скрыть меню
Темы: Гинекология Разделы: Обзор

Вагиниты: возможности и преимущества комбинированной локальной терапии


страницы: 46-54

Н.В. Хомяк, к.мед.н., ассистент кафедры общей и клинической фармации, В.И. Мамчур, д.мед.н., профессор, проректор по научной и лечебной работе
 ГУ «Днепропетровская медицинская академия»


В статье представлены особенности патогенеза и местного лечения вагинальных инфекций на современном этапе.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, неспецифический вагинит, трихомониаз, тернидазол, неомицин, нистатин, тержинан.

Поддержание нормального состава микрофлоры влагалища является залогом высокого качества жизни и нормальной репродуктивной функции женщины. В связи с этим вагинальные инфекции, с учетом распространенности и влияния на организм женщины, развитие плода и здоровье ребенка, являются важной медико-социальной проблемой. Частота их выявления составляет 17-19% в группе планирования семьи и 15-37% – у беременных, поэтому вопросы оптимизации их лечения остаются очень актуальными [1, 18].

Ведущим звеном патогенеза вагинальных инфекций является изменение состава микробиома влагалища. Доминирующим компонентом нормальной флоры (90-95% всех микроорганизмов [МО]) являются Н2О2-продуцирующие лактобациллы, или палочки Дедерлейна. Последние, продуцируя молочную кислоту, способствуют подкислению среды (рН, как правило, от 3,8 до 4,6). Они также синтезируют лизоцим, бактериоцины, стимулируют местный иммунитет, вследствие чего создаются неблагоприятные условия для патогенной и услов­но-патогенной флоры и вытеснения ее из влагалища [35]. Усиливается этот «очищающий» эффект продукцией уксусной и пропионовой кислот пропионовокислыми бактериями, эу- и бифидобактериями, количество которых увеличивается при беременности (особенно ближе к родоразрешению) [6]. Таким образом, создается мощный барьер, предотвращающий инфицирование [15], сохранение которого является одной из целей патогенетической терапии вагинозов и вагинитов.

Дисбиотические реакции во влагалище и развитие инфекции могут быть следствием антибиотикотерапии, эндокринных расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов и изменения их уровня при беременности [18], применения контрацептивов (особенно гормональных), проведения различных вмешательств, а также нарушений биоценоза при патологии желудочно-кишечного тракта [7]. У пациенток с вульвовагинитами идентифицируют Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, Corynebacterium spp., Esсherichia, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophiticus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae, грибы рода Candida [3], являющиеся целью комплексной этиотропной терапии. Корректировать дис­биотические нарушения рекомендуют при ухудшении качества жизни женщины и появлении субъективно неприятной симптоматики (выделений из влагалища, зуда, дискомфорта в области половых органов), нарушений мочеиспускания, болевого синдрома при сексуальных контактах [18].

Основные виды вагинальных инфекционно-вос­палительных реакций – бактериальный вагиноз (БВ) и неспецифический вагинит (НВ). Помимо них могут отмечаться также кандидозные, гонорейные, трихомонадные, туберкулезные и другие специфические вагиниты.

Бактериальный вагиноз

вверх

Частота бактериального вагиноза в популяции достигает 35-50% [27, 36]. БВ характеризуется резким уменьшением количества лактобацилл (вплоть до их исчезновения), среда ощелачивается до рН 5,5-7,5; значительно возрастает общее количество бактерий по сравнению с имеющимся во влагалище здоровой женщины (по разным данным, до 1010-1011 против 105-109 КОЕ/мл у здоровых женщин) [6, 36]. Над лактобактериями доминируют маркеры вагиноза – G. vaginalis. и A. vaginae[36], появляются Candidaspp. и ряд других МО [23], среди которых преобладают анаэробы [7, 16, 37], в т.ч. Clostridiales (компоненты кишечной флоры) [2]. Соотношение между анаэробными и аэробными видами увеличивается в сторону анаэробов с 5:1-10:1 у здоровых женщин до 100:1-1000:1 при БВ [10], что делает целесо­образным применение в лечении БВ препаратов с антианаэробной активностью.

Отличительной особенностью БВ является отсутствие лейкоцитов, ответственных за воспаление, или их небольшое количество [4]. Отсутствие воспаления у большинства пациенток связывают с угнетением реакции слизистой оболочки на инфекцию вследствие образования биопленок из дисбиотической ассоциации, включающей в основном G. vaginalis и A. vaginae. Могут присутствовать и другие грамположительные и грам­отрицательные МО, кандиды [19], что является защитным фактором, предупреждающим адгезию и развитие более патогенных МО [35]. С развитием биопленок связывают и недостаточную эффективность проводимой терапии, и риск рецидивирования БВ [19].

Лечение бактериального вагиноза

Нужно ли лечить БВ? Большинство исследователей и авторов международных рекомендаций склоняются к выводу, что это нужно делать с целью улучшения качества жизни женщины и снижения рисков осложнений, в т.ч. у беременных. Считается, что обследованию и лечению должны подлежать все пациентки с клинической симптоматикой БВ, беременные группы высокого риска при отсутствии жалоб и явных клинических проявлений (с целью снижения риска развития инфекционных осложнений и акушерско-гинекологической патологии) [4, 41], а также женщины, которые проходят гинекологические, хирургические или инвазивные диагностические процедуры [43].

Исследованиями многих авторов подтверждено, что БВ может повысить риск заболевания ВИЧ, гонореей, хламидиозом [19]. Метаанализ показал у женщин с БВ повышение в 1,5 раза риска реализации инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, а следовательно, риска развития нео­плазии шейки матки [11]. БВ может привести к ряду гинекологических и акушерских осложнений. В гинекологической практике – это эндометрит, сальпингоофорит, воспалительные осложнения после операций и инвазивных процедур, кольпит, дисплазия и неоплазия шейки матки; в акушерской практике – невынашивание беременности, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, повышение риска преждевременного разрыва (на 10%) плодных оболочек и (на 40%) преждевременных родов [4, 7, 44].

Лечение БВ, как и неспецифических и специфических вагинитов, проводится в соответствии с Приказом МЗ Украины от 15.07. 2011 г. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні». В нем подчеркивается необходимость использовать этиотропную противомикробную терапию (без уточнения групп препаратов), а также уделять внимание восстановлению нормального состава вагинальной флоры, поскольку некоторые виды противомикробной терапии, подавляя нормальную флору, не только не снижают частоту дисбиотических нарушений, но иногда, наоборот, повышают риск нарушений микробиома влагалища. Терапия больных БВ остается сложной из-за рецидивов этой болезни, которые связывают именно с остаточными нарушениями состава вагинальной микрофлоры. Поэтому с целью профилактики БВ необходимо стремиться к восстановлению биоценоза влагалища после завершения курса противоинфекционной терапии [11].

Существуют разные подходы к лечению БВ, общим свойством которых является воздействие на широкий спектр возбудителей, поскольку трудно сразу выделить основной инфекционный агент. Влагалищная микрофлора у пациенток с БВ состоит из комбинации аэробных, факультатив­но-анаэробных, оксиген-толерантных анаэробных и строго анаэробных МО, существующих в симбиозе [5]. Это требует применения препаратов широкого спектра действия или комбинаций препаратов с высокой активностью в отношении анаэробной флоры.

В международных рекомендациях в схемах лечения БВ присутствуют препараты как для системного применения, так и местного действия [43]; обычно это метронидазол и клиндамицин. Однако в большом количестве публикаций указывается на наличие побочных эффектов при системном применении, а также на снижение эффективности препаратов вследствие развития резистентности к ним возбудителей БВ [19]. Кроме того, применение антибактериальных препаратов (антибиотиков системно и местно, антисептиков местно) еще больше углубляет дисбиотические нарушения, которые плохо поддаются коррекции. В связи с этим наблюдается высокая частота рецидивов заболевания при отсутствии параллельного назначения препаратов поддержки микрофлоры и противогрибковых средств. Поэтому для получения терапевтического действия и/или снижения побочных эффектов терапии используют препараты различных групп с антибактериальным и противогрибковым эффектом, а также их комбинации. С учетом общего воздействия и побочных эффектов этих препаратов при системном применении самостоятельно или как дополнение к системной терапии используют препараты для местного применения в различных лекарственных формах (в вагинальных таблетках, капсулах, суппозиториях, в виде геля).

Применение комбинированной местной терапии при БВ имеет ряд преимуществ, а именно:

  • достижение терапевтического эффекта при наличии ко-патогенов, микст-инфекции за счет расширения спектра действия в комбинации;
  • создание очень высокой концентрации именно в очаге воспаления, что позволяет не только повысить эффективность лечения, воздействуя на штаммы со сниженной чувствительностью (с более высокой минимальной ингибирующей концентрацией), но и снизить риск развития резистентности МО;
  • влияние на биопленки МО, имеющие сниженную чувствительность к антибактериальной и противогрибковой терапии и требующие более высокой концентрации противоинфекционных лекарственных средств;
  • применение лекарственных средств с минимальной биодоступностью для снижения рисков системных побочных эффектов;
  • использование препаратов при наличии противопоказаний для их приема внутрь в связи с сопутствующей соматической патологией;
  • применение лекарственных средств до установления этиологического фактора, когда диагноз еще не известен, за счет использования комбинаций препаратов с широким спектром действия.

С учетом полиэтиологичности БВ в их локальной терапии очень широко применяются комбинированные препараты. В их состав, как правило, входят 5-нитроимидазолы, противогрибковые лекарственные средства; в некоторые из них – противомикробные препараты широкого спектра действия, что расширяет их терапевтические воз­можности при невозможности быстро верифицировать возбудителя воспалительного процесса, а также противовоспалительные средства – глюкокортикостероиды (табл. 1).

Таблица 1. Комбинированные препараты для местного лечения вагинитов

Торговое название

5-нитроимидазол

Антибиотик

Противогрибковый препарат

Кортикостероид

Гайнекс супп.

Метронидазол 500 мг

 

Миконазол 100 мг

 

Гайнекс форте, Лименда,

Нео-Пенотран супп.

Метронидазол 750 мг

 

Миконазол 200 мг

 

Клион Д табл. ваг.

Метронидазол 100 мг

 

Миконазол 100 мг

 

Гайномакс супп.

Тинидазол 150 мг

 

Тиоконазол 100 мг

 

Клевазол крем

 

Клиндамицин 20 мг/г

Миконазол 20 мг/г

 

Неотризол табл.

Орнидазол 500 мг

Неомицин 100 мг

Миконазол 100 мг

Преднизолон 3 мг

Мератин комби табл.

Орнидазол 500 мг

Неомицин 100 мг

Нистатин 100 000 ЕД

Преднизолон 3 мг

Полижинакс капс.

 

Неомицин 35 000 ЕД,

Полимиксин В 35 000 ЕД

Нистатин 100 000 ЕД

 

Тержинан

вагинальные таблетки

Тернидазол 200 мг

Неомицин 100 мг

Нистатин 100 000ЕД

Преднизолон 3 мг (соль Na-метансульфобензоата)

 

Помимо БВ, существенную проблему могут составлять также НВ. Неспецифический, или аэробный вагинит – инфекционно-воспалительное заболевание влагалища, которое вызывается условно-па­тогенными МО, присутствующими во влагалище в норме и при определенных условиях вызывающими это заболевание [27]. В отличие от БВ, это заболевание является истинным воспалительным процессом, который нередко ассоциируется с персистенцией МО в эндометрии [18, 27]. Причиной развития НВ, как и вагиноза, является нарушение нормального состава микрофлоры и снижение количества лактобацилл вследствие гормональных сдвигов, приема антибиотиков и других причин, смещения рН влагалища в щелочную сторону и развития условно-патогенных МО – возбудителей НВ. В целом количество возбудителей становится в десятки раз больше, чем во влагалище здоровой женщины, за счет обширной группы МО: стафилококков, стрептококков, вирусов, хламидий, уреаплазм, а также их различных ассоциаций [6, 18, 29]. Бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка и др.) также являются частыми возбудителями аэробных вагинитов, что требует применения в их лечении препаратов с активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных МО.

При заселении влагалища патогенной флорой с развитием НВ может возникать восходящая инфекция с развитием цервицита, эндометрита, миометрита, сальпингита, а также с появлением дисплазии и рака шейки матки [29], может нарушаться репродуктивная функция. При развитии вагинальных и других инфекций при беременности они могут быть причиной ее невынашивания вследствие повреждения ферментами плодных оболочек, разрушения факторов защиты нижнего отдела половой системы, развития хориоамнионита, внутриутробного заражения плода и гнойно-септических осложнений у матери и ребенка [6].

Лечение НВ проводится в соответствии с общими принципами, изложенными для лечения поражений влагалища различной этиологии. Интересно исследование, в котором оценивали эффективность Тержинана при лечении аэробных (неспецифических) вагинитов. Представленные результаты микроскопического исследования и клинического наблюдения подтвердили эффективность терапии Тержинаном у 84% женщин [26].

Кандидозный вульвовагинит

вверх

Кандидозный вульвовагинит (КВ) – одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью, поскольку снижается качество жизни вследствие появления патологических вагинальных выделений.

Этиологическими факторами КВ являются в основном С. albicans и С. non-albicans. Бессимптомное носительство Candida spp., что не требует лечения, отмечается у 20-50% здоровых небеременных женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, при этом дрожжеподобные грибы обнаруживаются в небольшом количестве – < 103 КОЕ/мл [29]. «Мешают» развитию кандидоза лактобациллы, которые вырабатывают вещества, ингибирующие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища. При неблагоприятных условиях под действием ряда предрасполагающих факторов (таких же, как и для БВ) количество лактобацилл уменьшается, Candida пролиферируют, и развивается клиника КВ.

Рис.1. Участие С. albicans в формировании биопленочной инфекции (фото [34])

Обычно кандидоз возникает как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы на уровне слизистых оболочек. Его особенностями являются длительное течение и частое рецидивирование, возможность распространения на другие органы и системы. В связи с изменением гормонального статуса риски повышаются при беременности, о чем свидетельствует резкое снижение (на 60%) частоты положительных результатов при исследовании на Candida spp. в послеродовом периоде по сравнению с дородовым [34].

В развитии кандидоза различают следующие этапы:

  • адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки;
  • колонизация и образование биопленок в ассоциации с другими возбудителями (рис. 1);
  • инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;
  • преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
  • проникновение в соединительную ткань, в сосуды, возможна гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Нельзя забывать, что риск рецидивов может быть связан также с особенностями этиологии КВ: вульвовагинит может быть вызван С. non-albicans (C. glabrata и др), возбудителями с более низкой чувствительностью к ряду системно применяемых препаратов.

В этом плане интересен Тержинан, который используют для местного лечения КВ, особенно если последний сочетается с трихомониазом. Тержинан, во-первых, содержит два противогрибковых компонента – нистатин и тернидазол, соответственно с фунгицидным и фунгистатическим эффектами, что позволяет повышать эффективность и тем самым снизить риск развития резистентности кандид. Эту же задачу помогает решить создание высоких концентраций препаратов в месте введения. Во-вторых, входящий в состав Тержинана нистатин проявляет высокую эффективность в отношении С. non-аlbicans, вследствие чего он отмечен в Европейских рекомендациях как первоочередное средство для лечения хронического вульвовагинального кандидоза, вызванного часто встречающейся C. glabrata[39]. Более быстрое уменьшение зуда и жжения обеспечивается наличием в составе Тержинана противовоспалительного препарата – преднизолона метасульфобензоата натрия. У пациенток (на всем протяжении беременности) и кормящих женщин препарат не противопоказан благодаря низкой системной абсорбции составляющих, что определяет его преимущество перед системными азолами у таких лиц. Есть целый ряд работ, в которых клиническая эффективность Тержинана при кандидозе влагалища оценивается на очень высоком (94-100%) уровне [34].

Трихомониаз

вверх

Трихомониаз – это заболевание, передающееся половым путем, которое занимает первые места в мире по распространенности: почти треть обращений к врачу по поводу инфекционного вульвовагинита обусловлена инфицированием трихомонадами [30].

Только у 10,5% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в остальных случаях это смешанный протозойно-бактериальный/грибковый процесс. Трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Лечение трихомониаза антипротозойными препаратами приводит к высвобождению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию воспалительного процесса, что делает целесообразным применение в его лечении комбинированных противомикробных, противогрибковых и противопротозойных препаратов. Осложнения трихомониаза могут быть причиной бесплодия, при беременности – развития патологии беременности, преждевременных родов, заболеваний новорожденного, детской смертности, рождения неполноценного потомства и т.д.

Поскольку препараты для системного применения трихомониаза имеют определенные системные побочные эффекты, для усиления их эффектов (например у больных с торпидным рецидивирующим течением заболевания), а также при наличии противопоказаний к их применению (например при беременности) применяют местное лечение трихомониаза. Препаратом выбора может быть Тержинан [21], который активен как в отношении трихомонад (благодаря тернидазолу), так и в отношении других возможных ко-патогенов.

Преимущества комплексного препарата для местной терапии вагинальных инфекций

вверх

Почему же именно Тержинан является одним из наиболее широко применяемых препаратов для местного лечения вагинитов различной этиологии?

Как свидетельствует статистика, среди последних встречаемость БВ составляет 40-50%, неспецифического бактериального вагинита – около 70%, трихомониаза – 40-80%, кандидозного вагинита – 3-15%. Однако преобладают смешанные инфекции [23], поэтому для лечения вагинита целесообразно использовать препараты комплексного действия, которые влияют на аэробы, анаэробы, гарднереллы, трихомонады и грибы. К таким препаратам относится Тержинан, который эффективно подавляет основных возбудителей вагинальных инфекций благодаря спектру действия своих противоинфекционных компонентов (табл. 2), синергизму в их действии и аддитивному эффекту при их взаимодействии.

Таблица 2. Состав и свойства компонентов Тержинана

Компонент

Тернидазол

Неомицин

Нистатин

Преднизолон –метасульфобензоат Na

Группа

Производное 5-нитроимидазола

Аминогликозид 1-го поколения

Полиеновый антибиотик

Кортикостероид

Основной эффект

Цидное действие в отношение трихомонад, анаэробов (Gardnerella и др.) и грибов

Широкий спектр цидного действия на грам «+» (Staphylococcus spp. и др.) и грам «-» (Esherichia coli, Proteus и др.) МО, менее активен – по отношению к стрептококкам. Более чувствительны аэробные МО

Фунгицидное действие на Candida albicans, аспергиллы

Особенность: высокая активность по отношению к С. non-albicans

Устранение симптомов острого воспаления (гиперемия, зуд, боль)

Особенности всасывания

Слабо всасывается со слизистых оболочек

Слабо всасывается со слизистых оболочек

Слабо всасывается со слизистых оболочек

Плохое всасывание и быстрое действие за счет вида соли

 

Тернидазол является производным 5-нитроимидазола. Почему наиболее популярной группой для борьбы с вагинальной инфекцией являются именно производные 5-нитроимидазола для системного и местного применения? Это связано как с тем, что спектр их действия охватывает наиболее распространенных возбудителей инфекционных процессов половых органов (анаэробы и простейшие G. vaginalis, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcusspp., Trichomonas vaginalis), так и с преимуществом имидазолов в виде увеличения числа лактобатерий во влагалищном секрете на фоне лечения [9]. Преимуществом тернидазола является доказанно высокая эффективность при вагинальном применении [13, 20].

Фармакодинамика тернидазола обусловлена биохимическим восстановлением 5-нитрогруппы внутриклеточными транспортными белками анаэробных МО и простейших (в частности трихомонад). Восстановленная 5-нитрогруппа, взаимодействуя с ДНК клетки МО, нарушает их репликацию, синтез белка, блокирует тканевое дыхание, что ведет к трихомонацидному и бактерицидному эффектам в отношении трихомонад и многих микробов – облигатных и факультативных анаэробов, бактероидов, Gardnerella spp. и др., играющих роль при вагинитах.

Ценной особенностью эффекта тернидазола является наличие у него противогрибкового действия [8], благодаря чему данный препарат действует синергично с нистатином, дополняя его противогрибковое действие за счет влияния на синтез эргостерола (эффекты суммируются). По мнению специалистов [22], это взаимодействие позволяет эффективнее использовать средние дозы действующих веществ в препарате, что одновременно повышает безопасность его применения, в т.ч. и у беременных.

Высокая эффективность тернидазола в лечении трихомониаза способствовала включению препарата Тержинан в методические рекомендации и протоколы лечения трихомониаза, в т.ч. при беременности (12, 24).

Поскольку для препаратов для местного лечения вагинитов наличие системного эффекта их компонентов не является необходимым, и более того, может быть нежелательным и должно учитываться в связи с обусловленными им противопоказаниями, особенности всасывания различных имидазолов имеют практическое значение. Интересно, что биодоступность компонентов вагинальных лекарственных форм, содержащих метронидазол, миконазол, тинидазол и орнидазол, составляет до 50-60%, в то время как тернидазол практически не всасывается [14, 22]. Это делает лечение препаратами на его основе более безопасным: в отличие от других 5-нитроимидазолов из-за отсутствия всасывания и системного действия при вагинальном применении тернидазол не имеет системных побочных эффектов и, соответственно, противопоказаний при беременности, лактации и сопутствующей соматической патологии. Кроме того, он не имеет лекарственных взаимодействий, что важно, поскольку лечение вагинитов нередко производится комплексно, с использованием лекарственных средств системного действия.

Неомицин – представитель аминогликозидов первого поколения – угнетает синтез белков на уровне бактериальных рибосом. Он характеризуется широким спектром бактерицидного действия в отношении большинства условно-патогенных МО, энтеробактерий и многих других грамположительных и грамотрицательных МО. Неомицин не всасывается при местном применении. К преимуществам его как представителя аминогликозидов с высокой противомикробной активностью относится медленное развитие устойчивости флоры.

Нистатинпервый представитель полиеновых антибиотиков. Он практически не всасывается с места введения (биодоступность 0-2%) и является удачным дополнением композиции для лечения вагинальных инфекций, особенно при эмпирической терапии: во-первых, поскольку исходно существует высокий процент вероятности смешанной (грибково-бактериальной) инфекции [40], и, во-вторых, так как на фоне применения нитроимидазолов в 60% случаев активируется кандидозная суперинфекция [32]. Еще один аргумент в пользу выбора препаратов с нистатином – учащение в последнее время вагинальных инфекций, вызываемых Candida non-albicans, которые тяжело вылечить антимикотиками на основе имидазола из-за пониженной восприимчивости к ним этих кандид. Нистатин же проявляет высокую фунгицидную активность в отношении не только C. albicans, но и (что очень важно) С.non-albicans[38], Cryptococcusspp., Aspergillusspp., Fusariumspp. Благодаря этому свойству он рекомендован европейскими нормами в качестве первоочередного средства для лечения хронического ВК, вызванного C. glabrata [39].

Как и у других полиенов, в основе действия нистатина лежат связывание со стеролами клеточной мембраны мицелия и нарушение их проницаемости, приводящие к гибели грибковых клеток. Более того, с учетом большой значимости образования биопленок как фактора резистентности к проводимой противоинфекционной терапии представляет интерес обнаруженный в последнее время факт [40], что нистатин, как и азолы, способствует уменьшению образования биопленок биофильм-продуцирующими изолятами кандид, что повышает эффективность лечения.

К преимуществам нистатина можно отнести также низкую аллергенность.

Глюкокортикостероид преднизолон обладает быстрым и сильным противовоспалительным и противозудным эффектами, которые связаны с торможением синтеза биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Оно проявляется, во-первых, нормализацией микроциркуляции и проницаемости сосудов в слизистой оболочке (как следствие – снижением отечности); во-вторых, уменьшением раздражения рецепторов слизистой (как следствие – ослаблением зуда); в-третьих, антипролиферативным и противоаллергическим действием. Снижение воспаления и отечности слизистой улучшает проникновение противомикробных средств в слизистую оболочку, «помогая» их противомикробному эффекту. При этом преднизолон не только не угнетает местный иммунитет, но благодаря восстановлению функции эпителиоцитов цервикального канала вслед­ствие снижения воспаления у больных с эндо- и экзоцервицитами улучшает выработку IgA: образование последнего после курсового лечения Тержинаном возрастало более чем в 2 раза, практически нормализуя местный иммунитет до уровня у здоровых женщин [31].

По данным авторов [22], небольшая доза преднизолона в Тержинане не оказывала системного эффекта, характерного для кортикостероидов.

Фармацевтические преимущества Тержинана

Отличительной особенностью вагинальных таблеток Тержинан являются инновационные технологии, использованные при их производстве, которые способствуют повышению эффективности лечения и минимизируют раздражение слизистой оболочки лекарственным средством [14, 20].

Микробиологическая эффективность Тержинана

Установлена высокая чувствительность возможных возбудителей инфекций влагалища к Тержинану. В этом смысле представляет интерес исследование по определению чувствительности МО, выделенных из урогенитального тракта женщин репродуктивного возраста (516 штаммов, Candidaspp., Enterobacteriaceae, Streptococcus agalactiae, Enterococcusspp., Staphylococcusspp., Actinomyces urogenitalis, G. vaginalis, A. vaginae), к комбинации веществ, входящих в состав Тержинана. Было обнаружено, что большинство изолятов C. albicans были чувствительны к препарату при использовании неразбавленного и даже разбавленного (в 10 и 100 раз!) препарата, что создает предпосылки для его высокой клинической эффективности. Тержинан без разведения и в разведении 1:10 был в 100% случаев эффективен против всех протестированных бактерий семейства Enterobacteriaceae (эшерихии, цитробактеры и клебсиеллы). Это весьма ценно, поскольку в настоящее время описаны случаи выявления резистентности грам­отрицательных бактерий к часто используемым антибактериальным препаратам. Восприимчивость грамположительных бактерий варьировала: при 100% чувствительности стафилококков, в т.ч. золотистого, частота чувствительных штаммов S. agalactiae и Enterococcus spp. составляла около 70%. Все 100% клинических изолятов G. vaginalis и A. vaginae были чувствительны к комбинациям антибиотиков, входящих в состав препарата Тержинан, что согласуется с данными о его высокой эффективности при лечении БВ и вульвовагинитов различной этиологии [42].

Клиническая эффективность и безопасность Тержинана

В целом ряде клинических исследований была подтверждена высокая эффективность Тержинана. После стандартного курса применения отмечалось существенное снижение микробного обсеменения влагалища, количества «ключевых клеток», возбудителей БВ, а также восстанавливалось количество представителей нормальной флоры – лактобацилл (рис. 2) [20].

Рис. 2. Спектр микрофлоры влагалища до и после лечения препаратом Тержинан [20]

В другом исследовании у пациенток с БВ клиническая эффективность Тержинана составляла 93,7%, при сочетании БВ с урогенитальным кандидозом – 86%, при трихомонадной инфекции (остром или хроническом трихомониазе, носительстве) – 97% [17, 19]. При сравнении эффективности Тержинана и хлоргексидина у пациенток с цервицитом и/или вагинитом различной этиологии была продемонстрирована более высокая клиническая и микробиологическая эффективность Тержинана, в т.ч. при микст-инфекциях [17]. Есть данные о его 100% эффективности при санации родовых путей: после 10-дневной терапии была достигнута І и ІІ степень чистоты влагалища [26].

Известно, что чувствительность МО может зависеть от региона и длительности применения препарата. В этом плане интересно одно из исследований эффективности Тержинана, проведенных в Украине. Было установлено, что положительный клинический эффект наблюдался у 92,6% больных с рецидивирующими НВ, получавших Тержинан по стандартной схеме, при высоком микробиологическом эффекте в 96,4% случаев. Было подтверждено еще одно ценное свойство препарата: после курса его применения самостоятельно восстанавливался пул лактобацилл даже при практически отсутствии их до лечения (до титра 107-109 КОЕ/мл, у 18% пациенток) [33], что немаловажно для снижения риска рецидивов. Эти данные согласуются со сформировавшимся ранее представлением о том, что большая часть лактобактерий не подавляется составляющими Тержинана [42], поэтому в отличие от антисептиков препарат не вызывает дис­биоз влагалища [20] и может считаться препаратом безопасного выбора.

Несомненным преимуществом препарата, благодаря особенностям его фармакокинетики (практически полному отсутствию всасывания со слизистых оболочек влагалища), является возможность применения у беременных и при лактации, в то время как многие лекарственные средства в этот период женщинам противопоказаны. С этим же связано отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата) у лиц с сопутствующей экстрагенитальной патологией [14].

Высокая эффективность Тержинана способствовала включению его в качестве препарата выбора (в соответствии с показаниями) в Приказ МЗ Украины от 07.06.2004 г. № 286 «Про удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню України» и методические рекомендации «Діагностика і лікування невиношування вігітності та антенатальна профілактика респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених» (2005) [12].

Выводы

вверх

1. Инфекционные вагинозы и вагиниты имеют важное медико-социальное значение в связи с влиянием на качество жизни женщины, развитие и течение беременности, а также на здоровье будущего ребенка.

2. Широкий спектр действия Тержинана и бактерицидная активность его компонентов обеспечивают успех при проведении стартовой эмпирической терапии, в т.ч. в случаях полиэтиологических инфекций и/или когда обследование невозможно.

3. Тержинан как комбинированный препарат с широким спектром действия рекомендован нормативными документами, утвержденными МЗ Украины, для лечения БВ, неспецифического (аэробного) вагинита, вагинального кандидоза, трихомониаза благодаря:

  • выраженному воздействию на основные возбудители инфекций влагалища;
  • аддитивному бактерицидному (в т.ч. антианаэробному), фунгицидному, противопротозойному и противовоспалительному эффектам;
  • высокой клинической и микробиологической эффективности;
  • стабилизирующему эффекту в отношении нормальной вагинальной флоры.

4. Чрезвычайно низкая биодоступность компонентов и практически полное отсутствие системного действия обусловливают хорошую переносимость Тержинана и возможность его использования при беременности и лактации, а также при сопутствующей соматической патологии (заболеваниях печени, почек, системы крови, сахарном диабете и пр.).

5. Качество препарата гарантируется соответствием производства Тержинана стандартам GMP (надлежащая производственная практика лекарственных средств).

Список использованной литературы

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии. Под ред. В. А. Бенюка. Киев. Здоровье Украины. 2007. – 512 с.

2. Бактериальный вагиноз и аэробный вагинит как основные нарушения баланса вагинальной микрофлоры. Особенности диагностики и терапии. А. М. Савичева и др. Акушерство и гинекология. 2017. № 5. С. 24-31.

3. Бардова К. О. Можливі шляхи корекції порушень при неспецифічних вульвовагінітах. К. О. Бардова. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2016. № 7 (96). С. 23-26.

4. Бойко Г. Б. Бактеріальний вагіноз: сучасний погляд на проблему. Г. Б. Бойко. Український медичний часопис. 2012. № 5. С. 91-93.

5. Борис О. М. Лікування бактеріального вагінозу та мікст-інфекцій у жінок з фоновими процесами в епітелії шийки матки. Здоровье женщины. 2011. № 1 (57). С. 82-90.

6. Вдовиченко Ю. П., Гопчук О. М. Бактеріальний вагіноз – монотерапія комбінованими препаратами. Здоровье женщины. 2016. № 1. С. 132-137.

7. Воронин К. В. Бактериальный вагиноз беременных: этиологическая диагностика, прогнозирование и принципы активной профилактики инфекционных и перинатальных осложнений. Таврич. мед.-биолог. вестн. 2012. № 2 (15). С. 40-43.

8. Видаль. Лекарственные препараты в России. Спра­вочник лекарственных средств [електронний ресурс]: https://www.vidal.ru/drugs/tergynan__817#influence.

9. Герасимович Г. И. Бактериальный вагиноз. Український медичний часопис. 1998. № 3 (5). С. 107-112.

10. Гопчук О. М. Бактеріальний вагіноз – терапевтичний погляд на проблему. Здоровье женщины. 2015. № 3 (99). С .71-75.

11. Горбунова О.В Бактеріальний вагіноз: сучасні підходи до лікування [электронный ресурс] Новини медицини та фармації «Репродуктология. Акушерство. Гинекология. Урология». 2018. С. 671. Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/46650.

12. Діагностика і лікування невиношування вігітності та антенатальна профілактика респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених (методичні рекомендації). Резниченко Г. І., Луценко Н. С., Резніченко Ю. Г., Потебня В. Ю., Павлю­ченко Н. П., Островський К. В., Головко Г. В. Київ. 2005. – 25 с.

13. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. Москва. Медицинская литература. 2003. – 264 с.

14. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Тержинан (Tergynan®) Реєстраційне посвідчення UA/8116/01/0, наказ МОЗ № 2249 від 30.11.2018.

15. Информационный бюллетень ВОЗ «Преждевременные роды» [электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth.

16. Кира Е. Ф. Бактериальный вагииоз. Москва. Меди­цинское информационное агентство. 2012. – 472 с.

17. Л. В. Лаврова, Н. И. Дягилева, Е. Е. Карпова. Опыт терапии БВ. Акушерство и гинекология. 2017. № 10. С. 120-123.

18. Лікування неспецифічного вагініту в жінок у ІІ-ІІІ триместрі вагітності. В. В. Камінський та ін. Здоровье женщины. 2011. № 3 (59). С. 94-100.

19. Лисовская Е. В. Хилькевич Е. В. Современные тен­денции лечения БВ [Электронный ресурс] Медицинский совет. 2018. № 7. С. 106-112. Режим доступа: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-7-106-111.

20. Мамчур В. И., Дронов С. Н. Тержинан глазами фармаколога: инновационный подход к терапии вагинитов различного генеза [Электронный ресурс] Медицинские аспекты здоровья женщины. 2015. № 9 (95). С. 50-57. Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/mazv_2015_9_7.

21. Межевитинова Е. А., Михайлова О. И. Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика, лечение [Электронный ресурс] РМЖ. 1998. № 5. Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles/infektsiya/trihomonadnaya_infekciya_klinicheskoe_techenie_diagnostika_i_lechenie/?print_page=y#ixzz5rz4ztxva.

22. Мороз В. А. Фармакологические аспекты исполь­зования комбинированных противомикробных средств в лечении инфекций женской половой сферы. Дермато­венерология. Косметология. Сексопатология. 2010. № 1-2. С. 184-191.

23. Назарова Е. К., Гиммельфарб Е. К., Созаева Л. Г. Микро­биоценоз влагалища и его нарушения. Клин. лабораторн. диагностика. 2003. № 2. С. 25-32.

24. Наказ МОЗ України № 286 (07.06.2004). Про удоско­налення дермато-венерологічної допомоги населенню України.

25. Особенности лечения кандидозного кольпита [Электронный ресурс] А. Л. Тихомиров и др. РМЖ. Мать и дитя. 2017. № 26. С. 1977-1982. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Osobennosti_lecheniya_kandidoznogo_kolypita/.

26. Пашинян А. Г., Джаваева Д. Г. Рациональная комп­лексная терапия вагинальных инфекций локальным комбинированным препаратом. Лечебное дело. 2017. № 3. С. 62-77.

27. Потапов В. А. Локальная терапия – современный тренд в лечении вагинальных инфекций. Репродуктивна ендокринологія. 2016. № 5 (31). С. 68-72.

28. В. Н. Прилепская, Г. Р. Байрамова. Вульвовагинальный кандидоз: клиника, диагностика, принципы терапии. Москва. Гэотар Медиа. 2010. – 80 c.

29. Применение эубиотиков для лечения БВ. Е. Ф. Кира и др. Антибиотики и химиотерапия. 1994. Т. 39, № 2-3. С. 31-35.

30. Саидова Р. А. Бактериальный вагинит или бакте­риальный вагиноз? [электроный ресурс] РМЖ. 2001. № 19. С. 843-848. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Bakterialynyy_vaginit_ili_bakterialynyy_vaginoz/.

31. А. Я. Сенчук, Л. А. Михальский, В. П. Рогачева. Показатели местного гуморального иммунитета до и после лечения воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища препаратом Тержинан. Вісник акушерів-гінекологів України. 2002. № 1. С. 34-38.

32. И. С. Сидорова, Е. И. Боровкова. Результаты сравни­тельного исследования эффективности применения препаратов местного действия в терапии неспецифических воспалительных заболеваний влагалища. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. № 3. С. 63-66.

33. Сравнительное исследование эффективности топической терапии комбинированными препаратами смешанных вагинитов, ассоциированных с цервицитом [электронный ресурс] В.И Пирогова и др.] Health of woman. 2018. 5(132). – 42-49; doi 10.15574/HW.2018.132.42. Режим доступа: https://med-expert.com.ua/sravnitelnoe-issledovanie-jeffektivnosti-topicheskoj-terapii-kombinirovannymi-preparatami-smeshannyh-vaginitov-associirovannyh-s-cervicitom/.

34. Тихомиров А. Л. Современное лечение кандидозного вульвовагинита [Электронный ресурс] РМЖ. 2001. № 6. Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Sovremennoe_lechenie_kandidoznogo_vulyvovaginita/?print_page=Y#ixzz5rz3jUR1U.

35. Тихомиров А. Л. Современные особенности БВ – так ли все просто? [Электронный ресурс]. Медвестник. Портал российского врача. Режим доступа: //https://medvestnik.ru/content/news/sovremennye_osobennosti_bakterialnogo_vaginoza_tak_li_vse_prosto.html.

36. Тучкина И. А. Клинико-лабораторная характеристика воспалительных заболеваний внутренних половых органов у девушек-подростков. Медицина сегодня и завтра. 2011. № 3 (52). С. 113-118.

37. Федорич. П. В. Бактеріальний вагіноз. Огляд літе­ратурних джерел. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2008. № 3. С. 102-105.

38. Ф. Шукри. Исследование чувствительности in vitro 200 клинических изолятов Candida spp. к местным антимикотикам, используемым для лечения вульво­вагинального кандидоза: имидазольным препаратам и ністатину. Здоровье женщины. 2015. № 2 (98). С. 36-41.

39. European (IUSTI/ WHO) guideline on the management of vaginal discharge / J. Sherrard [et al.] Int J STD AIDS. 2011. 22(8). 21-9. doi: 10.1258/ijsa.2011.011012.

40. Influence of subinhibitory antifungal concentrations on extracellular hydrolases and biofilm production by Candida albicans recovered from Egyptian patients/Houdaii H. [et al.] [электронный ресурс]. BMC Infectious Diseases. 2019. 19 (54). Режим доступа: https://doi.org/10.1186/s12879-019-3685-0.

41. Pennenoat G. Treatment of genital infections in gynecology/ Pennenoat G. [et al.] Gynecolo. Obstet. Fertil. 2002. № 30. р. 744-746.

42. Savicheva A. M. Effect of the combined preparation Terzhinan® on microorganisms isolated from the urogenital tract of women. In vitro experiment. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2017. № 5 (66). Р. 21-26.

43. Sherrard J. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge /Sherrard J. [et al.]. Intern.J.of STD end AIDS/ 2018. 29. Р. 1258-1272.

44. Thulkar J.A comparative study of oral single dose of metronidazole, tinidazole, secnidazole and ornidazole in bacterial vaginosis. Indian J. Pharmacol. 2012. № 44(2). P. 243-245.

Вагініти: можливості та переваги комбінованої локальної терапії

Н.В. Хом’як, В.Й. Мамчур
У статті представлено особливості патогенезу і місцевого лікування вагінальних інфекцій на сучасному етапі.

Ключові слова: бактеріальний вагіноз, кандидозний вагініт, неспецифічний вагініт, трихомоніаз, тернідазол, неоміцин, ністатин, тержинан.

Vaginitis: possibilities and advantages of combined local therapy

N.V. Khomiak, V.I. Mamchur
The article presents the features of the pathogenesis and local treatment of vaginal infections at the present stage.

Keywords: bacterial vaginosis, candidal vaginitis, nonspecific vaginitis, trichomoniasis, ternidazole, neomycin, nystatin, terzhinan.

Поделиться с друзьями: