Репродуктивная эндокринология: перинатальные, акушерские, гинекологические аспекты

Т.Н.Демина, И.Б.Вовк, Т.Ф.Татарчук.

Под таким названием в сентябре этого года в Днепропетровске под патронатом Министерства здравоохранения Украины, Академии медицинских наук Украины, Ассоциации акушеров-гинекологов Украины, главного управления здравоохранения Днепропетровской облгосадминистрации и Днепропетровской государственной медицинской академии состоялись научно-практическая конференция и пленум Ассоциации акушеров-гинекологов Украины с международным участием. Основная цель научного мероприятия заключалась в ознакомлении гостей и участников с современными принципами диагностики и лечения акушерско-гинекологической патологии, обусловленной эндокринными нарушениями. В рамках проведения конференции и пленума были организованы лекционные выступления участников, посвященные новым направлениям лечения воспалительных заболеваний и бесплодия в акушерско-гинекологической практике, эндокринным аспектам беременности и родов, а также научно-практические семинары, сателлитные симпозиумы ряда фармацевтических компаний.
В мероприятиях активное участие приняли многие известные клиницисты страны и представители МЗ Украины.


Лекционный зал Национального центра аэрокосмического образования молодежи им. А.М. Макарова, где непосредственно проходила конференция, был полон в течение всех трех дней работы, а перед участниками выступили все докладчики, заявленные в программе.

В первый день конференции, 24 сентября, комитет «Образование» Ассоциации акушеров-гинекологов Украины организовал курс лекций для участников и гостей мероприятия. Проблему бесплодных браков и индуцированной беременности раскрыл в своем докладе директор Института проблем криобиологии и криомедицины АМН Украины, академик НАНУ, д.м.н., профессор В.И. Грищенко. О.А. Ефименко, к.м.н. (Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины) в своем докладе «Современные взгляды на регуляцию и контроль состояния репродуктивной системы» кратко рассказала о функциональной структуре регуляции репродуктивной системы женщины, основных биологических эффектах половых гормонов в зависимости от уровней их действия (организменном, органном, тканевом, клеточном), динамике изменения уровней гипофизарных и стероидных гормонов во время менструального цикла (МЦ).

С особым интересом акушеры-гинекологи прослушали выступление руководителя отделения внутренней патологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, д.м.н., профессора В.И. Медведя на тему «Болезни эндокринных органов и беременность». В дальнейшем в одном из номеров нашего журнала вы сможете более подробно ознакомиться с основными положениями доклада этого автора.

6_15_1.jpg Тему невынашивания беременности (НБ) в докладе «Профилактика и лечение угрожающего аборта» осветила профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. Максима Горького, д.м.н., профессор Т.Н. Демина.

Позволим себе более детально остановиться на этом выступлении, поскольку оно представляет значительный практический интерес для врача акушера-гинеколога.

 Об актуальности проблемы НБ свидетельствуют следующие факты: 10-15% всех первых беременностей терпят неудачу, 75-78% прерываний происходят в I триместре по типу неразвивающейся беременности, три и больше выкидышей случаются на сроке беременности до 20 нед. При этом риск самопроизвольного прерывания беременности снижается с увеличением срока гестации с 25% на 5-6-й неделе до 2% после 14 нед беременности. ВОЗ определяет спонтанный аборт как «изгнание плода весом в 500 г или менее, что приблизительно равно сроку беременности до 20-22 нед, или любого другого специфического продукта беременности (например, пузырного заноса) вне зависимости от его веса и срока беременности и наличия или отсутствия признаков жизни» (International Federation of Gynecology and Obstetrics, 1977). Привычный аборт (привычный выкидыш, повторный спонтанный аборт) определяется, как последствие двух (трех) или более беременностей, заканчивающихся выкидышем. Если серии этих эпизодов предшествовала нормальная успешная беременность, то произошедший аборт определяется как «вторичный привычный выкидыш»; если нет, то используется термин «первичный привычный выкидыш». Доминирующими факторами НБ являются: эндокринные нарушения (30%), локальная и общая инфекции (24%), ауто- и изоиммунные нарушения (27%), патология матки – истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), пороки развития, травма эндометрия (26%), хромосомные и генные аномалии (30%).

Таким образом, эндокринные нарушения занимают существенное место в генезе НБ. Ниже представлены основные принципы их диагностики.

Признаки гипофункции яичников:

• астеническое телосложение, невысокий рост, гипопластические молочные железы, рост волос – по женскому типу;

• сужение таза, индекс Соловьева ≤13,5;

• половой инфантилизм;

• позднее менархе, длительность МЦ – 32-34 дня;

• базальная температура <37,2 °С;

• при УЗИ повышен тонус матки, иногда может наблюдаться отслойка хориона;

• уровни прогестерона и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) снижены;

• наличие ассоциированной инфекции.

Диагностика андрогении надпочечникового генеза:

• высокий или нормальный рост, интерсексуальный тип телосложения, гирсутизм, стрии в области бедер и ягодиц, acne vulgaris (более выражены на груди);

• половой инфантилизм;

• своевременное начало менархе, длительность МЦ – 27-28 дней;

• базальная температура <37,2 °С;

• при УЗИ повышен тонус матки, наличие ИЦН, может наблюдаться отслойка хориона;

• повышены уровни кортизола и дегидроэпиандростерон-сульфата (последний может быть в пределах нормы до 6 нед беременности), после 7-8 нед снижается концентрация прогестерона (на ранних сроках наблюдается ее повышение), нормальный или слегка сниженный уровень ХГЧ;

• наличие ассоциированной инфекции.

Диагностика гипотиреоза:

• нормостеническое телосложение, пациентка повышенной или пониженной упитанности, женский морфотип, рост нормальный;

• своевременное начало менархе или позднее;

• базальная температура <37,2 °С;

• при УЗИ повышен тонус матки, может наблюдаться отслойка хориона;

• повышен уровень тиреотропного гормона, снижены концентрации свободного тетрайодтиронина, прогестерона, ХГЧ;

• наличие ассоциированной инфекции;

• снижение экскреции йода с мочой.

Помимо общих гормональных изменений, которые регулируют развитие нормальной беременности, важное значение в этом процессе имеет матка. Функциональный слой эндометрия является органом-мишенью для основных гормонов. Существует такое понятие, как «имплантационный потенциал эндометрия», т.е. для успешной имплантации эмбриона эндометрий должен соответствовать следующим требованиям: иметь достаточное количество рецепторов к эстрогену и прогестерону; высокий биохимический энергетический уровень; не нарушенный локальный иммунитет; адекватное кровоснабжение и обязательную синхронизацию фазовых изменений эндометрия соответственно колебаниям стероидных гормонов яичников.

Для сохранения беременности основными критериями в I триместре при невынашивании являются:

• отсутствие сильного кровотечения;

• соответствие величины матки предполагаемому сроку беременности;

• отсутствие сглаживания, раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод;

• по данным УЗИ наличие сердцебиения, тонуса миометрия, небольшой прогрессирующей отслойки хориона.

В зависимости от того, в какие сроки гестации прерывается беременность, врач может предположить причину этого и назначить соответствующее лечение (табл.).

Как известно, с момента оплодотворения начинает реализовываться генетическая программа развития эмбриона. Прерывание беременности на ранних сроках (до 4 нед) направлено на «отбраковку» оплодотворенных яйцеклеток с генетическими аномалиями. Поэтому лечить беременных на таких ранних сроках не приходится. Установлено, что механизмы отторжения эмбриона с нормальным или аномальным кариотипом различны. В последнем случае нет тесного контакта между сосудами матери и плода. Доказано, что терапия НБ изомером прогестерона – дидрогестероном – сохраняет только нормальные эмбрионы, поскольку гормон действует через иммунную систему. Начало и продолжительность лечения не лимитированы риском медикаментозного влияния на плод: прогестерон и близкие к нему агонисты (дидрогестерон) не имеют такого влияния. Начало лечения зависит от конкретной ситуации (например, в протоколе экстракорпорального оплодотворения препараты назначают сразу после забора ооцитов, т.е. с 14-15-го дня цикла). Раннее лечение НБ, по данным М.А. Репиной (2005), может быть показано во всех случаях установленной НЛФ.

В результате проведенного 20-летнего популяционного исследования (Resseguie L.J. et al., 1985; Katz Z. et al., 1985; Yovich J.L. et al., 1988; Jaffe B. et al., 1989; Christian M.S., 2007), включавшего 2500 женщин и посвященного изучению безопасности применения прогестерона для лечения НБ, установлено следующее:

• не было разницы в отношении аномалий ЦНС, конечностей и суставов, урогенитальной и сосудистой систем, даже если прогестерон назначали на ранних сроках беременности;

• в длительном наблюдении (в течение 20 лет) за рожденными детьми не выявлено разницы в отношении роста, начала пубертата, пространственных и позвоночных проб, сексуально-диморфного поведения.

Что касается продолжительности терапии дидрогестероном или прогестероном, то она вполне может быть ограничена сроками 8-10-12 нед беременности. Лечение может быть продолжено до 18-22-й недели по показаниям.

Наиболее часто среди препаратов прогестерона в лечении угрожающего аборта в нашей стране применяются масляный раствор прогестерона, дидрогестерон, микронизированный прогестерон. Отдельно следует отметить, что при поступлении в организм дидрогестерона его метаболитов образуется меньше, чем при приеме прогестерона. Поэтому последний приводит к большей нагрузке на печень беременной, что следует учитывать при лечении НБ.

Далее представлены схемы лечения НБ в зависимости от этиологических факторов – гипофункции яичников, гиперандрогении, гипотиреоза, инфекции.

Наличие гипофункции яичников предполагает следующую тактику:

• госпитализацию;

• гормональную терапию гестагенами:

– профилактическое лечение: дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки до 20-22-й недели беременности;

– при угрожающем аборте: дидрогестерон 40 мг одновременно, затем по 10 мг 3 раза в сутки через каждые 8 ч, до исчезновения симптомов; ежедневное постепенное снижение дозы;

• профилактику ранней плацентарной недостаточности (комплексный витаминный препарат, в состав которого входит 150 мкг калия йодида);

• инъекции иммуноглобулина типа G внутривенно по 25-50 мг/кг 1 раз в 3 нед до 20-й недели беременности;

• назначение вибуркола в свечах 1-2 раза в сутки;

• УЗИ-скрининг на наличие врожденных пороков развития (ВПР) и контроль за состоянием шейки матки (наличие ИЦН);

• термограмму до 100 дней беременности.

Лечение надпочечниковой андрогении включает:

• госпитализацию;

• назначение дексаметазона по 0,00025 г 1 раз в день;

• терапию селективным гестагеном без андрогенных метаболитов (дидрогестерон):

– профилактическое лечение: по 10 мг препарата 2 раза в сутки до 20-22-й недели беременности;

– при угрожающем аборте: 40 мг одновременно, затем по 10 мг 3 раза в сутки через каждые 8 ч, до исчезновения симптомов; ежедневное постепенное снижение дозы;

• применение комплексного витаминного препарата, в состав которого входит 150 мкг калия йодида;

• УЗИ-скрининг на ВПР и наличие ИЦН;

• контроль за кровотоком в маточно-плацентарном бассейне, плодовым кровотоком (пуповина, мозговые артерии) с 28-й недели, кардиотокография плода с 30-й недели беременности;

• применение вибуркола в свечах 3 раза в сутки;

• термограмму на сроках беременности до 100 дней.

При лечении гипотиреоза показаны:

• госпитализация;

• прием L-тироксина; увеличение приема препарата на 40% после 18-20-й недели беременности;

• назначение препаратов калия йодида;

• терапия гестагенами (дидрогестероном):

– профилактическое лечение: по 10 мг 2 раза в сутки до 20-22-й недели беременности;

– при угрожающем аборте: 40 мг одновременно, затем по 10 мг 3 раза в сутки через каждые 8 ч, до исчезновения симптомов; ежедневное постепенное снижение дозы;

• комплексный витаминный препарат, в состав которого входит 150 мкг калия йодида;

• УЗИ-скрининг на ВПР и наличие ИЦН;

• назначение вибуркола в свечах 1-2 раза в сутки;

• термограмма на сроках беременности до 100 дней.

Лечение инфекции на фоне гормонального дисбаланса (I триместр):

• бактериальный вагиноз, урогенитальный хламидиоз

– локальная терапия (флуомизин, цитеал, бетадин);

• вирусная инфекция:

– носительство – внутримышечные инъекции иммуноглобулина по схеме;

– среднетяжелое течение – плазмаферез, внутримышечные инъекции иммуноглобулина по схеме, местно – цитеал, свечи с реофероном;

• токсоплазмоз: в I триместре терапия не проводится, во II триместре применяют макролиды;

• при ассоциированной инфекции лечение начинают с кандидоза и бактериального вагиноза, затем проводят терапию урогенитального хламидиоза и вирусной инфекции;

При любом генезе угрожающего аборта в комплексной терапии проводится коррекция ФПН с I триместра, включающая метаболическую терапию (комплексный витаминный препарат), рекорригирующую терапию (реополиглюкин + курантил), актовегин, инстенон, озонированный физиологический раствор, гипербарическую оксигенацию, плазмаферез и плазмосорбцию.

Выводы:

• НБ эндокринного генеза независимо от патогенетического варианта (дисфункция яичников, надпочечников, щитовидной железы) всегда сопровождается прогестероновой недостаточностью;

• начало и продолжительность терапии не лимитированы риском медикаментозного влияния на плод: прогестерон и близкие к нему агонисты (дидрогестерон) не имеют такого влияния;

• начало лечения зависит от конкретной ситуации, ранняя терапия может быть показана во всех случаях НЛФ;

• неэффективность лечения гестагенами косвенно указывает на рецепторную недостаточность эндометрия, что требует обследования вне беременности;

• коррекция гормональных нарушений во время беременности заключается в следующем: при гипоменструальном синдроме ведущими являются прогестиновые препараты; при гиперандрогении – кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) в сочетании с селективным прогестином (дидрогестероном); при гипотиреозе – L-тироксин в сочетании с прогестинами;

• лечение ФПН должно начинаться на ранних сроках беременности независимо от этиологии невынашивания.

Перспективам развития медицины плода и нейрогормональным аспектам безопасного материнства были посвящены доклады заведующей отделением медицины плода Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, д.м.н., профессора И.Ю. Гордиенко и заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, профессора В.И. Пироговой.

6_15_2.jpg Завершился первый день научно-практического семинара выступлением руководителя Центра планирования семьи и отделения планирования семьи Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, д.м.н., профессора И.Б. Вовк на тему «Проблемы планирования семьи и предупреждение нежелательной беременности».


 Эволюция планирования семьи связана с изменением общества. Так, начиная с 80-х годов прошлого столетия (по сравнению с 50-70-ми), появление менархе стало более ранним (12 против 15-17 лет), раньше начинается половая жизнь (15 против 18 лет), более поздними становятся замужество (25 против 18 лет), первая беременность (25-28 против 19-20 лет) и менопауза (50-51 против 45 лет). По данным UNESCO и UNIСEF, в мире ежегодно из 185 млн беременностей на долю нежелательных приходится 75 млн; ежегодно проводятся 45 млн абортов, из которых 20 млн – нелегальные; в родах погибает 585 тыс. матерей. Среди европейских стран Украина по числу первых половых контактов, совершающихся подростками в возрасте 11-15 лет, занимает первое место. При этом за рубежом, в отличие от нашей страны, ведется активная пропаганда против раннего начала половой жизни.

Таким образом, более продолжительный репродуктивный возраст женщины, раннее начало половой жизни, большое число нежелательных беременностей и абортов требуют адекватной контрацепции. Как известно, различные методы контрацепции имеют разную эффективность и разную приверженность со стороны населения. Так, наиболее распространенными противозачаточными средствами, применяемыми в Европе, являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). На их долю приходится 29%, презервативы составляют 21%, внутриматочные спирали (ВМС) – 8%, женская и мужская стерилизизация – соответственно 6 и 5%, прерванный половой акт – 4%, инъекционные контрацептивы – 1%, другие методы – 4%. Вместе с тем примерно 24% европейского населения не использует контрацептивов вовсе. Основным контингентом, использующим КОК в Европе, является молодежь. Среди применяемых КОК на долю монофазных приходится 70% препаратов, 26% – составляют трехфазные и 4% – двухфазные.

Какую же контрацепцию предпочитают женщины в Украине? Исследования, проведенные компанией Schering-Plough, показали, что на первое место они ставят не эффективность контрацептива, а режим его приема (т.е. применение контрацептива  раз в месяц является более предпочтительным, нежели их частый прием); на второе – его безопасность. Примечательно, что 100-процентная эффективность контрацептива не так важна для украинок, поскольку они знают, что в случае незапланированной беременности всегда можно сделать аборт.

С какого возраста можно применять контрацептивы? Исследования показали, что разъяснительные беседы о контрацепции нужно проводить за несколько лет до предполагаемого первого полового контакта (т.е. за два года до предполагаемого начала менархе). Механический способ контрацепции, а именно применение ВМС, наиболее распространен в Китае. Однако следует помнить, что использование ВМС противопоказано молодым девушкам, сексуально активным подросткам, а также лицам, перенесшим воспалительные заболевания и внематочную беременность. Французскими исследователями было доказано, что при наличии ВМС смена женщиной даже одного полового партнера повышает у нее риск развития воспалительных заболеваний в 10 раз.

К сожалению, идеального искусственного метода предупреждения нежелательной беременности не существует. В процессе поиска такого способа развитие гормональной контрацепции проходило по нескольким направлениям: снижение дозы эстрогенов, синтезирование новых селективных прогестинов и поиск новых путей их введения. В частности, одним из гормональных контрацептивов, обладающим новым путем введения, является вагинальное кольцо НоваРинг. Этот инновационный контрацептив содержит всего 15 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ), 120 мкг этоногестрела и имеет удобный влагалищный путь введения. Следует отметить, что НоваРинг представляет собой единственный в Украине гормональный контрацептив, содержащий такое минимальное количество ЭЭ. Благодаря постоянному выделению гормона из кольца (ЭЭ постепенно высвобождается из контрацептива, всасывается прямо в кровь, минуя первичное прохождение через печень) и обильному кровоснабжению влагалища концентрация ЭЭ в сыворотке крови поддерживается на постоянном уровне. Как известно, количество побочных эффектов при использовании КОК обусловлено именно нестабильным уровнем гормонов в крови в течение суток. Следовательно, контрацепция с применением НоваРинга лишена таких побочных эффектов.

В сравнительном исследовании, в котором оценивали контроль МЦ КОК, содержащими 15; 20 и 30 мкг ЭЭ, выявили, что благодаря стабильной концентрации этого гормона в крови при использовании НоваРинга регуляция цикла в течение года была самой оптимальной. Кроме того, в 52 странах Европы, Азии, Америки проводились исследования по изучению влияния НоваРинга на шейку матки. Было обнаружено, что в 97% случаев на фоне применения НоваРинга биоценоз влагалища не изменялся, а результаты кольпоцитологических исследований показали, что использование этого контрацептива улучшает степень чистоты влагалища.

Установлено, что при применении эстрогенных гормональных конрацептивов возможны эстроген-зависимые эффекты (тошнота, увеличение массы тела, напряжение молочных желез, головная боль). Однако они встречаются не более чем у 4% женщин. Серьезным же осложнением является тромбоз глубоких вен, случаи которого имеют место и у нас в стране. По данным ВОЗ, риск тромбоэмболии зависит от дозы гормона: ранее применявшиеся гормональные контрацептивы, содержащие 50 мкг эстрогена, приводили к развитию тромбоэмболии у 25 пациенток на 100 000 женщин, а использование современных контрацептивов, содержащих 30 мкг гормона, обусловливает меньший риск тромбоэмболии, чем в общей популяции женщин. Таким образом, КОК, содержащие 30 мкг эстрадиола, являются более безопасными. Проведенные исследования показали, что в отличие от эстрогенов прогестины старого и нового поколения не влияют на риск развития тромбоэмболий.

Общие рекомендации по назначению КОК на сегодня таковы:

• выбор препарата следует осуществлять с учетом характера менструальной функции, состояния репродуктивной системы женщины (необходимо провести гинекологический осмотр, обследование молочных желез, измерение артериального давления, исследование мазка из шейки матки, оценить возможные факторы риска);

• в первый раз назначают самую низкую дозу гормонального контрацептива с учетом индивидуальных особенностей и потребностей женщины (предпочтение – НоваРинг);

• при приеме КОК пациентке необходимо посещать гинеколога 1-2 раза в год;

• при межменструальных кровотечениях и других побочных эффектах, возникающих в течение первых трех циклов на фоне приема КОК, переходить на другой препарат нецелесообразно.

Наличие межменструальных мажущих выделений на фоне приема гормонального контрацептива свидетельствует об определенных нарушениях в организме (воспалительные заболевания, миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, полипы и рак шейки матки, эктопия эпителия, геморрагические диатезы), которые обязательно следует диагностировать. В таких случаях после исключения беременности в течение 3-4 мес после начала приема КОК следует вести выжидательную тактику – если не происходит самопроизвольного купирования кровотечений, необходимо перейти с препаратов, содержащих 20 мкг эстрадиола, на содержащие 30 мкг; с трехфазных КОК – на монофазные; или с текущего КОК на препарат, в составе которого содержится другой прогестин. А также в течение недели женщине следует принимать аскорбиновую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты.

Кроме того, гормональные контрацептивы обладают не только противозачаточным действием. Они эффективны в лечении предменструального синдрома, синдрома поликистоза яичников (СПКЯ); положительно влияют на ряд гинекологических заболеваний – фибромиому матки, функциональные кисты яичников; оказывают профилактическое действие в отношении рака яичников и эндометрия.

Отдельно следует остановиться на вопросе приема гормональных препаратов в пременопаузе. У многих специалистов возникает вопрос: что лучше для женщины в таком возрасте – заместительная гормональная терапия или КОК? Сегодня на международном уровне доказано, что при искусственной менопаузе частота овуляторных циклов составляет 95%, при физиологической – 34%. При этом женщины в период менопаузы в возрасте до 40-50 лет являются сексуально активными. Также установлено, что использование КОК снижает частоту постменопаузального синдрома втрое по сравнению с пациентками, у которых они не применяются. Поэтому большинство здоровых фертильных женщин старше 40 лет могут принимать КОК с низкой дозой эстрогенов. В возрасте до 40-50 лет при преждевременном наступлении менопаузы возможно применение микродозированных оральных контрацептивов как одного из видов заместительной гормональной терапии.

Программа второго дня конференции была не менее насыщенной и интересной. С приветственным словом, подкрепленным актуальными докладами, перед слушателями выступили заместитель министра МЗ Украины, д.м.н., профессор В.В. Лазоришинец и главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии МЗ Украины, д.м.н., профессор В.В. Каминский.

В ходе работы секции, посвященной эндокринным аспектам беременности и родов – перинатальной и акушерской эндокринологии, приняли участие заведующий кафедрой перинатальной медицины, детской и подростковой гинекологии Одесского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор А.А. Зеленский; д.м.н., профессор В.И. Медведь; директор Центра реконструктивной и восстановительной медицины (Одесса), д.м.н., профессор В.Г. Дубинина; д.м.н., профессор И.Ю. Гордиенко; д.м.н., профессор Т.Н. Демина; доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Харьковского национального медицинского университета, к.м.н. Н.Г. Грищенко. Красной нитью выступлений стало обсуждение патологии щитовидной железы и ее влияние на беременность и плод.

6_15_3.jpg Секцию, посвященную вопросам эндокринной гинекологии, открыла заместитель директора по научной работе Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, руководитель отдела эндокринной гинекологии, д.м.н., профессор Т.Ф. Татарчук докладом «Эндокринные аспекты становления репродуктивной системы», осветив вопросы репродуктивного здоровья девочек и подростков.


В процессе становления гормональной регуляции репродуктивной системы женщины выделяют четыре критических периода: внутриутробный (фетальный), период новорожденности, препубертатный и пубертатный. Именно состояние репродуктивной сферы девочки, а потом и женщины во многом зависит от ее матери. Сегодня доказано, что материнские стрессовые гормоны приводят к задержке роста и развития плода (повышенный уровень глюкокортикоидов ингибирует соматотропный гормон, а катехоламинов – вызывает спазм плацентарных сосудов), к формированию склонности к метаболическим заболеваниям и психической патологии (повышенный уровень глюкокортикоидов перманентно изменяет экспрессию генов в печени плода, которые отвечают за метаболизм глюкозы и жиров, что в дальнейшем повышает вероятность гиперлипидемии, нарушения толерантности к глюкозе). Также установлено, что особенности развития репродуктивной функции девочек определяют заболевания их матерей. Так, по данным В.И. Пироговой, матери девочек-подростков с экстрагенитальной патологией и нарушением МЦ в период беременности имели инфекционные заболевания (хламидиоз, кандидоз, бактериальную контаминацию, гарднереллез и др.), а также были подвержены сильному воздействию стресса. Частота расстройств менструальной функции на тысячу женщин за последние 5 лет в Украине свидетельствует о том, что у девочек до 14 лет показатели патологии соответствуют таковым у фертильных женщин, а в возрасте 15 лет частота расстройств МЦ почти в три раза выше аналогичного показателя у женщин репродуктивного возраста. Таким образом, становление патологии репродуктивной сферы закладывается в возрасте 15-17 лет. Анализ региональных особенностей таких показателей, как частота нарушений МЦ и анемий у девочек до 14 лет, показал следующее. В среднем частота нарушений МЦ несколько ниже, чем анемий. Однако в некоторых областях (Ивано-Франковская, Винницкая) частота анемий намного превышает частоту нарушений МЦ, что свидетельствует о недостаточном выявлении этой патологии.

Говоря о дисфункциональных маточных кровотечениях подростков, следует отметить, что они являются ановуляторными эстрогенными или гестагенными кровотечениями (отмены или прорыва), и их обязательно надлежит лечить. При интенсивных рецидивирующих гормональных кровотечениях необходимо назначать селективные гестагенные препараты (т.к. эти кровотечения по своей природе эстрогенные) в режиме с 5-го по 25-й день. Такая терапия нормализует МЦ уже в течение 6 мес.

Среди экстрагенитальной патологии у девочек-подростков с нарушениями МЦ значительная часть приходится на долю анемии, тонзиллита, патологию щитовидной железы, мочевыделительной системы, органов пищеварения и гепатобилиарной системы. Анализ соматического и репродуктивного здоровья таких пациенток свидетельствует о высокой частоте нарушений МЦ в возрасте 15-17 лет, сопровождающихся высокой частотой ожирения, сахарного диабета и гипотиреоза. При этом в таких регионах, как Киев, Хмельницкая обл., преобладает гипотиреоз; в Винницкой, Хмельницкой, Житомирской областях – ожирение; Винницкой, Хмельницкой – сахарный диабет.

Как известно, жировая ткань является эндокринным органом и влияет на регуляцию гормонального гомеостаза. В периферической жировой ткани превалируют ароматазы (ароматизируют андрогены в эстрогены, что обусловливает развитие гиперпролиферативных процессов), в абдоминальной – 17-b-гидроксистероиддегидрогеназы (метаболизируют эстрогены в андростенодион, что приводит к андрогенным состояниям). При становлении репродуктивной системы у девочек особо важную роль играет дефицит жировой ткани. Установлено, что для начала гормональной активности яичников необходимой является масса тела в 47 кг (Frish & McArthur Science, 1974). Для регулярной менструации женщина должна иметь в организме как минимум 13-17% жира. Поэтому при диагностике нарушений МЦ у девочек и молодых женщин следует определять содержание в их организме жировой ткани, поскольку это является залогом успешного лечения, возобновления МЦ и нормального гормонального гомеостаза. Кроме поддержания гормонального баланса, жировая ткань накапливает стероидные гормоны, стимулирует секрецию инсулина, что особенно важно для подростков, поскольку инсулинорезистентность и гиперинсулинемия являются основой для развития СПКЯ. И если своевременно не обратить внимание на избыток жировой ткани, клетки которой активно делятся в период новорожденности и в пубертате, то в дальнейшем возможен риск развития СПКЯ. Поэтому контроль массы тела и проведение тестов толерантности к глюкозе у девочек подросткового возраста являются мерами профилактики СПКЯ. Кроме того, у таких подростков существует физиологическая инсулинорезистентность. Если на ее фоне на организм влияет хронический стресс, то происходит стимуляция развития СПКЯ. Таким образом, у девочек в подростковом возрасте развивается гиперандрогения. Однако в большинстве случаев они обращаются к врачу не по причине нарушений МЦ, а из-за косметических проблем (акне).

Диагностика гиперандрогении (СПКЯ) в подростковом возрасте включает следующие признаки (Warren-Ulanch J. еt al., 2006; Mastokaros G. et al., 2006):

• патологическое становление МЦ (6 и менее циклов в год в течение 2 лет после менархе);

• транзиторную гиперкортизолемию;

• преждевременное пубархе (признак инсулинорезистентности);

• избыточную массу тела/ожирение;

• массу при рождении ≤2700 г (свидетельствует о возможных изменениях на генетическом уровне);

• наличие в семейном анамнезе СПКЯ, сахарного диабета 2-го типа, раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Отдельно следует отметить, что динамика пубертатного развития каждой девочки, начиная с 10 лет и до взрослого возраста, индивидуальна и отличается по физическому, половому, психосексуальному, психическому и социальному развитию. Это приводит к тому, что границы подросткового возраста постоянно расширяются. Так, если раньше в среднем менархе наступало в 15 лет, и девушка выходила замуж в 18 лет, то сейчас эти цифры сместились соответственно к 11 и 22 годам. И период между этими возрастными границами характеризуется происходящей в организме подростка дисгармонией, приводящей к рискованному половому поведению девочек. Как показал опрос, возраст начала половой жизни у 9% подростков – раньше 15 лет, у 62% – 15-17 лет. В результате этого сегодня у девочек 15-17 лет имеет место высокая частота заболеваний, передающихся половым путем (сифилиса, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза). Примечательно, что за 2006-2007 гг. по сравнению с 2003 г. вырос удельный вес микоплазмоза и хламидиоза и существенно снизилась частота сифилиса и гонореи.

Также неутешительным является тот факт, что в Украине у девочек 15-17 лет частота регистрации сальпингитов и оофоритов практически соответствует аналогичному показателю у женщин трудоспособного возраста. Также у девушек этого возраста отмечается высокая частота патологии мочевыделительного тракта (инфекции почек, циститы), которая коррелирует с частотой сальпингоофоритов и увеличивается с ее повышением.

Таким образом, гормональный гомеостаз в подростковом возрасте определяется антенатальным периодом, состоянием соматического и физического здоровья, особенностями действия стрессовых факторов и половыми инфекциями. Поэтому подход к обследованию и лечению подростков должен учитывать все эти особенности.

С особым интересом присутствующие прослушали лекцию «Гормонотерапия: «за» и «против» заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Днепропетровской государственной медицинской академии, д.м.н., профессора З.М. Дубоссарской. В дальнейшем на страницах нашего журнала читатель сможет более подробно ознакомиться с основными положениями этого выступления в статье автора.

Затем с докладами выступили заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессор О.В. Грищенко, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 Нацинального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д.м.н. И.Б. Венцковская и др.

В заключительный день конференции доклад, посвященный состоянию сексуального здоровья женщин в гинекологической практике, прочитала главный научный сотрудник отдела андрологии и сексологии Института урологии АМН Украины, д.м.н. О.В. Ромащенко. Проблемам гипоталамического синдрома посвятила свое выступление профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, д.м.н. С.И. Жук. О гормональных основах инволюции репродуктивной системы рассказала заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и педиатрии Днепропетровского медицинского института традиционной и нетрадиционной медицины, д.м.н. Ю.А. Дубоссарская.

Подводя итоги состоявшейся научно-практической конференции, хочется отметить, что с нескрываемым интересом присутствующие слушали выступления не только корифеев отечественной медицины и ведущих специалистов, но и менее известных клиницистов, представивших всеобщему вниманию познавательные с практической точки зрения доклады. В результате, каждый врач смог получить истинное удовольствие от высокого научного уровня, на каком было организовано данное мероприятие. Кроме того, некоторым участникам посчастливилось стать также и обладателем различных призов от фармацевтических компаний.

Леся Коломиец

Поделиться с друзьями: