скрыть меню

Особенности лечения инфекций мочевой системы у женщин

Д.Д. Иванов, д.м.н., профессор кафедры нефрологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика,вице-президент Украинской ассоциации нефрологов
Д.Д. Иванов
Эпидемиология
Инфекции мочевой системы (ИМС) занимают второе место после респираторных заболеваний среди всех микробных процессов. По данным National Ambulatory Medical Care Survey (США) заболеваемость ИМС составляет более 23 случаев на 1000 женщин в год, что в 5-10 раз чаще, чем у лиц мужского пола. От 40 до 50% женщин хотя бы раз в жизни имели эпизод острого цистита, а в постменопаузе – 8-10% (Perrotta Carla, Aznar Mireya, Mejia Raul et all. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2008, Issue 2).
Наиболее частым этиологическим фактором развития ИМС является кишечная палочка. По данным различных источников, E. сoli составляет 75-80% среди всех уропатогенов, P. mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas – 15-10%, S. saprophyticus – 6-8%, другие инфекции – 4-2% [1].

Терминология
Среди ИМС выделяют инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, уретерит) и нижних мочевых путей (цистит, уретрит/уретральный синдром). Согласно классификации болезней для нефрологической практики, утвержденной 2-м съездом нефрологов Украины (2005) [1, 2] для лиц старше 18 лет, выделяют острый и хронический пиелонефриты, острый и хронический циститы, и эти же нозологические формы дополняют характеристикой – осложненные и неосложненные (схема.1). Рекомендуется формулировать диагноз следующим образом: «острый неосложненный цистит», «острый неосложненный пиелонефрит», «хроническая болезнь почек, 2-я стадия», «хронический пиелонефрит, осложненный, обострение».
Острые неосложненные ИМС чаще наблюдаются у женщин. Осложненное течение, согласно упомянутой классификации, диагностируют на основании следующих критериев:
• врожденные и приобретенные анатомические аномалии (отклонения развития, положения и структуры почек, мочеточников и уретры, ретроперитонеальный фиброз);
• функциональные нарушения мочевых путей;
• наличие сахарного диабета (СД), мочекаменной болезни, СПИДа, хронической сердечной недостаточности, беременности, почечной недостаточности;
• инфекция мочевой системы, возникшая после выполнения инструментальных методов исследования и лечения (катетеризации мочевого пузыря и мочеточников, бужирования уретры, цистоскопии, стентирования мочеточника, трансуретрального оперативного вмешательства), проведения иммуносупрессии;
• мужской пол;
• пожилой (старше 65 лет) и старческий возраст, независимо от пола;
• длительность симптомов более 7 дней на момент обращения к врачу.
Очевидно, осложненные ИМС, в отличие от неосложненных, требуют проведения бактериологического исследования мочи с получением антибиотикограммы.
Факторами риска, определяющими возможность развития ИМС у молодых небеременных женщин, являются половые контакты (более трех в неделю), частая смена сексуальных партнеров, ИМС в анамнезе, СД, использование спермицидов, наличие ИМС у матери (уровень доказательности B) (Scholes D. et al., 2005).
Основные признаки, отличающие острый пиелонефрит от инфекции нижних мочевых путей, таковы:
• наличие общей реакции организма на воспаление (температура выше 37,2 оС);
• интоксикационный синдром;
• нейтрофильный лейкоцитоз в общем анализе крови и положительный С-реактивный белок (СРБ);
• как правило, более выраженный мочевой синдром, характеризующийся положительной реакцией на нитриты, микропротеинурией и нейтральной/щелочной реакцией мочи (схема 2) [3].
В соответствии с последними рекомендациями Европейской ассоциации урологов (2006) по диагностике и лечению ИМС, рекомендуется проводить анализ мочи (например, с использованием тест-полосок) с определением количества лейкоцитов, эритроцитов и нитритов (категория В). Обнаружение более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи свидетельствует о воспалении, а наличие уропатогенов в концентрации более 103 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл считается клинически значимой бактериурией (уровень доказательности ІІ b) (табл.1).
Современная тактика антибактериального лечения ИМС базируется на результатах многоцентровых исследований, исчерпывающе представленных в Кокрановской библиотеке (уровень доказательности I a, b) и в последних рекомендациях Европейского общества урологов (2006). Из более поздних рекомендаций следует выделить два новшества: активное использование азитромицина в лечении беременных и введение гатифлоксацина в стандартную тактику терапии ИМС.
Прежде всего следует привести результаты обобщающего анализа доказательных данных, представленные J. Larcom, B. Alper et al. в журнале «Американский семейный врач» в 2005 г. В лечении ИМС антибиотики более эффективны, чем плацебо. Исходя из этого, рассмотрим доказательную базу.

Доказательная база в лечении инфекций верхних мочевых путей
Результат лечения пиелонефрита 7-14-дневным курсом в ступенчатой (3-4+10), внутривенной (7 сут) и пероральной (10-14 сут) антибактериальной терапии не отличается по клинической эффективности [4]. При более коротком курсе лечения (7 сут) несколько чаще, чем при пролонгированной терапии (14 сут), сохраняется бактериурия и наблюдается меньшая частота побочных действий вследствие применения антибиотиков. Очевидно, 10-дневный курс антибактериальной терапии следует считать абсолютно оправданным. Отсутствие положительной динамики на 3-й день терапии свидетельствует об устойчивости данного уропатогенного штамма к назначенному антибиотику или о другом возбудителе заболевания. В этом случае требуется замена антибактериального препарата другим. При выборе внутривенного пути введения может быть использован аминогликозид (1 раз в сутки).

Доказательная база в лечении инфекций верхних мочевых путей у беременных
 Антибактериальная терапия инфекций верхних мочевых путей у беременных эффективна и не несет высоких рисков осложнений для матери и плода [6] (схема 3).

Доказательная база в лечении инфекций нижних мочевых путей
Сравнение эффективности 3-дневного курса антибактериальной терапии с 5-10-дневным приемом препаратов у женщин с неосложненной инфекцией нижних мочевых путей приведено в анализе Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women (Zalmanovici A., Green H., Paul M. et al., 2008) и более раннем анализе G. Milo et al. (2005) [5]. Существенных различий в эффективности лечения не установлено. Бактериовыделение в последующем наблюдении было более высоким у пациенток с коротким курсом лечения в тех случаях, когда при рецидивах цистита принимался подряд один и тот же антибиотик. Таким образом, с целью эрадикации возбудителя более эффективным является 5-10-дневный курс антибактериальной терапии. Вместе с тем частота побочных действий выше у лиц, получавших более длительное лечение.
В руководстве Institute for Clinical Systems Improvement предлагается начинать лечение инфекции нижних мочевых путей с препарата бактрим в дозе 0,96 г 2 раза в сутки в течение 3 сут или триметопримом в дозе 0,1 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 сут. Эти рекомендации не противоречат мнению Европейского общества урологов с условием, что такая терапия применима для регионов, где резистентность к антибиотикам составляет менее 20% (уровень доказательности I b, категория А). Для женщин, имеющих аллергию на триметоприм, препаратом первого ряда выбора является ципрофлоксацин в дозе 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут или нитрофурантоин 0,1 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 сут. Телефонное консультирование для принятия решения о лечении возможно при неосложненной инфекции, а при обследовании обязательно показано исследование мочи (The Institute for Clinical Systems Improvement. Uncomplicated urinary tract infection in women. Bloomington, Minn: Institute for Clinical Systems Improvement, 2004) (схема 4).
Сравнение эффективности фторхинолонов проведено в анализе [7] по данным 11 исследований у 7535 женщин. Не выявлено существенных отличий в клинической и микробиологической эффективности среди всех фторхинолонов. Повышенная фоточувствительность чаще отмечалась при назначении спарфлоксацина по сравнению с офлоксацином, другие побочные реакции чаще наблюдались при приеме ломефлоксацина по сравнению с норфлоксацином и офлоксацина по сравнению с ципрофлоксацином и левофлоксацином.

Доказательная база в лечении инфекций нижних мочевых путей у женщин пожилого возраста
Имеются доказательные данные Кокрановского обзора, включавшего 1435 пациенток пожилого возраста (13 исследований), которые свидетельствуют о различной эффективности вариантов лечения инфекций нижних мочевых путей (Lutters M., Vogt-Ferrier N.B., 2002) [8]. 3 и 3-14-дневное лечение не имеет статистически значимых преимуществ перед однократным приемом, либо коротким (до 3 сут) курсом применения антибиотика в достижении непосредственного клинико-лабораторного результата (схема 5). Однако спустя 2 нед при коротком курсе лечения персистирующая бактериурия выявлялась чаще.

Доказательная база в профилактическом лечении
В Кокрановской библиотеке представлен анализ X. Albert et al. (2004) [9] по профилактике рецидивирующих (3 эпизода и более в течение года или 2 эпизода и более в течение 6 мес) инфекций нижних мочевых путей у небеременных женщин. Анализ показал, что 6-12-месячная антибиотикопрофилактика снижает рецидивирование инфекции мочевых путей, однако после ее отмены частота рецидивов не отличается у лиц, получавших такое лечение, и тех, кому оно не проводилось. Частота побочных действий (оральный и вагинальный кандидозы, гастроинтестинальные проявления) выше у пациенток, получавших профилактическое лечение антибиотиком. Прием пефлоксацина 1 раз в неделю более эффективен, чем 1 раз в месяц. Посткоитальная профилактика ципрофлоксацином столь же эффективна, как и ежедневная профилактика, поэтому у лиц, имеющих рецидив инфекций после сексуальных отношений, целесообразнее использовать эпизодическую посткоитальную профилактику. У женщин в постменопаузе доказана эффективность применения местных и пероральных форм эстрогенов в качестве профилактики повтора ИМС (Нichester,  Perrotta Carla, Aznar Mireya, Mejia Raul, Albert Xavier, Ng. Cheen Werne. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2008, Issue 2).
Проанализированные 10 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) свидетельствуют о снижении частоты рецидивов ИМС при 12-месячном применении клюквы в виде профилактического лечения (р<0,05) у женщин (Jepson R.G. et al., 2008) [10]. Препараты клюквы эффективны также и в качестве профилактики ИМС у небеременных женщин.
Вместе с тем:
• не доказана эффективность препаратов клюквы в снижении эпизодов ИМС у детей и пациентов пожилого возраста;
• отмечается высокая частота прерывания лечения ввиду побочных реакций, вызываемых препаратами;
• не определены оптимальные дозы и лекарственная форма (сок, концентрат, таблетки) для профилактического лечения, хотя известно, что субстанция клюквы препятствует адгезии уропатогенов на слизистой мочевого пузыря;
• не найдено информативных РКИ, доказывающих эффективность клюквы и ее лекарственных форм в лечении ИМС.
Канадским обществом акушеров и гинекологов (2004) рекомендовано применение свежего клюквенно-брусничного сока вместо сока клюквы для снижения риска мочевых инфекций у женщин.
РКИ по использованию фитонирингового препарата Канефрон Н, проведенное в Украине, свидетельствует о снижении частоты рецидивирования ИМС (пиелонефрита, цистита) у 302 пациентов с метаболическим синдромом и СД 2-го типа [11]. Получены также убедительные данные 5-дневного лечения неосложненных ИМС у женщин фурамагом и возможность эффективной профилактики этим препаратом в дозе 50-100 мг у женщин и 25-50 мг у детей (Иванов Д.Д., 2008).

Рекомендации
1. В амбулаторной практике лечение неосложненного пиелонефрита у женщин может проводиться путем назначения антибиотика (цефалоспорина II-III генерации, защищенного пенициллина или фторхинолона II-IV генерации (для взрослых пациентов) перорально в течение 10 сут; уровень доказательности І b, категории А, В). При наличии факторов риска в дальнейшем целесообразно выполнять профилактическую терапию уроантисептиком (фурамагом, бисептолом, фторхинолоном, фурадонином, фурагином) однократно на ночь (1/3-1/4 часть от терапевтической дозы), либо проводить посткоитальную профилактику ципринолом в дозе 0,25 г, либо фитотерапию Канефроном Н в течение года (уровень доказательности I а, b, категории А, В, С).
2. При осложненном течении острого пиелонефрита целесообразно стационарное лечение с использованием ступенчатой антибактериальной терапии длительностью 10-14 сут с последующим профилактическим лечением уроантисептиком в низкой дозе. У пациентов с метаболическим синдромом/СД целесообразно длительное применение препарата Канефрон Н.
3. При неосложненных инфекциях нижних мочевых путей достаточным является 3-5-дневный антибактериальный курс лечения; при развитии рецидива следует сменить антибактериальный препарат и увеличить длительность его приема до 5-10 сут с возможной профилактической терапией уроантисептиком или фитопрепаратом длительностью 3-6 мес. При этом необходимо провести тестирование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (уреаплазмоза, хламидиоза, генитального микоплазмоза, трихомониаза).
4. Женщинам пожилого возраста и при осложненных ИМС необходимо назначать лечение фторхинолоном или антибиотиком, или уроантисептиком продолжительностью от 3 до 14 сут с последующей низкодозовой профилактикой уроантисептиком или Канефроном Н на протяжении 3-12 мес либо посткоитально ципринолом в дозе 0,25 г. Для снижения риска рецидивирования процесса целесообразно использовать топические или пероральные эстрогены.
5. Беременные получают 3-5-дневный курс азитромицина, цефуроксима или защищенного пенициллина либо 7-дневный курс фурадонина с последующей профилактикой Канефроном Н. Лечение пиелонефрита у таких пациенток проводится (не менее 10 сут) цефалоспорином II-IІІ генерации или защищенным пенициллином с последующей профилактикой Канефроном Н. Для лечения бессимптомной бактериурии у беременных используют однократную дозу фосфомицина или 7-дневный курс терапии нитрофурантоином. В качестве профилактического лечения может быть назначен цефалексин в дозе 125-250 мг или 50 мг нитрофурантоина на ночь (уровень доказательности І b, категория А).
6. При осложненных инфекциях верхних и нижних мочевых путей требуется длительная антибактериальная терапия с учетом возможной специфической флоры, аутовакцинацией, ведение пациента совместно с урологом и последующее профилактическое лечение.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями: