скрыть меню

Антибиотикотерапия в комплексе лечебных мероприятий при акушерских инфекционных осложнениях

Г.Д. Гордеева, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца



Несмотря на успехи современной медицины, частота акушерских гнойно-септических осложнений (ГСО) остается на высоком уровне. Более того, прослеживается тенденция к увеличению частоты таких грозных инфекционных осложнений, как сепсис и септический шок. Проведенные исследования по изучению причин высокого уровня ГСО и летальности при данной патологии позволяют сделать следующие выводы. Одной из первостепенных причин следует назвать постоянную смену видов бактериальных возбудителей и изменчивость их биологических свойств под воздействием антибактериальной терапии (АБТ) и, что особенно важно, нерациональных программ назначения антибиотиков (АБ). Неправильный выбор антибактериального препарата и неверное определение его дозировки способствуют быстрому развитию устойчивости микроорганизмов, стимулируют образование полирезистентных и высоковирулентных штаммов бактерий.
В течение последних лет в акушерстве наблюдается постоянная смена лидерства бактериальных возбудителей гнойно-септических заболеваний. Если после применения пенициллина таковыми были стафилококки, то после широкого внедрения антистафилококковой группы АБ на первый план вышла грамотрицательная гноеродная флора. При использовании новых АБ, активных в отношении этих возбудителей, все чаще стала встречаться анаэробная флора.
Согласно современным представлениям, внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Именно поэтому течение послеродового периода следует рассматривать с точки зрения учения о ране, а послеродовой эндометрит – как проявление раневой инфекции.
Анализ данных литературы дает возможность утверждать, что первое место среди возбудителей акушерских ГСО занимают ассоциации грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий с доминированием последних.
Сложности диагностики облигатных анаэробных возбудителей длительное время не позволяли оценить их истинную роль в акушерской инфекции. Разработка строгой анаэробной микробиологической техники, внедрение ее в клиническую бактериологию в последнее десятилетие показали, что анаэробные микробы практически всегда присутствуют в структуре возбудителей акушерских ГСО.
Основными возбудителями анаэробной инфекции являются неспорообразующие облигатные анаэробные бактерии. В настоящее время в группе аэробных и анаэробных возбудителей акушерских инфекций большинство составляют условно-патогенные представители нормальной микрофлоры женских половых органов (вульвы, влагалища, цервикального канала) и кишечника (табл.1).
Среди причин высокого уровня частоты септических осложнений следует отметить снижение иммунной реактивности организма в условиях ухудшения экологической обстановки и неблагоприятных социальных факторов. Расширение показаний к проведению оперативных вмешательств, их объема и продолжительности, особенно в акушерской практике, внедрение новых инвазивных методов исследования повышают риск проникновения и развития инфекции. С развитием медицинских технологий возрастает частота беременностей и родов у женщин с экстрагенитальной патологией, в т.ч. при тяжелых ее формах.
Учитывая вышеизложенное, ожидать в ближайшее время снижения частоты ГСО не приходится. Следовательно, перед акушерами-гинекологами стоят первостепенные задачи: профилактика, своевременная диагностика и эффективное лечение инфекционных осложнений. Эта проблема имеет не только медицинские, но и экономические аспекты, поскольку неправильно подобранная методика АБТ, нерациональный выбор АБ значительно увеличивают сроки и усложняют процесс лечения, что в свою очередь повышает его стоимость.
Научные достижения последних лет (Bone R.C., 1991) кардинально изменили существующие представления о патогенезе сепсиса (cхема). Установлено, что у больных с клиническими проявлениями сепсиса только в 45-48% случаев удается обнаружить бактериемию. Продукты микробной жизнедеятельности являются пусковым механизмом воспалительного процесса, сопровождающегося гиперпродукцией медиаторов воспалительного ответа.
Одним из наиболее мощных пусковых механизмов сепсиса является липополисахарид (ЛПС) клеточной мембраны грамотрицательных бактерий, обозначаемый как эндотоксин. Ведущая роль эндотоксина обусловлена   его способностью стимулировать различные компоненты воспалительного ответа. Выделение ЛПС происходит только в период клеточного роста или гибели клетки, например в результате действия АБ, причем степень его выделения напрямую зависит от вида применяемого АБ, что крайне важно при выборе препарата для лечения.
Предложенная ранее классификация послеродовой акушерской инфекции Сазонова-Бартельса не соответствует новым данным об особенностях патогенеза сепсиса. Измененная согласно современным представлениям классификация септических осложнений (Bone R.C. et al., 1992) представлена в табл.2. Эта классификация предполагает разделение послеродовых ГСО на условно ограниченные и генерализованные формы. К условно ограниченным относят нагноение раны промежности или брюшной стенки, а также эндометрит. Все остальные формы следует рассматривать как генерализованные. В связи с этим любое послеродовое инфекционное осложнение требует проведения интенсивной терапии.
Основным резервом снижения летальности при акушерских ГСО является правильно выбранная тактика лечения на каждом этапе патологического процесса, направленная на раннюю профилактику перехода ССВО в сепсис, септический шок. Рациональная АБТ является одной из составляющих интенсивной терапии акушерских септических осложнений. Целенаправленная АБТ может быть проведена после определения возбудителя и установления его чувствительности к АБ, что возможно в лучшем случае не ранее чем через 48 ч после забора материала. До момента идентификации возбудителя проводят эмпирическую АБТ с учетом характера первичного очага инфекции, функционального состояния печени, почек, иммунной системы пациентки.
Современные подходы к назначению АБТ для лечения гнойно-септической инфекции заключаются в обязательном использовании бактерицидных АБ (но не бактериостатических); в применении менее токсичных аналогов АБ новых поколений; в замене комбинированной АБТ на адекватно эффективную моно-АБТ; в использовании АБ, стимулирующих, а не угнетающих иммунитет; в рациональном подборе доз и режимов введения.
Учитывая необходимость подавления роста широкого спектра возбудителей акушерских инфекций (грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов), при назначении эмпирической противомикробной терапии применяют схемы комбинированной тройной, двойной и моно-АБТ (табл.3).
Популярный тройной режим АБТ при тяжелой форме ГСО, включающий препараты цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, применяется до настоящего времени. Однако при назначении комбинированной АБТ более рациональной считается комбинация цефалоспоринов ІІІ поколения (цефтазидим по 2 г через 8 ч внутривенно) с аминогликозидом (амикацином) или линкозамидов (клиндамицина) с аминогликозидами. При этом рекомендуется однократный суточный прием аминогликозидов с целью уменьшения их токсичности. Многие клиницисты пришли к выводу, что применение однократной суточной дозы аминогликозида в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами при лечении тяжелых бактериальных инфекций более безопасно. В качестве монотерапии назначают имипенемы в дозе 500 мг внутривенно каждые 6 ч. Хорошие результаты дает дополнение АБТ препаратами метронидазола, обладающими иммуномодулирующими свойствами.
Учитывая последние достижения науки в области изучения патогенеза сепсиса и ССВО, следует особо остановиться на клиническом значении высвобождения ЛПС, индуцируемого АБ. Результаты проведенных лабораторных, экспериментальных и клинических исследований подтверждают гипотезу, согласно которой ЛПС выделяется грамотрицательными бактериями под воздействием определенных АБ. К таким АБ относят препараты с быстрым бактерицидным эффектом, которые параллельно с гибелью бактерий вызывают высвобождение ЛПС. Индуцированная АБ эндотоксемия значительно повышает риск развития септического шока. Следовательно, степень индуцирования токсинообразования различными АБ имеет существенное клиническое значение. Уровень образования ЛПС при использовании различных групп АБ возрастает в следующем порядке: карбапенемы → аминогликозиды → фторхинолоны → цефалоспорины. Для β-лактамных АБ это различие обусловлено механизмом взаимодействия с пенициллинсвязывающими белками (ПСБ) мембраны бактерий. Цефалоспорины имеют сродство к ПСБ-3, который угнетает процесс рассоединения поделившихся бактериальных клеток, увеличивая их биомассу и соответственно усиливая продукцию ЛПС. Карбапенемы, обладающие сродством к ПСБ-2, индуцируют превращение бактерий в шаровидные клетки, что не сопровождается значительным разрушением клеточной мембраны и продукцией ЛПС.
Таким образом, рационально подобранная и обоснованная для каждого этапа патологического процесса АБТ является одним из основных звеньев в комплексе лечебных мероприятий при акушерских ГСО и определяет благоприятный исход заболевания.

Литература
1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 215 с.
2. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис // Хирургия. – 2000. – № 3. – С. 44-46.
3. Кулаков В.И., Воропаева С.Д., Анкирская А.С. Облигатно-анаэробные микроорганизмы при акушерско-гинекологической патологии // Вестник РАМН. – 1996. – № 2. – С. 26-29.
4. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П. Яковлева, С.П. Яковлева. – М.: Литтерра, 2003.
5. Мороз В.В, Лукач В.Н., Шифман Е.М. и др. Сепсис. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. – 272 с.
6. Bone R.C. The pathogenesis of sepsis // Ann. Intern. – 1991. – V. 115. – P. 457.
7. Bone R.C., Fisher C.J., Clemmer T.P. et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. – 1992. – V. 20. – P. 864-874.</i>

Поделиться с друзьями: