скрыть меню

Недержание мочи у женщин

Алгоритмы обследования и лечения в медицинских учреждениях первичного звена

А.Ф. Ефименко, клиника «Медиком», г. Киев

International Continence Society (ICS) недержание мочи (НМ) у женщин определяет как возникновение непроизвольного мочевыделения. Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, НМ диагностируется как проявление не менее двух эпизодов потери мочи в течение месяца.
Распространенность НМ (как частота симптомов в определенной группе населения) зависит от возрастных характеристик популяции. Общеизвестно, что существуют два возрастных пика НМ: первый в диапазоне 50-55 лет (30%), а второй – после 70 лет (40-50%). По данным ICS, частота недержания мочи напряжения (НМН) в общей популяции женщин находится в пределах 20-25% [1]. Не прибегая к масштабным статистическим исследованиям, можно с уверенностью сказать, что не менее 3 млн женщин в Украине страдают НМ, причем до 30 лет – каждая шестая, после 50 – каждая вторая наша соотечественница.
Вместе с тем освещение этой темы в средствах массовой информации и даже во врачебных кругах не выдерживает никакой критики. Можно привести целый ряд причин объективного и субъективного порядка, обусловливающих подобную ситуацию [2]. Как ни странно может показаться на первый взгляд, одной из основных причин этого следует считать неудовлетворительную информированность населения относительно проблем НМ и возможностей их устранения. 

Общеизвестные факторы риска:
• возраст (перименопауза, менопауза, гормональная недостаточность, естественное старение);
• акушерский травматизм (разрывы апоневротических промежностных тканей, особенно при первых родах; стремительные роды и др.);
• периодические запоры;
• предыдущее хирургическое вмешательство на тазовых органах;
• повышенное внутрибрюшное давление;
• курение. 

Индивидуальные факторы риска:
• хронические запоры и склонность к запорам;
• избыточный вес;
• злостное курение с сопутствующим кашлем;
• хронические респираторные заболевания с проявлениями кашля (астма, дыхательные аллергии, бронхиты, наследственная предрасположенность);
• особые привычки (неадекватные питьевой и микционный режимы).

Вероятные факторы риска:
• профессиональные: ношение тяжестей, невозможность своевременно помочиться;
• привычки: занятие спортом, физические упражнения с частым повышением внутрибрюшного давления.

Некоторые персонифицированные сигнальные проявления:
• НМ при эпизодическом напряжении (кашель, бег, затяжной смех, чихание);
• появление мочи на прокладке;
• перемещение воздуха во влагалище при половых контактах или повышение внутрибрюшного давления;
• истечение воды из влагалища при выходе из бассейна или ванны;
• подтекание мочи при перемене температуры, эмоциональных напряжениях, при шуме струящейся воды;
• частые мочеиспускания (свыше 7 раз в день либо 2 раза и более ночью);
• редкие мочеиспускания, особенно в течение рабочего дня (2-3 раза за день);
• искусственно снижаемый питьевой режим («я пью мало, чтобы избежать недержания мочи»).

А теперь перейдем к главному вопросу относительно НМ. Как уже отмечалось, в решении проблемы НМ присутствует больше субъективности, чем объективности. Именно пассивность врачей первичного звена (ВПЗ) по выявлению НМ приводит к подобному плачевному состоянию, когда не более 4% пациенток с подтвержденным НМ подвергаются каким-либо лечебным воздействиям [3].
Приведем данные ретроспективного исследования, выполненного в г. Безансон (Франция) в 2001-2003 гг. [52]. В нем изучали выраженность промежностно-мочеиспускательных нарушений у 2 765 пациенток и выявлено следующее:
• 36% женщин страдают НМН;
• 60% имеют дизурические проявления;
• 57% страдают промежностной дисфункцией;
• 2,3% отмечают пузырную нестабильность.
На вопрос «сообщали ли вы об этом лечащему врачу?» треть женщин ответили утвердительно, треть ни с кем об этом не говорили, а треть вообще не задумывались о данной проблеме. Таким образом, не более 33% пациенток с НМ обсуждали эту проблему с медицинским персоналом. И, как оказалось, реакция на эти жалобы была еще более удручающая: лишь в 35% случаев врачи предлагали пациенткам стандарты «переобучения» мочевого пузыря или какие-либо медикаментозные назначения. То есть не более 10% женщин с симптомами НМ назначено консервативное лечение. И это во Франции – стране, где социальные и медицинские стандарты признаются одними из лучших в мире. Если взглянуть на этот аспект с точки зрения украинской эпидемиологии, то максимальный уровень обращаемости не превысит и 4%. 
Исходя из реального положения дел в глобальном масштабе, International Continence Society (ICI), являющаяся международным объединением экспертов, в целях модернизации современного понимания проблем НМ в 1998, 2000 и 2004 гг. провела тематические конференции, продолжительные и открытые обсуждения которых завершились утверждением рекомендаций по диагностике и лечению НМ [7, 8]. В первую очередь следует отметить алгоритм ICI для первичного этапа ведения женщин с НМ (рис. 1). Отмечая достоинства документа, следует признать, что алгоритм достаточно сложен как для ВПЗ с ограниченным опытом по ведению НМ, так и для пациенток, неоднозначно относящихся к предписываемым исследованиям и назначениям [4-6].
Тем не менее, внимательно ознакомившись со структурой и содержанием алгоритма ICI, многие специалисты констатируют, что документ не лишен ряда недостатков. Более того, лишь незначительная часть (17%) ВПЗ, ознакомившись в 2004 г. с рекомендациями, смогли найти в них рациональные для себя подходы. Несмотря на все организационные усилия, приложенные для ознакомления врачей с рекомендациями, улучшения выявления НМ при скрининговых исследованиях в США не произошло [13]. О подобных неутешительных результатах сообщалось и в некоторых странах Европы [14].
Для создания упрощенного алгоритма начального ведения женщин с НМ, основанного на стандартах ICI (2005) и критериях доказательной медицины, был проведен литературный поиск. Для этого были использованы материалы PubMed, база данных Cochrane, рекомендации Агентства США по политике здравоохранения и исследованиям (AHCPR) (1996) и сборника по недержанию мочи (2005) ICI [9]. В алгоритме ICI критически оценен каждый из разделов как по начальному обследованию, так и по лечению пациенток [10, 11]. В результате разработана обновленная и менее сложная стратегия ведения пациенток с НМ (рис. 2).
Упрощенный алгоритм оценки НМ для ВПЗ позволяет специалисту сосредоточиться на обратимых факторах риска, доступных его пониманию, и одновременной идентификации пациенток, нуждающихся в специализированном обследовании и лечении. Таким образом, все пациентки первичного звена с симптоматикой НМ делятся на две неравноценные категории: 
• пациентки, которыми занимаются ВПЗ;
• пациентки, которых следует направлять к узким специалистам.

Критическая оценка алгоритма ICI при первичной оценке НМ
Согласно алгоритму ICI начальная оценка женщин с НМ до установления предполагаемого диагноза и начального этапа лечения включает: прицельный медицинский анамнез, оценку качества жизни, общее обследование (табл. 1), сфокусированное клиническое обследование (табл. 2).
Результаты отдельных исследований показывают, что хотя коррекция факторов риска по НМ иногда приводит к клиническому улучшению, ее возможности ограничены [17]. Пациентки со сложными формами НМ должны быть идентифицированы в ходе изучения анамнеза, общего и клинического обследования, а затем отобраны для специализированного ведения (рис. 1). 
Согласно алгоритму ICI 2005, первичная клиническая оценка включает разнообразные тесты: абдоминальные, ректальные, тазовые, а также исследование мочи (табл. 2). Для количественной оценки НМ обычно используют краткосрочный прокладочный тест, проводимый амбулаторно, либо его долгосрочный вариант – в домашних условиях, хотя относительно воспроизведения и доказательности этих тестов существуют определенные противоречия [23, 24]. Исходя их этого, даже алгоритм ICI рассматривает эти тесты только в качестве дополнительных. Пальпация живота для оценки потенциального наличия асцита или органомегалии уместна лишь у ограниченного числа женщин с НМ. Ректальное исследование может быть полезно в тех случаях, когда предполагается наличие каловых уплотнений, а оценка анального тонуса целесообразна для женщин с сопутствующим недержанием кала. 
Оценку ООМ можно дополнять пальпацией органов брюшной полости, ультразвуковым исследованием (УЗИ) или катетеризацией пузыря. Однако пальпацию брюшной полости трудно отнести к чувствительным и надежным методам диагностики, катетеризацию мочевого пузыря и УЗИ обычно не выполняют большинство ВПЗ [25]. В результате недавно проведенных исследований выявлено, что симптомы обструктивного мочеиспускания неполностью коррелируют с измеренным ООМ [26]. ICI предлагает измерять ООМ лишь тогда, когда это может изменить тактику ведения пациенток. Полезность рутинного измерения ООМ без каких-либо анамнестических признаков обструктивных нарушений мочеиспускания до сих пор не доказана [18-22]. В алгоритме ICI измерение ООМ у пожилых больных также находится под сомнением, так как это исследование чаще всего вызывает неприятие у пациенток, не оказывая влияния на общую тактику ведения больных [12].
Функция тазовых органов и промежностные ощущения имеют весьма ограниченное влияние на выбор тактики и успех лечения. Умеренное опущение гениталий, часто присутствующее у женщин с бессимптомным НМ, а также дивертикулы нижних отделов мочевыводящих путей крайне редко могут быть диагностированы ВПЗ [27].
Неврологическое обследование не должно проводиться ради «галочки»: симптоматика подлежит тщательной интерпретации, поскольку отсутствие сакрального рефлекса еще не доказывает наличия нейрогенных повреждений, и наоборот, его выявление вовсе не исключает возможности частичных и малых повреждений [28]. Также неясна значимость рутинного неврологического обследования у пациенток без каких-либо признаков, наводящих на мысль о неврологических заболеваниях, в новом алгоритме ICI его не рекомендуется проводить в обязательном порядке.

Критическая оценка алгоритма первичного лечения НМ
• Уретральные или влагалищные устройства, описанные в рекомендациях ICI, часто неприемлемы для ВПЗ с ограниченным опытом ведения женщин с НМ, целесообразнее рекомендовать их применение опытным специалистам.
• Тренировка мышц таза (ТМТ), известная как упражнения по Kegel, может быть эффективна при лечении женщин с различными формами НМ [29-31].
• «Переобучение» мочевого пузыря, прежде всего женщинами с императивным недержанием мочи (ИНМ), может приносить пользу пожилым женщинам и пациенткам с НМН [32, 33], однако данные последнего обзора Cochrane позволяют сделать вывод о том, что и от углубленного дообследования таких пациенток не следует отказываться [34].
• Фармакологические средства используют для лечения как НМН, так и ИНМ [35]. Для лечения женщин с НМН эффективность сбалансированных серотонин-норадреналин ингибиторов (SNRI), в частности Duloxetine, достигает 1A уровня достоверности, эти препараты рекомендованы для лечения НМ (3-я редакция, конгресс ICI в Монако, 2004), оставаясь единственно одобренными в странах ЕС. 
• Для лечения НМН применяют разные эстрогены (в качестве α-адренергического агониста), также как и трициклические антидепрессанты, но достоверных данных об их эффективности крайне мало, а присутствующие побочные эффекты и риск существенно препятствуют их широкому использованию [35]. Мнения об использовании эстрогенов для терапии НМ достаточно противоречивы [36, 37]. Хотя лечение эстрогенами предположительно может улучшить клиническое течение НМ, всегда следует помнить о риске стимуляции опухолевых процессов и опасности сосудистых нарушений при длительном использовании этих препаратов [38]. Изучение результатов применения эстрогенов у пациенток в постменопаузе свидетельствует о том, что излечения НМН при этом не наступает, но, тем не менее, они предотвращают возникновение и рецидивирование мочевых инфекций [39]. Результаты обследованных по программе «Инициативы женского здоровья» в США (27 347 женщин в постменопаузе) показали, что через год терапии эстрогенами характеристики НМ среди женщин с исходной симптоматикой улучшились [40].
• Для лечения ИНМ как в странах Европы, так и в США предложено несколько препаратов. Лечебные свойства веществ с антихолинергическими/мускариновыми свойствами типа Trospium, Tolterodine, Oxybutynin, Darifenacin, Solifenacin и Propeverine имеют 1A уровень достоверности и были рекомендованы для лечения [12]. Tolterodine и Oxybutinin, наиболее используемые в настоящее время препараты, выпускают в удобных формах, они способны уменьшить нестабильность детрузора и проявления ИНМ за счет воздействия на мускариновые рецепторы мочевого пузыря [41]. Трансдермальная форма Oxybutinin имеет меньше побочных эффектов по сравнению с его пероральной формой [42].
Упрощенный алгоритм должен включать минимально необходимую оценку, гарантирующую безопасность пациенток и позволяющую реализовать оптимальное лечение на основе доказательной медицины, применимое к большинству больных [43]. Установлено, что упрощение рекомендаций способствует более широкому охвату медицинской помощью пациенток с НМ [16]. В то же время алгоритм (в его первоначальном виде) многим представляется очень сложным и длительным, а потому не может быть внедрен в практику первичного звена. Назначение пробного консервативного лечения с оценкой его эффекта через небольшой период времени может быть наиболее приемлемым вариантом с точки зрения интересов как пациенток, так и лечащих врачей, и, разумеется, для всей системы здравоохранения. Как выявление, так и лечение НМ должно строиться по строго индивидуальному плану, поскольку сопутствующие заболевания часто существенно влияют не только на эффективность, но даже и на возможность проведения терапии, особенно у пожилых женщин [44].

Как упростить оценку НМ?
Детальный анамнез и общее обследование следует считать важными составными для оценки и классификации НМ, в то же время информация о начале или продолжительности симптомов – достаточно субъективна и ненадежна (табл. 1) [45]. ВПЗ хорошо известны особенности здоровья пациенток, у них обычно есть информация обо всех амбулаторных обращениях, госпитализациях, проведенных обследованиях, результатах лечения. Главная цель сбора анамнеза и оценки клинической симптоматики состоит в том, чтобы разделить пациенток на тех, кто является кандидатками на успешное начальное лечение, и тех, кому необходимо специализированное наблюдение и лечение (рис. 2). Исходя из этого, ВПЗ должны, в первую очередь, сосредоточиться на обратимых факторах риска, которые косвенно могут повлиять на симптоматику НМ (табл. 3). Обсуждение половой функции не представляется крайне важным на начальном этапе обследования, за исключением тех случаев, когда оно инициируется самой пациенткой. Больных с предыдущими хирургическими вмешательствами (табл. 1), которые могли бы спровоцировать проявления НМ, необходимо сразу направлять для дальнейшего обследования и лечения к соответствующим специалистам (рис. 2).
Упрощенная оценка должна предполагать лишь минимальный перечень признаков, которые могут послужить основанием для направления пациенток в специализированные учреждения. В алгоритме ICI рубрику «Сложные формы НМ» следует совместить с рубрикой «Прочие выявленные аномалии». Выделение в алгоритме ICI раздела «Рецидивирующее недержание» неуместно именно с точки зрения ВПЗ, неискушенного в вопросах НМ, поскольку факт неуспеха лечения предыдущих эпизодов НМ предполагает направление пациентки в специализированную клинику. 
Наличие у пациенток мочевых свищей в развитых странах является казуистикой, поэтому отвлекать внимание ВПЗ на эту патологию вряд ли целесообразно.
Термин «выраженный пролапс тазовых органов» следует заменить на «выпадение матки и влагалища (выпячивание влагалища и шейки матки за пределы интроитуса)», что облегчит понимание данного состояния врачами-негинекологами, а «опухолевые массы» – на «подозрение на злокачественную опухоль», чтобы сфокусировать внимание ВПЗ на риске злокачественного процесса. 
ВПЗ важно понимать, что подразумевают пациентки, описывая признаки задержки мочи или затрудненного мочеиспускания, поэтому рубрику «Симптомы нарушения мочеиспускания» необходимо заменить на «Признаки затрудненного мочеиспускания», а строку «Прочие нарушения мочеиспускания типа дизурии» изначально следовало поместить в рубрику «НМ, связанное с болью».
Есть множество разработанных опросников, помогающих классифицировать признаки НМ [46-48], их можно использовать в качестве альтернативы дневникам мочеиспускания. Однако, не отвергая в принципе их полезность, все же следует признать, что все опросники излишне объемны и отнимают много времени как у пациенток, так и у врачей, поэтому еще 10 лет назад было высказано мнение, что наличия лишь двух вопросов (по НМ и ИНМ) достаточно для назначения консервативной терапии пациенткам групп низкого риска [49]. Исходя из опыта многолетнего применения опросника (S/UIQ, опросник по стресс-императивному недержанию), мы предусмотрели его включение в упрощенный алгоритм.
Цитируемый опросник уже сегодня доказал тот факт, что он может служить количественным инструментом, построенным на достоверной корреляции как с электронным дневником, так и с анкетным опросником ICI по НМ (короткая форма – ICIQ-SF), индексом качества жизни по НМ (I-QOL) и двумя уровнями общей тяжести проявлений НМ [50]. У пациенток со смешанным НМ диагностическая значимость опросника была коррелятивно достоверна относительно диагноза, основанного на алгоритме, рассматривавшем все признаки, отмеченные в недельном дневнике симптомов и уродинамических исследованиях [51]. Интересны результаты недавно проведенного исследования по изучению в условиях урологической и гинекологической практики предпочтения врачей и пациенток относительно ведения дневника мочеиспускания по сравнению с опросником (A. Bent, A. Gousse, S. Hendrix et al., 2005). Дневник мочеиспускания отнимает много времени: на заполнение – около 11 минут и анализ – 4 минуты. Тем не менее, врачи предпочитают именно его, пациентки же редко соглашаются на ведение подобных дневников. Хотя сокращенный опросник и не обеспечивает врача объективной информацией относительно НМН и ИНМ у женщин со смешанным НМ, все же для выбора тактики лечения его заполнение достаточно целесообразно.

Сокращенный опросник по НМ
Опрос состоит из двух пунктов, предназначенных для количественной и качественной идентификации признаков недержания, а также собственного восприятия тяжести симптомов. 
• Сколько раз на протяжении прошлой недели вы обнаруживали признаки подтекания мочи на белье или прокладке в момент нагрузок в виде кашля, чихания, смеха, бега, занятия спортом, подъема на высоту?
• Сколько раз на протяжении прошлой недели вы обнаруживали признаки подтекания мочи на белье или прокладке на фоне такой внезапной и выраженной потребности помочиться, что не успели своевременно дойти до туалета?
В клиническую оценку следует включить абдоминальное, ректальное и тазовое обследования, направленные на выявление потенциальных опухолевых масс в брюшной полости, асцита, уплотнений толстокишечного содержимого и выраженного тазового пролапса (выпадение влагалища и матки за пределы интроитуса). 
Исследования мочи также обязательны, что позволяет исключить гематурию или пиурию, которые могут указывать на мочевые инфекции (табл. 2). Женщины с гематурией и патологическими результатами посева мочи нуждаются в направлении на дальнейшее дообследование.
Суммируя вышеизложенное, минимальное обследование должно преследовать следующие цели:
• выявлять женщин с НМ, которые подлежат направлению на специальное обследование и лечение;
• оценивать данные анамнеза и общего состояния здоровья, проведение минимального клинического обследования согласно установкам упрощенного алгоритма (табл. 1, 2);
• устанавливать обратимые факторы риска НМ (табл. 3);
• использовать простой опросник, заполнение которого помогает отобрать пациенток с предполагаемым диагнозом, чтобы направить их на адекватное лечение.

Упрощенные варианты лечения НМ для врачей первичного звена
ВПЗ могут успешно вести большинство женщин с НМ, даже без уточненного диагноза, до того времени, пока первично назначенное лечение неагрессивно и безопасно [15, 17]. Устранение таких обратимых факторов риска (табл. 3), как неправильный образ жизни, курение, избыточный вес, излишнее потребление кофеинсодержащих напитков, можно предложить многим пациенткам с НМН или ИНМ, хотя сегодня еще недостаточно клинических наблюдений, подтверждающих неоспоримую эффективность такой тактики [17]. Тем не менее, подобные профилактические меры оказывают положительное воздействие на состояние здоровья пациенток и должны всячески приветствоваться.
ВПЗ должны прибегать лишь к тем видам лечения, которые имеют наилучшие шансы на успех. В настоящее время для пациенток с НМН существует две нехирургические альтернативы: препараты группы SNRI (например, Duloxetine, рекомендованный на территории стран ЕС с августа 2004 г. для женщин с умеренной/тяжелой формами НМН), а также с ТМТ. Для достижения успеха при назначении ТМТ необходимо проведение достаточно частого и полного динамического обследования пациентки, поэтому с самого начала следует обратиться к опытному физиотерапевту. Для пациенток с ИНМ применение детрузорактивных препаратов (Oxybutinin и Tolterodine), а также «переобучение» мочевого пузыря являются методами выбора в учреждениях первичного звена.

Заключение
Представленный упрощенный алгоритм оценки НМ (рис. 2) позволяет ВПЗ инициировать безопасные, обратимые, неагрессивные и достаточно недорогие варианты лечения в виде изменения образа жизни, модификации поведения, использования специальных упражнений или обоснованной медикаментозной терапии. 
Пациенток со сложными формами НМ, у которых оно сохраняется после того, как обратимые факторы риска были устранены, направляют к узким специалистам (рис. 2).
У женщин с чистым НМН или у пациенток с преобладающим симптомом напряжения при смешанном НМ методами выбора лечения являются ТМТ и/или препараты группы SNRI. 
У женщин с ИНМ, а также у пациенток с преобладанием фактора императивности при смешанном НМ методами выбора лечения могут служить «переобучение» мочевого пузыря и/или антихолинергическая мускариновая терапия (рис. 2).
Предлагаемый алгоритм может и должен стать предметом оценки и утверждения ВПЗ. В связи с этим существует настоятельная потребность в проведении исследований, направленных на разработку уровня достоверной диагностики и лечения женщин с НМ в учреждениях первичного звена. 
Использование безопасных, обратимых схем лечения, основанных на предполагаемом диагнозе с количественной оценкой эффективности по истечении небольшого периода времени, может стать наиболее верным путем решения проблемы НМ для пациентки, лечащего врача и всей системы здравоохранения.

Литература
1. Hunskaar S., Arnold E.P., Burgio K. et al. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11: 301-319.
2. Diokno A.C., Burgio K., Fultz N.H. et al. Medical and self-care practices reported by women with urinary incontinence. Am J Manag Care 2004; 10: 69-78.
3. Hunskaar S., Seim A., Freeman T. The journey of incontinent women from community to university clinic; implications for selection bias, gatekeeper function, and primary care. Fam Pract 1996; 13: 363-368.
4. McFall S., Yerkes A.M., Bernard M., Le Rud T. Evaluation and treatment of urinary incontinence. Report of a physician survey. Arch Fam Med 1997; 6: 114-119.
5. Cohen S.J., Robinson D., Dugan E. et al. Communication between older adults and their physicians about urinary incontinence.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54: M34-M37.
6. Kinchen K.S., Burgio K., Diokno A-C. et al. Factors associated with women’s decisions to seek treatment for urinary incontinence. J Womens Health (Larchmt) 2003; 12: 687-698.
7. Viktrup L., Summers K.H., Dennett S.L. Clinical practice guidelines on the initial assessment and treatment of urinary incontinence in women: A US focused Review. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86 (Suppl 1): S25-S37.
8. Viktrup L., Summers K.H., Dennett S.L. Clinical practice guidelines for the initial management of urinary incontinence in women: a European-focused review. BJU Int 2004; 94 (Suppl 1): 14-22.
9. Fantl J.A., Newman D.K., Colling J.C. et al. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. Clinical practice guideline, No. 2. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 96-0682.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 1995 Technical Bulletin Number 213: Urinary Incontinence.
11. American Academy of Family Physicians (AAFP). Urinary incontinence: Assessment and management in family practice. 2002. Available at: http://www.aafp.org/PreBuilt/videocme/urinary_mono.pdf. Accessed June 23, 2005.
12. Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. eds. Incontinence. 3rd International Consultation on Incontinence. Plymouth, Mass: Health Publication Ltd.; 2005.
13. Bland D.R., Dugan E., Cohen S.J. et al. The effects of implementation of the Agency for Health Care Policy and Research urinary incontinence guidelines in primary care practices. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 979-984.
14. Viktrup L., Moller L.A. The handling of urinary incontinence in Danish general practices after distribution of guidelines and voiding diary reimbursement: an observational study. BMC Fam Pract 2004; 5: 13.
15. Seim A., Hermstad R., Hunskaar S. Female urinary incontinence: long-term follow-up after treatment in general practice. Br J Gen Pract 1998; 48: 1731-1734.
16. Hobbs F.D., Erhardt L. Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of coronary heart disease prevention among primary care physicians in five European countries: the Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment (REACT) survey. Fam Pract 2002; 19: 596-604.
17. Holroyd-Leduc J.M., Straus S.E. Management of urinary incontinence in women: clinical applications. JAMA 2004; 291: 996-999. 
18. Larsson G, Abrams P., Victor A. The frequency/volume chart in detrusor instability. Neurourol Urodyn 1991; 10: 533-543. 
19. Siltberg H., Larsson G., Victor A. Frequency/volume chart: The basic tool for investigating urinary symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997; 166: 24-27.
20. Barnick C. Frequency/volume Chart. In: Cardozo L., ed. Urogynecology. London: Churchill Livingstone; 1997: 105-107. 
21. Larsson G., Victor A. Micturition patterns in a healthy female population, studied with a frequency/volume chart. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988; 114: 53-57.
22. Wyman J.F., Choi S.C., Harkins S.W. et al. The urinary diary in evaluation of incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988; 71 (6 Pt 1): 812-817.
23. Lose G., Fantl J.A., Victor A. et al. Outcome measures for research in adult women with symptoms of lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn 1998; 17: 255-262.
24. Artibani W., Andersen J.T., Gajewski J. et al. Imaging and other investigations. In: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A., eds. Incontinence. 2nd ed. Plymouth, Mass: Health Publication Ltd; 2002: 425-77.
25. Weatherall M., Harwood M. The accuracy of clinical assessment of bladder volume. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1300-1302.
26. Al-Shahrani M., Lovatsis D. Do subjective symptoms of obstructive voiding correlate with post-void residual urine volume in women? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16: 12-14.
27. Samuelsson E., Victor A., Svardsudd K. Determinants of urinary incontinence in a population of young and middle-aged women. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 208-215.
28. Vodusek D.B. Clinical neurophysiological tests in urogynecology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11: 333-335.
29. Nygaard I.E. Nonoperative management of urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 1996; 8: 347-350.
30. Bernstein I.T. The pelvic floor muscles: muscle thickness in healthy and urinary-incontinent women measured by perineal ultrasonography with reference to the effect of pelvic floor training. Estrogen receptor studies. Neurourol Urodyn 1997; 16: 237-275.
31. Hay-Smith E.J., Bo Berghmans L.C., Hendriks H.J. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1): CD001407.
32. Fantl J.A., Wyman J.F., Harkins S.W., Hadley E.C. Bladder training in the management of lower urinary tract dysfunction in women. A review. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 329-332.
33. Fantl J.A., Wyman J.F., McClish D.K. et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA 1991; 265: 609-613.
34. Wallace S.A., Roe B, Williams K., Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD001308.
35. Viktrup L., Bump R.C. Pharmacological agents used for the treatment of stress urinary incontinence in women. Curr Med Res Opin 2003; 19: 485-490.
36. Fantl J.A., Cardozo L., McClish D.K. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1994; 83: 12-18.
37. Fantl J.A., Bump R.C., Robinson D. et al. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. The Continence Program for Women Research Group. Obstet Gynecol 1996; 88: 745-749.
38. Moehrer B., Hextall A., Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD001405.
39. Blakeman P.J., Hilton P., Bulmer J.N. Cellular proliferation in the female lower urinary tract with reference to oestrogen status. BJOG 2001, Aug; 108 (8): 813-6.
40. Hendrix S.L., Cochrane B.B., Nygaard I.E. et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005; 293: 935-948.
41. Harvey M.A., Baker K., Wells G.A. Tolterodine versus oxybutynin in the treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 56-61.
42. Dmochowski R.R., Sand PK., Zinner N.R. et al. Transdermal Oxybutynin Study Group. Comparative efficacy and safety of transdermal oxybutynin and oral tolterodine versus placebo in previously treated patients with urge and mixed urinary incontinence. Urology 2003; 62: 237-242. 
43. Coomarasamy A., Ola B., Gee H. UK Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Quality of brief guidelines produced by professional bodies: a study of the ‘green-top’ guidelines by the UK Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. J Obstet Gynaecol 2003; 23: 479-483. 
44. Resnick N.M. Urinary incontinence. Lancet 1995; 346: 94-99.
45. Viktrup L., Lose G. Do fertile women remember onset of stress incontinence; recall bias 5 years after 1st delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 952-955.
46. Lagro-Janssen A.L., Debruyne F.M., van Weel C. Value of the patient’s case history in diagnosing urinary incontinence in general practice. Br J Urol 1991; 67: 569-572.
47. Diokno A.C., Dimaculangan R.R., Lim E.U., Steinert B.W. Office based criteria for predicting type II stress incontinence without further evaluation studies. J Urol 1999; 161: 1263-1267.
48. Jensen J.K., Nielsen F.R. Jr., Ostergard D.R. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994; 83 (5 Pt 2): 904-910.
49. Sandvik H., Hunskaar S., Vanvik A. et al. Diagnostic classification of female urinary incontinence: an epidemiological survey corrected for validity. J Clin Epidemiol 1995; 48: 339-343.
50. Monga A., Gousse A., Klutke C. et al. Validation of a quantitative questionnaire for stress and urge urinary incontinence. European Urology Supplement 2005; 4 (S3): 90.
51. Monga A., Gousse A., Klutke C. et al. How well do urodynamic observations and incontinence conditions correlate with incontinence symptoms? European Urology Supplement 2005; 4 (S3): 90.
52. Philippe G. Informatisation et sensibilisation de la population feminine au troubles perineo-sphincteriens: Qu’en est-il aujourd’hui In: L’incontenence. La Premire journe Bisontine de Prinologie 2004, p. 15-18.

Поделиться с друзьями: