сплетения, интенсивное ведение неонатального периода, гипербилирубинемия и преэклампсия.
Для 23 316 участниц НАРО-исследования были математически установлены коэффициенты вероятности развития основных и второстепенных неблагоприятных исходов, связанных с увеличением уровня глюкозы в плазме крови, измеренного натощак, (0,4 ммоль/л); повышением уровня глюкозы в часовой пробе (1,7 ммоль/л); повышением уровня глюкозы через 2 ч после теста (1,3 ммоль/л). Для прогнозирования вероятности увеличения массы плода >90-го перцентиля  средний коэффициент вероятности составил 1,38 (доверительный интервал [ДИ] – 1,32-1,44; доверительная вероятность [ДВ] – 0,95), 1,46 (1,39-1,53) и 1,38 (1,32-1,44) соответственно; прогноз вероятности увеличения уровня сывороточного С-пептида в пуповинной крови >90-го перцентиля – 1,55 (ДВ – 0,95, 1,47-1,64), 1,46 (1,38-1,54) и 1,37 (1,3-1,44); прогноз вероятности проведения кесарева сечения – 1,11 (ДВ – 0,95, 1,06-1,15), 1,1 (1,06-1,15) и 1,08 (1,03-1,12); прогноз вероятности развития неонатальной гипогликемии – 1,08 (ДВ – 0,95, 0,98-1,19), 1,13 (1,03-1,26) и 1,1 (1-1,12) соответственно. Были найдены скрытые пороги,  указывающие на увеличение риска развития того или  иного осложнения. Определена также связь повышения случайного, 1- и 2-часового уровней глюкозы с развитием второстепенных исходов, хотя коэффициенты вероятности были менее значительны, чем для основных исходов.
Наши результаты показали наличие четкой связи между повышением уровня глюкозы в плазме крови матери (не превышающие при этом уровня, наблюдающегося при сформированном диабете) с увеличением веса плода и повышением уровня сывороточного С-пептида в пуповинной крови.

СД беременных, определяемый как «нарушение толерантности к глюкозе, возникшее или впервые выявленное в период беременности» [1, 2], является объектом горячей дискуссии. Критерии диагностики данной патологии были определены более 40 лет назад [3] и используются в настоящее время в минимально модифицированном виде. Эти критерии служат не для прогнозирования риска развития первичных и вторичных осложнений беременности, а скорее для выявления женщин, у которых вероятен риск развития СД после беременности [3, 4], а также для скринингового отбора в общей популяции.
Сформировавшийся СД в течение беременности приводит к значительному повышению риска развития неблагоприятных исходов. Существуют некоторые данные, говорящие о том, что применяемые диагностические критерии гестационного СД [1] являются слишком ограниченными, а снижение толерантности к глюкозе также повышает риск развития осложнений [6-11]. Степень вероятности развития осложнений, вызванных гипергликемией при нарушении толерантности к глюкозе, является менее значительной, чем при сформированном СД, и не может считаться надежной для отнесения этой патологии в разряд причин неблагоприятных исходов беременности. Во-первых, не существует унифицированных международных стандартов для диагностики СД беременных. Во-вторых, остается неясным вопрос наличия связи между развитием характерных осложнений при СД беременных и сопутствующими анамнестическими особенностями (в т.ч. повышенным весом, поздним материнским возрастом, наличием сопутствующих заболеваний) [12-15].
Мы провели исследование HAPO и прояснили взгляд на риски, связанные с неблагоприятными исходами беременности, вызванными развитием нарушения толерантности к глюкозе.
Методы исследования
Протокол был одобрен при рассмотрении на коллегии центров, принимающих участие в исследовании. Все женщины дали расписку о согласии в исследовании. Методики исследования были предварительно обнародованы. Ниже дан сжатый отчет о полученных результатах.
Беременные были зачислены в группу НАРО-исследования при условии, если у них отсутствовал один и более из следующих исключающих факторов [16]:
• возраст моложе 18 лет;
• планирование родов в центре, не входящем в НАРО-группу;
• неточная дата последней менструации и отсутствие ультрасонографически определенного гестационного возраста в период между 6-й и 24-й неделей;
• невозможность проведения перорального глюкозо-толерантного теста в пределах 32-й недели гестации;
• многократная беременность;
• стимуляция овуляции  путем введения гонадотропина или искусственное оплодотворение;
• прохождение перорального глюкозотолерантного тестирования до начала данного исследования или установленный СД до текущей беременности и требующий медикаментозного лечения;
• параллельное участие в других видах исследования, которые могут навредить НАРО-исследованию;
• ВИЧ-инфекция или наличие вирусов гепатита В или С;
• участие в НАРО-исследовании раньше;
• языковой барьер и невозможность общаться без переводчика с исследователями.
Если измерения уровней глюкозы были сделаны без соблюдения протокола НАРО-исследования после регистрации, такие пациентки исключались из группы.
Гестационный возраст и предполагаемую дату родов устанавливали, исходя из даты последней менструации, если она была точно известна. В противном случае предполагаемую дату родов устанавливали с помощью ультрасонографии, выполненной между 6-й и 24-й неделей гестации. Конец ожидания даты родов  также определяли с помощью УЗИ в случае, если гестационный возраст, рассчитанный от даты последней менструации, отличался от установленного на УЗИ между 6-й и 13-й неделей более чем на 5 дней; или более чем на 10 дней, если УЗИ проводили в период с 14-й по 24-ю неделю.
Пероральный глюкозотолерантный тест
Участницы подверглись проведению стандартного перорального глюкозотолерантного теста с использованием 75 г дозы глюкозы в период с 24-й по 32-ю неделю гестации (прицельное время тестирования 28 нед). Непосредственно перед проведением теста измеряли рост, вес и артериальное давление (АД) пациенток. Были собраны анамнестические данные относительно курения, употребления алкоголя, заболеваемости СД и гипертензией в семье, а также демо-графические характеристики путем использования стандартизированных опросников. Расовая и этническая принадлежность была указана со слов исследуемых. В период между 34-й и 37-й неделей был взят образец крови для определения случайного уровня глюкозы с целью безопасности при идентификации гипергликемии выше установленного порога.
Анализ глюкозы
Уровень глюкозы в плазме крови измеряли в лабораториях центров с помощью энзиматических методик с экстенсивным качественным контролем, как описано выше [17]. Во избежание путаницы в анализе данных кратное количество тестовых образцов было обработано в центральной лаборатории НАРО-группы, и в этом отчете представлены результаты проведенного анализа.
Условия рассекречивания данных, полученных при проведении теста
Образцы крови, взятой натощак и через 2 ч после проведения перорального глюкозотолерантного тестирования, были собраны с целью определения случайного уровня глюкозы в крови и проанализированы в лабораториях центров. Данные были рассекречены в тех случаях, если 2-часовой уровень глюкозы соответствовал уровню, характерному для СД (т.е. выше 11,1 ммоль/л), или исходя из этических принципов и позиций безопасности в случаях, если уровень глюкозы, взятой натощак, превышал 8,9 ммоль/л или более, а также если все измеряемые уровни превышали порог в 2,5 ммоль/л. При всех остальных условиях ни пациентки, ни сотрудники НАРО-исследования (кроме персонала лабораторий) не знали значений измеряемых уровней глюкозы. Только женщины, чьи данные были засекречены и проведение теста которым было сделано в рамках НАРО-исследования, включались в наш анализ.
Уровни глюкозы пуповинной крови и сывороточного С-протеина
Образцы пуповинной крови были собраны во время родов с целью измерения сывороточного С-протеина и уровня глюкозы в плазме. Анализ проводили в центральной лаборатории с использованием иммунопроб (AutoDELFIA, PerkinElmer) для выявления С-протеина и химического анализатора (Vitros 750, Ortho-Clinical Diagnostics) для количественного анализа глюкозы [17]. По причине выявления гемолитических изменений почти в 15% проб после сепарации сыворотки и плазмы, которые вызывают деградацию инсулина и при этом не влияют на уровень С-протеина [17], а также по причине того, что С-протеин и инсулин секретируются в равномолярных количествах, мы предпочли определение уровня С-протеина в качестве показателя функционального состояния b-клеток плода.
Пренатальный, интранатальный и неонатальный уход
Пренатальный уход, ведение родов и ведение неонатального периода проводились согласно стандартной практике, принятой в каждом центре. Ведение родов при их преждевременном начале вне центра и процедура стандартного кесарева родовспоможения выполнялись с учетом возраста женщины и гестационного срока. Медицинские протоколы содержали информацию о течении пренатального периода, 1-го и 3-го периодов родов и о состоянии новорожденного.
Исходы
Основные и вторичные исходы беременности
Выделено четыре основных неблагоприятных исхода:
• вес плода >90-го перцентиля для измеряемого гестационного возраста;
• необходимость проведения кесарева сечения;
• неонатальная гипогликемия;
• повышение уровня сывороточного С-протеина в пуповинной крови >90-го перцентиля (фетальная гиперинсулинемия).
Вторичные осложнения:
• преждевременные роды (до 37 нед гестации);
• родовая травма с повреждением плечевого сплетения;
• необходимость интенсивного ведения неонатального периода;
• гипербилирубинемия и преэклампсия.
Возможные серьезные неблагоприятные исходы
При прогнозировании вероятности развития грубых нарушений состояния плода (в т.ч. гибель, родовая травма с повреждением плечевого сплетения, крупная мальформация) проводили сбор дополнительной информации. Эти данные были предоставлены тем, кто не подозревал о материнском гликемическом статусе, но такие случаи так или иначе были учтены.
Случаи перинатальной смерти были классифицированы в соответствии с Australian and New Zealand Antecedent Classification of Perinatal Mortality [18], крупные мальформации –  в соответствии с кодами International Classification of Diseases 10-й редакции [19].
Статистический анализ
Были определены средние и стандартные отклонения переменных величин, значения и процент абсолютных величин. Использовался метод дисперсионного анализа Пирсона. Для определения наличия связи гликемии с основными осложнениями каждое измерение уровня глюкозы было рассмотрено как абсолютная и переменная величины в корреляционно-регрессионном анализе. Для анализа связей уровней глюкозы с развитием вторичных осложнений были использованы только переменные величины. Для анализа абсолютных значений каждый показатель гликемии был разделен по семи категориям, которые вмещали данные женщин, имеющих приблизительно одинаковые показатели измеренных 1- и 2-часовых уровней глюкозы в каждой категории подобно тому, как было сделано для данных, полученных при измерении натощак. Категории для уровней глюкозы, измеренной натощак, были впервые представлены в протоколе НАРО-исследования: ≤5,6 ммоль/л, 5,3-5,5;  5-5,2; 4,8-4,9 и <4,8 ммоль/л. В дальнейшем последняя категория (<4,8 ммоль/л) была также подразделена на следующие: <4,2 ммоль/л, 4,2-4,4; 4,5-4,7 ммоль/л. К верхней категории и к верхней подкатегории были отнесены соответственно 1 и 3% участниц.
Для анализа переменных величин был рассчитан коэффициент вероятности для повышения уровня глюкозы, измеренной натощак, через 1 и 2 ч после проведения глюкозотолерантного теста. Значение коэффициента вероятности для каждого осложнения имело линейную связь с уровнем глюкозы; также мы применили квадрат числа уровня глюкозы для каждого осложнения для обнаружения каких-либо значимых квадратичных связей. Для каждого осложнения были использованы две корреляционные модели.
Модель І характеризовала отклонения от средних и переменные величины, использованные в оценке превышения 90-го перцентиля при установлении веса плода в измеряемый гестационный период (пол плода, расовая и этническая группы, центр исследования). Модель ІІ включала роль комплексных сопутствующих анамнестических особенностей, в т.ч. возраст участницы, индекс массы тела (ИМТ), курение, употребление алкоголя, наличие или отсутствие больных СД в семье, гестационный возраст при проведении перорального глюкозотолерантного теста, пол младенца, способность к деторождению (0, 1 или ≥2), хроническую артериальную гипертензию (ХАГ) и факт наличия или отсутствия госпитализации до родов (кроме преэклампсии), наличие или отсутствие в семье гипертензии и инфекции мочевыводящих путей у женщины (только для анализа преэклампсии). Рост также был включен как потенциальная сопутствующая особенность на основе найденной его связи с таким осложнением, как увеличение веса плода >90-го перцентиля. Вместе с тем два сопутствующих фактора (инфекция мочевыводящих путей и смерть плода в анамнезе) были исключены из анализа первичных и вторичных осложнений, поскольку не было найдено связи ни с одним из первичных осложнений или влияния на связь с ними. Квадрат значения возраста, ИМТ и хроническая ХАГ были рассмотрены в качестве сопутствующих анамнестических факторов для включения в модель ІІ, когда использовались только средние величины. Эти переменные были включены при наличии их достоверной значимости.
В последующем анализе мы попытались выявить взаимодействие каждого измерения уровня глюкозы со средней в модели І и ІІ (кроме рассмотрения осложнений клинической неонатальной гипогликемии и родовой травмы с повреждением плечевого сплетения по причине небольшого количества случаев в некоторых центрах). Мы также протестировали взаимодействие каждого измерения уровня глюкозы с ИМТ, возрастом и ХАГ в модели ІІ. При значениях коэффициента р<0,001 были обсуждены индикаторы статистической вероятности квадратичных значений для глюкозы, возраста, ИМТ и ХАГ, а также взаимосвязи данных с каждым из отклонений, кроме неонатальной гипогликемии и родовой травмы с повреждением плечевого сплетения с показателем р<0,05 по причине малого количества детей с данными осложнениями.

Результаты исследования
Из 53 295 женщин, включенных в НАРО-исследование, 28 562 (53,6%) согласились принять в нем участие в период с июля 2000 по апрель 2006 г. Средний возраст женщин – 29 лет. 25 505 участниц прошли всю процедуру перорального глюкозотолерантного теста: 746 (2,9%) были исключены из исследования по причине раскрытия их результатов; 1412 (5,5%) – по причине прохождения в прошлом глюкозотолерантного теста или рождения ребенка не  в рамках протокола НАРО-исследования и 31 (0,1%) – по причине отсутствия ключевых данных или позднего гестационного возраста (более 44 нед); данные оставшихся 23 316 беременных были доступны для анализа. Дополнительно были собраны сведения о расовой принадлежности: 48,3% женщин относились к европеоидной расе, 11,6% к негроидной, 8,5% – к индусам, 29% – к азиатам и 2,6% – к другим расовым и этническим группам.
Характеристика матерей, младенцев и осложнений беременности представлена в таблице 1. Средний уровень глюкозы, измеренный натощак, в 1- и 2-часовой пробах – 4,5 ммоль/л, 7,4 и 6,2 ммоль/л соответственно. Индекс корреляции между данными измерениями составил: 0,38 для измерения натощак и через 1 ч; 0,3 – для измерения натощак и через 2 ч после теста; 0,68 – для 1- и 2-часовой проб (р<0,001 для всех пар). Наблюдалось два случая смерти женщин (по причине легочной эмболии и респираторной недостаточности вследствие пневмонии соответственно), 14 случаев эклампсии, 321 случай крупной мальформации у новорожденных, 130 случаев перинатальной гибели (89 плодов и 41 младенец).
Гликемия и исходы беременности
Частота каждого осложнения беременности по 7 категориям показана на рисунке . Повышение уровня глюкозы в плазме крови матери влечет за собой увеличение частоты каждого из рассмотренных осложнений, при этом в меньшей степени такая зависимость наблюдалась для неонатальной гипогликемии. Например, для уровня глюкозы, измеренной натощак, частота увеличения массы тела плода >90-го перцентиля в высшей и низшей категориях была 5,3 и 26,3% соответственно; 13,3 и 27,5% – частота кесарева сечения; 2,1 и 4,6% – частота неонатальной гипогликемии; 3,7 и 32,4% – частота увеличения сывороточного С-протеина в пуповинной крови в названных категориях.
В таблице 2. показана связь уровня глюкозы матери с каждым из основных исходов, включая коэффициент вероятности и ДВ – 0,95 для каждой категории. Была установлена выраженная связь с формированием большого веса плода, увеличивающаяся с повышением гликемической категории. Колебание медианы между верхней и нижней категориями для уровня глюкозы, измеренного натощак, в 1- и 2-часовой пробах было от 242 до 305 г, когда определялась связь абсолютных величин с влиянием сочетанных сопутствующих анамнестических особенностей. Коэффициент вероятности проведения кесарева сечения повышался в категориях материнской гликемии и составил 1,86 в высшей категории уровня 1-часовой пробы; коэффициент вероятности в высшей категории 2-часового уровня глюкозы был близок к 1. Коэффициент вероятности развития неонатальной гипогликемии был существенно снижен, и ни одно его значение в верхних гликемических категориях не было значительно удалено от 1. После определения влияния сочетанных сопутствующих факторов было установлено усиление связи между уровнем сывороточного С-протеина в пуповинной крови, превышающим 90-й перцентиль, и материнской гликемией с увеличением категории; коэффициент вероятности был 7,65 (ДВ – 0,95; 5,17-11,32)  в высшей категории для уровня глюкозы, измеренной натощак.
Результаты анализа уровней глюкозы при оценке связей их переменных величин в модели ІІ с первичными и вторичными осложнениями показаны в таблице 3. Коэффициент вероятности развития первичных осложнений при повышении уровня глюкозы был наиболее высоким для формирования большой массы тела плода (1,38-1,55). Связь таких исходов, как кесарево сечение и неонатальная гипогликемия, с повышенным уровнем глюкозы была слабее, а связь неонатальной гипогликемии с уровнем глюкозы, измеренным натощак и в 2-часовой пробе, была незначительной.
12 из 15 анализов вторичных осложнений показали значительные позитивные связи с материнской гликемией при влиянии сопутствующих особенностей анамнеза. Наиболее выраженная связь была установлена с преэклампсией, для которой коэффициент вероятности в каждой из тестових проб распределялся в пределах от 1,21 до 1,28; показатель для родовой травмы с повреждением плечевого сплетения составлял около 1,2. Преждевременные роды, интенсивное ведение неонатального периода и гипербилирубинемия имели значительную связь с уровнями 1- и 2-часовой проб.
Наличие значимой квадратичной (нелинейной) связи было установлено для уровня глюкозы, измеренной натощак, и клинической неонатальной гипогликемии (р=0,01). Из 147 проанализированных связей 7 были достоверно значимыми: показатели уровня пробы глюкозы натощак в средней области с проведением кесарева сечения в обеих математических моделях (р<0,001); связь возраста со всеми пробами уровней глюкозы для прогнозирования клинической неонатальной гипогликемии (р=0,05, р=0,03 и р=0,001 соответственно); ИМТ и 1-часового уровня глюкозы для прогнозирования клинической неонатальной гипогликемии (р<0,001); ХАГ и уровня глюкозы, измеренного натощак, для прогнозирования преждевременных родов (р<0,001).
Кроме того, мы оценили связи уровней глюкозы с формированием массы тела плода <10-го перцентиля для соответствующего гестационного возраста, используя те же методики, что и для прогнозирования формирования массы >90-го перцентиля (табл.1). При анализе переменных величин коэффициент вероятности для каждого повышения уровня глюкозы ранжировался от 0,77 до 0,80 при отсутствии статистически достоверных нелинейных связей.
Несмотря на то что в НАРО-исследовании не было статистической возможности рассматривать перинатальную смертность в качестве основного осложнения, непараметрический анализ 130 случаев перинатальной смертности показал отсутствие повышения риска развития этого осложнения при повышении уровня глюкозы. Полученный таким способом коэффициент вероятности развития перинатальной смертности при повышении уровня глюкозы, измеренного натощак, в 1- и 2-часовой пробах составил соответственно 0,91 (ДВ – 0,95; 0,76-1,08), 0,93 (ДВ – 0,95; 0,78-1,11) и 0,99 (ДВ – 0,95; 0,83-1,18) при статистически недостоверных нелинейных связях.
Обсуждение
В 1952 г. Йорген Педерсен постулировал [22], что материнская гипергликемия приводит к гипергликемии плода, которая вызывает неадекватную реакцию на инсулин. Эта гипотеза стала базой для понимания патогенетических эффектов диабета беременных. Целью НАРО-исследования было выявление четких связей развивающихся осложнений с изменениями уровней глюкозы у матери при нарушении толерантности к глюкозе. Данные, представленные в этом отчете, указывают на наличие связи между повышением случайного уровня глюкозы, уровня 1- и 2-часовой проб, вычисленных при проведении перорального глюкозотолерантного тестирования, и формированием плода с массой >90-го перцентиля, а также уровнем сывороточного С-пептида в пуповинной крови >90-го перцентиля; наличие слабых связей между уровнями глюкозы и исходом беременности путем кесарева сечения, а также неонатальной гипогликемией. Нами также обнаружено наличие позитивных связей между повышением уровней глюкозы и каждым из 5 вторичных осложнений: преждевременными родами, родовой травмой с повреждением плечевого сплетения, интенсивным ведением неонатального периода, гипербилирубинемией и преэклампсией.
Связи между материнской гипергликемией и исследованными осложнениями в целом являются статистически достоверными с учетом сочетанных сопутствующих анамнестических особенностей (10 из 12 связей для первичных осложнений и 12 из 15 – для вторичных осложнений) и были обобщены посредством средних величин, исключая связи уровня глюкозы натощак с исходом беременности посредством кесарева сечения. Определение уровня сывороточного С-протеина в пуповинной крови и соответственно уровня инсулина у плода при учете гипотезы Педерсена объясняет механизм чрезмерного увеличения массы плода у женщин с гипергликемией. Когда проанализировали связь между уровнем глюкозы в плазме крови матери и весом плода, было установлено, что разница средних величин веса между низшей и высшей категориями лежит в пределах от 240 до 300 г, даже при учете сильного влияния сопутствующих анамнестических особенностей.
Два первичных осложнения – увеличение веса плода >90-го перцентиля и повышение уровня сывороточного С-протеина в пуповинной крови >90-го перцентиля – хотя и тесно связаны с материнской гликемией, вполне могли бы быть рассмотрены, как физиологические последствия гипергликемии матери. Тем не менее два других первичных осложнения (родовспоможение путем кесарева сечения и неонатальная гипогликемия) и пять вторичных неблагоприятных исходов (преждевременные роды, родовая травма с повреждением плечевого сплетения, интенсивное ведение неонатального периода, гипербилирубинемия и преэклампсия) также показали постоянную линейную связь с уровнем 1-часовой глюкозы (семь анализов), уровнем 2-часовой глюкозы (шесть анализов) и уровнем, измеренным натощак (три анализа). Нами четко выделены осложнения беременности и родов у женщин с преддиабетом и гестационным диабетом, установленные и в текущем исследовании.
Существует терминологическое понятие «мягкий» гестационный диабет [13, 23, 24]. Недавно в опубликованном рандомизированном клиническом исследовании Australian Carbo-hydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) установлен факт уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности при стандартной медикаментозной коррекции гестационного диабета в сравнении с невмешательством [25]. Другие исследования лечения «мягкого» гестационного диабета также являются показательными. Таким образом, результаты ACHOIS-исследования [25] указывают на то, что нарушение толерантности к глюкозе у беременных имеет меньшее влияние, чем СД, на развитие клинически выраженных перинатальных нарушений, и что их эффекты могут быть ослаблены путем медикаментозной коррекции, несмотря на то что пороговые критерии необходимости этой коррекции не установлены.
Индивидуальные измерения уровня глюкозы при проведении перорального глюкозотолерантного теста не показывали высокой коррелятивной связи с неблагоприятными осложнениями беременности, в то время как анализ множества величин свидетельствовал о повышенной вероятности первичных осложнений. Анализ сопутствующих анамнестических особенностей в аспекте их связи с повышением уровня глюкозы при прогнозе вероятности формирования веса плода >90-го перцентиля был подобен анализу без их учета. При оценке уровней глюкозы путем вариационного анализа каждый уровень имел значимую связь с таким осложнением, как необходимость проведения кесарева сечения (связанное с нарушением толерантности к глюкозе повышение уровня гликемии ассоциировалось с увеличением на 8-11% разрешения родов путем кесарева сечения). Неонатальная гипогликемия встречалась редко (в 2,1% случаев), а когда сочеталась с сопутствующими анамнестическими особенностями, то только уровень 1-часовой глюкозы оставался значимым критерием прогнозирования этого осложнения. Все три измерения уровней глюкозы в плазме крови имели высокую степень связи со значениями сывороточного С-протеина, а повышение значений случайного уровня глюкозы было наиболее вероятным показателем увеличения и С-протеина в сыворотке пуповинной крови.
Наше исследование имело несколько ограничений. Пищевой режим и гестационный вес женщин могли влиять на рост плода и на другие перинатальные процессы; мы не имели данных по этим категориям. Некоторые анамнестические особенности, такие как предшествующий гестационный СД, ИМТ матери или предыдущая макросомия, могли повлиять на принятие клинического решения при выборе вида родовспоможения. Поскольку проект нашего исследования имел наблюдательные цели, мы не можем с уверенностью сделать заключение о том, что материнская гликемия причинно связана с наблюдаемыми неблагоприятными исходами, хотя наличие такой связи кажется правдоподобным. Несмотря на то что показатель участниц в этом слепом исследовании составил 54% от первоначально отобранных, мы полагаем, что это существенно влияет на оценку найденных нами связей. Различия в возрасте и уровне образования были незначительными в пределах группы женщин, давших согласие на участие в проекте. Широта включенных критериев, большое поле значений и географическое распределение центров исследования, а также схожесть полученных данных между центрами относительно связи материнской гликемии с описанными осложнениями может дать нам надежду на применение их в клинической практике.
Обнаруженные нами связи между неблагоприятными осложнениями и уровнем материнской глюкозы в плазме крови вытекают из настоящего исследования и являются статистически значимыми, поэтому используемые в клинической практике критерии диагностики и лечения гипергликемии беременных нуждаются в переосмыслении и уточнении.

Список литературы находится в редакции

Статья опубликована в журнале
The New England journal of medicine. –
Vol. 358: 1991-2002, May 8, 2008. – Number 19

Поделиться с друзьями: