скрыть меню

Тактика ведення пацієнтів з анемією та залізодефіцитними станами в периопераційному періоді


страницы: 45-53

Узгоджений висновок міжнародної групи експертів


Незважаючи на існуючі стратегії щодо лікування передопераційної анемії, відсутнє чітке і визначене практичне керівництво з діагностики і терапії анемії та залізодефіцитних станів у хірургічних хворих.

Пропонуємо до вашої уваги огляд рекомендацій для надання належної допомоги пацієнтам з анемією та залізодефіцитними станами в периопераційному періоді, розроблених на основі консенсусу провідних фахівців з гематології, трансфузіології, хірургії та анестезіології наукових установ різних країн.

Протягом останнього десятиріччя було опубліковано декілька керівництв з тактики ведення хворих з периопераційною анемією. Проте для ведення дорослих хірургічних пацієнтів з анемією та залізодефіцитними станами існує чимало бездоказових хибних тверджень стосовно поширеності, наслідків захворювання, діагностики та лікування, а також безліч протиріч у термінології та брак чітких практичних вказівок у клінічних протоколах. У хірургічній практиці здебільшого орієнтуються саме на швидкість лікування, тож у більшості поліклінік фокусуються на можливості переведення амбулаторних хворих до стаціонару вже в день звернення (зростання показника госпіталізації), що може спричинити недооцінку потенційних можливостей передопераційної оптимізації стану пацієнтів.

Існує велика кількість керівництв з вказівками «що робити», наданих професійними асоціаціями. Метою даного документа є дієве та актуальне практичне керівництво, створене на основі основних положень вищезгаданих рекомендацій, що дозволить зрозуміти, як застосувати їх у клінічній практиці. Таким чином, співпраця авторів була спрямована на надання незалежного, колегіального керівництва і прагматичного, чіткого клінічного протоколу для діагностики та лікування периопераційних залізодефіцитних станів і ЗДА у дорослих хірургічних пацієнтів у найбільш доцільний і економічно вигідний спосіб.

Залізодефіцитні стани

вгору

Дефіцит заліза – найбільш поширений і розповсюджений вид нестачі поживних речовин навіть на території розвинених країн, що вражає близько 2 млрд людей в усьому світі. Дефіцит заліза з або без супутньої ЗДА пов’язаний з хронічними захворюваннями, такими як рак (43% серед різних пухлин), запальні захворювання кишечника (45%), хронічна серцева недостатність (43-100%) та інші запальні хронічні захворювання.

Окрім відомої ролі в процесі еритропоезу, залізо також є критично важливим компонентом для більшості клітинних процесів, таких як транспорт оксигену, реакції перенесення електронів, мітохондріальне дихання, регуляція генів та клітинний імунітет. Функціональний дефіцит заліза у критично тяжких хворих зазвичай пов’язаний із тривалим перебігом синдрому системної запальної відповіді і довгочасним перебуванням у відділенні інтенсивної терапії. При застійній серцевій недостатності дефіцит заліза незалежно пов’язаний зі зниженою фізичною активністю та якістю життя, а також з підвищенням смертності від серцево-судинних та інших причин. Лікування залізодефіциту із застосуванням внутрішньовенних форм заліза може сприяти покращенню функціонального статусу протягом 4 тиж, і, як було продемонстровано, досягнуті показники підтримуються через 24 і 52 тиж після лікування.

У дослідженнях за участі 2115 хірургічних пацієнтів без кардіальної патології, 48% з яких були жінки, встановлено, що поширеність ЗДА становила 34%, а абсолютний дефіцит заліза та секвестрація заліза розвивались у 75% осіб з анемією (у 541 з 715 випадків). Крім того, при проведенні масштабних ортопедичних та абдомінальних хірургічних втручань низький рівень феритину був пов’язаний з підвищеним ризиком пост­оперативних інфекцій.

Для чоловіка з масою тіла 70 кг загальний вміст заліза в організмі становить приблизно 3500 мг (50 мг/кг). Більша частина цього мікроелемента (65%, 2300 мг) зв’язується з Hb в складі еритроцитів; приблизно 10% (350 мг) знаходиться в м’язових волокнах (міоглобін) та в інших тканинах (ензими та цито­хроми). Залізо, що залишилось (850 мг), накопичується в печінці, макрофагах та кістковому мозку. За умови порушення балансу денної абсорбції заліза (1-2 мг) необхідна для щоденної продукції 300 млн еритроцитів його кількість (20-30 мг) забезпечується в основному макрофагами, що перероблюють залізо зі старіючого еритроцита. До прогресуючого залізодефіциту з послідовним розвитком ЗДА можуть призвести підвищена потреба у залізі, обмеження зовнішнього надходження та підвищена крововтрата.

Основні причини розвитку залізодефіциту

А. Підвищена потреба:

  • збільшена потреба в дитинстві;
  • лікування стимуляторами еритропоезу.

Б. Обмежене надходження:

  • зменшене споживання;
  • неналежна дієта з дефіцитом біодоступного заліза та/чи аскорбінової кислоти;
  • мальабсорбція:
  • резекція шлунка;
    • інфікування Helicobacter pylori (навіть без клінічно значимої кровотечі);
    • синдроми мальабсорбції (хвороба Крона, целіакія);
  • вплив медикаментів ( антациди, антисекреторні препарати).

В. Підвищена втрата:

  • флеботомія:
    • переливання крові;
    • діаліз (особливо гемодіаліз);
  • кровотечі:
    • хірургічне втручання;
    • травма;
    • кровотеча із шлунково-кишкового тракту;
    • кровотеча із сечостатевої системи;
    • кровотеча з респіраторної системи.

Таким чином, у хірургічних пацієнтів виділяють різні типи (стадії) залізодефіцитного стану (табл. 1).

Таблиця 1. Характеристика різних стадій залізодефіциту у хірургічних хворих

Вміст заліза(статус)

Лабораторні показники

Початкове лікування

Альтернативна терапія

Нормальний

Феритин 30-300 мкг/л

Сатурація трансферину 20-50%

СРБ < 5 мг/л

Не призначається

Відсутня

Зниження запасів заліза (для операцій з помірною і високою передбачуваною крововтратою)

Феритин < 100 мкг/л

Низькі дози пероральних препаратів заліза(40-60 мг заліза щоденно чи 80-100 мг через день протягом 6-8 тиж)

Введення в/в препаратів заліза при несприйнятливості, резистентності чи протипоказаннях до пероральних препаратів; короткий період перед плановою операцією

Дефіцит заліза

Феритин < 30 мкг/л

Феритин * 30-100 мкг/лСатурація трансферину < 20% та/чи СРБ > 5 мг/л

Низькі дози пероральних препаратів заліза (40-60 мг заліза щоденно чи 80-100 мг через день, протягом 6-8 тиж)

В/в введення заліза (з вирахуванням потрібної дози)

Гастроінтестинальні/урологічні дослідження

Введення інтравенозних препаратів заліза при нетолерантності, резистентності чи протипоказаннях до пероральних препаратів; короткий період перед плановою операцією

Функціональний залізодефіцит *

Феритин 100-500 мкг/л

Сатурація трансферину < 20%

В/в введення заліза (з вирахуванням потрібної дози) **

Лікування хронічного захворювання як першопричини (за можливості)

Рекомбінантний еритропоетин в окремих випадках, якщо анемія резистентна до в/в введення заліза

Секвестрація заліза *

Феритин > 100 мкг/л

Сатурація трансферину < 20% та/чи СРБ > 5 мг/л

Внутрішньовенне введення заліза (з вирахуванням потрібної дози) **

Рекомбінантний еритропоетин у разі ЗДА

Перевірка дози еритропоетину

Перевірка вмісту фолієвої кислоти та вітаміну B12

В/в введення заліза при розвитку функціонального дефіциту

 

* Низький вміст Hb в ретикулоциті (< 28 пг), великий пропорційний вміст гіпохромних еритроцитів (> 5%), низький фактор розміру еритроцитів (< 88 фл), чи феритиновий індекс > 2 свідчать про частковий (компонентний) дефіцит заліза.

** Повний дефіцит заліза [мг] = (цільовий Hb – виміряний Hb [г/л]) х 0,24 х масу тіла [кг] + 500. Спрощений варіант передбачає 200 мг препарату на кожні 10 г/л дефіциту Hb від цільового рівня + 500 мг для депо.

Класифікація форм залізодефіциту

  • Недостатнє (низьке) накопичення заліза; спричиняється нездатністю організму забезпечити належний еритропоез для відновлення після крововтрати під час операції. Індикатор такого стану – рівень феритину в сироватці крові; у здорової людини 1 нг/л феритину відповідає приблизно 8 мг накопиченого заліза. Як приклад, у пацієнта з передопераційним вмістом феритину < 100 нг/л, буде недостатньо запасів заліза для відновлення при зниженні рівня Hb на 30-40 г/л за підтримки нормального вмісту заліза (феритин > 30 нг/л).
  • Справжній (абсолютний) дефіцит заліза без ЗДА спричиняється тотальним зменшенням кількості заліза в організмі при нормальному рівні Hb, оскільки концентрація еритроїдного заліза залишається достатньою для еритропоезу. Цей стан часто спостерігається у жінок дітородного віку.
  • ЗДА відноситься до більш тяжких станів, при якому зниження запасів заліза призводить до зменшення кількості Hb і утворення мікроцитарних гіпохромних еритроцитів (середній корпускулярний об’єм, MCV < 80 фл, середній вміст Hb, MCH < 27 пг). Ретикулоцитарний індекс забезпечує оцінку ефективності продукування клітин кістковим мозком у порівнянні з нормою (нормальний індекс визначається як 1). Індекс > 2 не узгоджується з діагнозом ЗДА.
  • Функціональний дефіцит заліза пов’язаний із недостатньою/незадовільною мобілізацією заліза з депо в печінці при підвищеній потребі за умови нормальної чи збільшеної кількості його запасів. Чітко визначається в осіб з ренальною патологією, які отримували лікування стимуляторами еритропоезу.
  • Секвестрація заліза сполучається зі зниженою мобілізацією заліза з депо в печінці та макрофагах, недостатньою для забезпечення добової потреби кісткового мозку. Основною причиною є запальний процес, що стимулює синтез печінкового гепсидину і може пригнічувати синтез і активність еритропоетину. Гепсидин зв’язується з феропортином (єдиний відомий протеїн – переносник заліза людини) та ініціює його інтерналізацію і деградацію, що призводить до пригнічення інтестинального всмоктування заліза та його секвестрації в печінці та макрофагах. Результатом цього може бути розвиток справжнього залізодефіциту у пацієнтів із запальними процесами та хронічними крововтратами.

Діагноз залізодефіциту

Визначення вмісту сироваткового феритину та сатурації трансферину часто використовується для первинної оцінки балансу заліза в організмі.

Рівень сироваткового трансферину – найбільш розповсюджений показник для оцінки запасів заліза, в той час як сатурація трансферину відображає спроможність заліза до еритропоезу (сатурація трансферину < 20% свідчить про незадовільне забезпечення залізом для підтримки нормального еритропоезу). СРБ – це маркер запалення, який є корисним при підозрі на еритропоез із обмеженою кількістю заліза у зв’язку з його секвестрацією. Отже, можна зробити такі висновки.

  • Вміст феритину в сироватці крові < 30 мкг/л – це найбільш чутливий (92%) і специфічний (98%) граничний рівень для ідентифікації справжнього дефіциту заліза (з/без ЗДА); при цьому подальші лабораторні дослідження не потрібні (схема 1).
  • За наявності запального процесу (СРБ > 5 мг/л) та/чи сатурації трансферину < 20% рівень феритину < 100 мкг/л свідчить про дефіцит заліза (схема 1). Також він є індикатором запасів заліза, недостатніх для оперативного втручання з очікуваною помірною чи тяжкою крововтратою.
  • На противагу цьому сатурація < 20% та рівень феритину > 100 мкг/л зазвичай вказують на секвестрацію заліза, як це спостерігається при запальних станах (СРБ > 5 мг/л), чи на функціональний дефіцит заліза, що буває при лікуванні стимуляторами еритропоезу (схема 1).

Схема 1. Алгоритм класифікації периопераційної ЗДА

Хоча вміст феритину > 100 мкг/л свідчить проти наявності супутнього справжнього дефіциту заліза при встановленому запальному процесі, проте з урахуванням його гострофазової реактивності діагностичне значення не є досконалим. Інші показники, такі як низький вміст Hb в ретикулоциті (< 28 пг) або збільшення кількості (> 5%) гіпохромних еритроцитів, можуть бути застосовані для оцінки компонентного залізодефіциту, що є показанням до підтримуючої терапії препаратами заліза. Так званий феритиновий індекс (sTfr/logFt) – співвідношення кількості розчинних рецепторів трансферину до десятитисячного логарифма рівня феритину. Його визначення є доцільним, якщо стандартні параметри еритроцитів неможливо оцінити. Феритиновий індекс > 2 свідчить про справжній дефіцит заліза і є визначеним предиктором для призначення внутрішньовенних препаратів заліза. Деталізована інформація стосовно переваг, недоліків, обмежень та діагностичного значення цих параметрів знаходиться у вільному доступі.

Схема 2. Алгоритм тактики ведення хірургічних пацієнтів

Анемія

вгору

За визначенням ВООЗ, анемією вважається стан при зниженні концентрації Hb < 130 г/л у чоловіків, < 120 г/л у невагітних жінок і < 110 г/л у вагітних.

Ці визначені рівні є розповсюдженими, прийняті багатьма країнами і використовуються в більшості епідеміологічних досліджень. Також вони зазначені в більшості рекомендацій стосовно скорочення крововтрати за умови відсутності показань до подальшої лабораторної діагностики для пацієнтів без ЗДА.

Однак, на думку авторів, ця методика може бути ненадійною для стратифікації ризику передбачуваної крововтрати (помірна чи масивна) у невагітних пацієнток, які підлягають плановій операції. Жінки мають нижчий об’єм циркулюючої крові (ОЦК) ніж чоловіки, проте ідентичні процедури, проведені в осіб обох статей, зазвичай призводять до порівняно однакових крововтрат. Отже, при пропорційному вимірюванні ОЦК крововтрата буде відповідно вищою у жінок, що зумовлює більшу потребу в переливанні крові, як було підтверджено незалежними дослідженнями в ортопедичній хірургії і першими австрійськими контрольованими дослідженнями (2005). Оскільки особи жіночої статі з передопераційним рівнем Hb 120 г/л мають удвічі вищий ризик потреби в гемотрансфузії ніж чоловіки з Hb 130 г/л, то саме цей показник має бути визнаним як субоптимальний в хірургічній практиці. Було доведено, що в кардіохірургії зниження рівня Hb на 10 г/л незалежно пов’язане з підвищеною потребою у гемотрансфузії, підвищеною смертністю та подовженням тривалості перебування в стаціонарі.

Отже, можна зробити висновок, що, окрім поповнення запасів заліза, перед­операційне лікування ЗДА повинно включати підтримку рівня Hb ≥ 130 г/л у пацієнтів обох статей з метою мінімізації ризику розвитку несприятливих наслідків, пов’язаних з трансфузією.

Особи з анемією, у котрих планується проведення об’ємної операції (в т.ч. гінекологічної або акушерської) особливо з передбачуваною помірною чи масивною крововтратою (> 500 мл) та/чи при ≥ 10% статистичній вірогідності потреби в переливанні еритроцитарної маси, потребують спеціального обстеження (схема 2). Лабораторні дослідження у таких хворих потрібно проводити якомога раніше в передопераційному періоді з метою забезпечення (в разі потреби) належного лікування. Первинна діагностика повинна включати принаймні загальноклінічний аналіз крові, вміст сироваткового феритину, сатурацію трансферину, маркери запального процесу (наприклад сироватковий СРБ) та маркери ренальної функції (креатинін плазми крові). Направлення на проведення цих досліджень може надати хірург під час запису на операцію, анестезіолог протягом попередньої оцінки або лікар первинної ланки/сімейний лікар. У деяких лікарнях також є можливість автоматичного призначення проведення додаткових лабораторних тестів при визначеному передопераційному рівні Hb < 130 г/л.

Рішення проводити лікування передопераційної ЗДА у хірургічних хворих приймається для передбачуваного скорочення кількості необхідних трансфузій та, як наслідок, покращення прогнозів навіть у тих осіб, у котрих операція проводиться з метою лікування анемії. Доведено, що спроба скоректувати ЗДА перед оперативним втручанням може покращити показники Hb перед операцією, але наразі недостатньо доказів на користь того, що це може вплинути на ризик розвитку післяопераційних ускладнень, не пов’язаних з трансфузіями. Тим не менш помірна чи тяжка анемія (Hb < 110 г/л) має більш негативне прогностичне значення, ніж анемія легкого ступеня. На противагу доведено наявність негативного впливу переливання крові на наслідки операції.

Незважаючи на нестачу фактів першого рівня доказовості стосовно покращення прогнозу, все ще залишається рекомендованим як найкращий практичний варіант лікування всіх хірургічних пацієнтів з передопераційною ЗДА та акцентуація уваги на осіб, у яких планується об’ємна операція. У хворих із запланованим незначним хірургічним втручанням не очікується значного коливання рівня Hb в післяопераційному періоді, тому операція може бути проведена в процесі оцінки ступеня ЗДА та її лікування.

Осіб з абсолютним залізодефіцитом також слід обстежити на наявність гастроінтестинальної патології. Поширеність інших гематичних дефіцитів до проведення масштабної планової ортопедичної операції становить приблизно 12% для недостатності вітаміну В12 (визначається при концентрації в плазмі крові < 270 пг/мл) та 3% для фолієвого дефіциту (з’ясовується при концентрації в плазмі крові < 3 нг/мл). При відсутності такого стану слід звернути увагу на інші причини розвитку ЗДА (схема 1).

Лікування

вгору

Лікування передопераційної ЗДА повинно розпочинатися якомога раніше перед запланованою хірургічною процедурою. Більшість масштабних операцій є плановими. У Великобританії нещодавньою перевіркою системи медичного обслуговування в галузі гематології та трансплантології виявлено, що середній термін між реєстрацією пацієнта на операцію та її проведенням становить 60 днів. Таким чином, лікування ЗДА має бути проведене під час очікування хворим операції, хоча на даний момент це практикується досить рідко.

У жінок із залізодефіцитом та без супутньої ЗДА призначають препарати заліза для перорального прийому, а саме високі дози сульфату заліза, що стимулюють вивільнення гепсидину і зумовлюють зниження абсорбції заліза вже з наступного дня від початку терапії. В той же час доведено, що низькі дози (≤ 60 мг) пер­орального заліза з прийомом через день можуть значно збільшити абсорбцію фракціонованого заліза, підвищити ефективність дози, зменшити вплив неабсорбованого заліза на шлунково-кишковий тракт і покращити толерантність та сприйнятливість пацієнтів до лікування. Оскільки індукована анемією гіпоксія та продукція еритропоетину пригнічують експресію гепсидину, це може компенсувати стимулюючий ефект заліза. В осіб старших за 80 років із ЗДА призначення 50 мг чи 150 мг сульфату заліза щоденно протягом 2 міс однаково покращувало рівні Hb та феритину, однак при більш низькій дозі спостерігалось менше побічних ефектів. Таким чином, за умови достатнього інтервалу перед плановою операцією (принаймні 6-8 тиж) і при відсутності протипоказань можливе застосування препаратів заліза перорально дозою 40-60 мг щоденно чи 80-100 мг через день на фоні підтримуючої терапії. Актуальна доза може залежати від вмісту елементарного заліза в таблетці для перорального застосування, що може відрізнятись в різних країнах та у різних виробників.

Тим не менше у багатьох пацієнтів, особливо у тих, хто має функціональний дефіцит заліза, хронічні захворювання чи інфекції та тривалу кровотечу, пероральні препарати заліза не ефективні. Інші особи можуть не сприймати пероральні препарати у зв’язку з наявністю побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту. При першому застосуванні пероральних препаратів заліза потрібно ще раз виміряти рівень Hb, принаймні за 4 тиж до оперативного втручання. Якщо цей показник не підвищений або пацієнт не переносить пер­оральних препаратів, призначається внутрішньовенне введення як варіант вибору. Внутрішньовенні препарати заліза також є варіантом вибору, якщо операція запланована менше ніж за 6 тиж.

Внутрішньовенні препарати заліза відзначаються високою ефективністю в поповненні запасів заліза і підвищенні рівня Hb при анемії за наявності залізодефіциту з/без запалення (схема 1). Доза внутрішньовенного препарату має вираховуватись, виходячи з базового і цільового рівня Hb і з урахуванням маси тіла пацієнта та з додаванням 500 мг для депо заліза (для осіб > 35 кг). На практиці для більшості хірургічних хворих достатньою є доза 1000-1500 мг, що зазвичай вводиться методом повільної інфузії протягом < 1 год за один раз або ж за два прийоми (в залежності від обраного препарату). Більшість пацієнтів почувають себе краще вже за 3 дні, що супроводжується швидким підвищенням рівня Hb (50% через 5 днів, 75% через 10-14 днів, максимум через 3 тиж).

Під час невеликих досліджень було доведено користь від лікування ЗДА перед ортопедичними операціями за допомогою внутрішньовенного сахарату заліза, з максимальним ефектом через 2 тиж від початку терапії. В абдомінальній хірургії добре зарекомендував себе внутрішньовенний препарат карбоксимальтози заліза, що при застосуванні дозою 1000 мг протягом 2-4 тиж чи 8-10 днів перед операцією продемонстрував зниження потреби в переливанні еритроцитарної маси та зменшення тривалості перебування у стаціонарі.

Передопераційне застосування внутрішньовенних препаратів заліза протягом < 2 тиж перед втручанням успішно знижувало потребу у переливанні еритроцитарної маси, ризик розвитку гострої ниркової недостатності, тривалість перебування у стаціонарі та виникнення інфекцій в ортопедичних та кардіологічних пацієнтів. При лікуванні внутрішньовенними препаратами сахарату чи карбоксимальтози заліза спостерігалось більш швидке відновлення післяопераційного рівня Hb. Призначення внутрішньовенних препаратів ізомальтозиду заліза дозою 1000 мг/доб до або навіть в день операції також може покращити якість відновлення Hb після операції навіть у пацієнтів із залізодефіцитом без ЗДА.

На даний момент бракує високоякісної інформації стосовно впливу на прогноз, але вже проводиться велика кількість масштабних рандомізованих контрольованих досліджень з цього приводу.

Дефіцит заліза без анемії

вгору

За даними останнього метааналізу 21 дослідження в різноманітних клінічних умовах, було зроблено висновок, що існує достатньо доказів для виділення залізодефіциту без ЗДА як окремої хвороби, що заслуговує на подальші дослідження для розробки стратегій діагностики та лікування. Призначення преоперативного прийому заліза для покращення відновлення післяопераційної ЗДА може бути ефективним для пацієнтів із залізодефіцитом без ЗДА чи неналежним депонуванням заліза, що підлягають проведенню хірургічних втручань з передбачуваною помірною чи масивною крововтратою (схема 1). В осіб з абсолютним дефіцитом заліза (при рівні феритину < 30 мкг/л) потрібно вирішувати питання про доцільність проведення досліджень шлунково-кишкового тракту. Наявність мікроцитозу при дефіциті заліза без анемії потрібно диференціювати з хронічною гіпоксемією, мієлопроліферативною хворобою (наприклад поліцитемією) чи іншими причинами, що призводять до надмірної продукції еритроцитів. Призначення замісної терапії залізом у цій групі хворих може призвести до різкого зростання рівня Hb, що індукує підвищення в’язкості крові.

У хірургічних пацієнтів ортопедичного профілю без ЗДА призначення сульфату заліза та вітамінів протягом тижнів, що передують операції, сприяло підвищенню рівня сироваткового феритину, сатурації трансферину, а також знизило частоту гемотрансфузій. Тим не менш дотримання призначеного режиму лікування становило 67%, а негативні ефекти були присутні у 52% пацієнтів.

У жінок, які підлягають проведенню об’ємного некардіологічного хірургічного втручання, поширеність справжнього дефіциту заліза (рівень феритину < 30 мкг/л) була однаковою при вмісті Hb 120-129 г/л та < 120 г/л. У той же час розповсюдженість була значно нижчою у пацієнток з рівнем Hb ≥ 130 г/л (42%; 51% та 24% відповідно). Така ж тенденція є характерною і для недостатньої для еритропоезу забезпеченості залізом, що визначається сатурацією трансферину < 20% (58%; 69% і 34% відповідно). Таким чином, незважаючи на те що за визначенням ВООЗ рівень Hb 120-129 г/л у жінок трактується як відсутність ЗДА, все ж таки вони матимуть позитивний ефект від призначення залізозамісної терапії для оптимізації передоперативного рівня Hb і забезпечення кращої корекції постопераційної ЗДА.

Для неанемічних пацієнтів, для яких планується проведення операції зі значним ризиком розвитку тяжкої постопераційної анемії автори пропонують призначення перорального заліза. Внутрішньовенне застосування препаратів заліза (наприклад дозою 500 мг) може розглядатись при плануванні операції в термін < 4 тиж чи при нечутливості хворого до пероральних препаратів.

Відтермінування операції

Підсумовуючи вищенаведене, експерти додають, що нескоригована передопераційна анемія є фактором ризику несприятливого прогнозу надалі. Не дивлячись на недостатню на даний момент кількість доказів стосовно позитивного ефекту лікування ЗДА на прогноз, воно точно скорочує необхідність переливання крові і може зменшити тривалість госпіталізації. Саме тому існують суттєві сумніви щодо необхідності відстрочення операції в осіб з недіагностованою/нелікованою анемією.

Аспекти цієї проблеми можуть бути різними у передопераційних пацієнтів з доброякісним чи злоякісним перебігом хвороби. Під час масштабної операції стосовно доброякісного захворювання, особливо при очікуваній крововтраті > 500 мл, пацієнтів слід проінформувати щодо зв’язку між анемією, рівнем захворюваності та смертності, а також надати їм можливість відкласти їх неургентну операцію для дослідження і лікування ЗДА. У деяких керівництвах для забезпечення можливості належного лікування ЗДА рекомендовано відкласти операцію в середньому на 4 тиж.

У ряді європейських країн час між встановленням діагнозу та проведенням хірургічного втручання стосовно злоякісного захворювання врегульовується на законодавчому рівні. І все ж таки багато пацієнтів отримують ад’ювантну передопераційну терапію, що дозволяє забезпечити належний час для супутнього лікування передопераційної ЗДА.

Післяопераційна анемія

вгору

Анемія розвивається приблизно у 90% осіб у ранньому післяопераційному періоді після масштабної операції. Основними причинами є наявність перед­операційної анемії, периопераційна крововтрата, недостатня нутритивна підтримка в пост­оперативному періоді, частий забір крові для лабораторної діагностики. Крім цього, підвищення гепсидину через запальну відповідь на оперативне втручання може призвести до пригнічення всмоктування заліза в тонкому кишечнику і скорочення вивільнення заліза з депо (секвестрація заліза). Ці ефекти можуть тривати протягом кількох тижнів після масштабної операції і підсилювати прояви постопераційної ЗДА.

Нещодавно у рекомендаціях Національного інституту клінічної досконалості (National Institute for Clinical Excellence, NICE) та інших міжнародних організацій було скорочено порогові значення Hb для переливання крові хірургічним хворим до 70 г/л (80 г/л для пацієнтів з ішемічною хворобою серця в анамнезі) за умови відсутності активної кровотечі. Ці зміни ведуть до того, що більша кількість осіб виписуються зі значною анемією після об’ємної операції. Таким чином, дуже важливим є впровадження стратегій лікування пост­операційної анемії.

Тактика ведення пацієнтів із залізодефіцитом передбачає дуже обмежене застосування пероральних препаратів заліза в ранньому післяопераційному періоді, що пов’язано з незначним рівнем абсорбції і вагомими побічними ефектами. На відміну від цього, внутрішньовенне застосування препаратів заліза успішно реалізується у лікуванні ЗДА після таких хірургічних втручань, як артропластика колінного суглоба, гастроектомія та при післяпологовій кровотечі. Призначення карбоксимальтози заліза дозою 1000 мг після ортопедичної, абдомінальної операцій та хірургічних втручань на органах сечостатевої системи сприяло корекції анемії і покращенню якості життя у порівнянні з пер­оральним залізом.

Концентрована еритроцитарна маса містить гемове залізо (200-250 мг в одному пакеті) та невелику кількість вільного заліза, що відразу доступно для еритропоезу; частково це залежить від часу засвоєння перелитої еритроцитарної маси. Як було продемонстровано в експериментах на тваринах, поряд із трансфузійною терапією для підвищення рівня Hb може знадобитись корекція післяопераційного дефіциту заліза. Для підтвердження ефективності і користі від допоміжного застосування заліза для корекції залізодефіциту у пацієнтів з периопераційним переливанням крові, потрібні подальші клінічні дослідження.

Безпечність застосування внутрішньовенних препаратів заліза

Натепер у США та в Європі існує шість лікарських форм внутрішньовенних препаратів заліза (табл. 2), і серйозні негативні наслідки є досить рідкісними (38 випадків на 106 призначень; 0,4 випадки смертності на 106 призначень). На противагу цьому у нещодавній доповіді стосовно серйозних небезпек переливання крові у Великобританії ризик смертності при гемотрансфузії визначається як 1:100 000 і ризик розвитку серйозних захворювань – 1:16 000 випадків. Європейське агентство з лікарських препаратів дійшло висновку, що при коректному застосуванні (правильні показання та дозування) переваги від внутрішньовенного введення заліза перевищують ризики незалежно від лікарської форми, що застосовується.

Таблиця 2. Характеристика внутрішньовенних препаратів заліза різного складу

 

Діюча речовина репарату

Глюконат заліза1

Сахарат заліза1

Низько-молекулярний декстратзаліза1

Карбокси-мальтоза заліза1

Ізомальтозид заліза 10001

Ферумокситол1

Вуглеводний компонент

Глюконат (моносахарид)

Сахароза (дисахарид)

Комплекс заліза і декстрану (розгалужені полісахариди)

Карбоксимальтоза (розгалужені полісахариди)

Моноферовий ізомальтозид (лінійний олігосахарид)

Сорбіт поліглюкози, карбокси-метилефір

Тип комплексу *

Тип ІІ

Тип ІІ

Тип І

Тип І

Тип І

Тип І

Молекулярна вага, кД

289-440

30-60

165

150

150

750

Початковий розподільний об’єм

6

3,4

3,5

3,5

3,4

3,16

Період напівжиття в плазмі крові, год

1

6

20

16

20

15

Вільне залізо (% дози для введення) **

3,3

3,5

2,0

0,6

1,0

0,8

Вміст заліза, мг/мл

12,5

20

50

50

100

30

Максимальна одноразова доза, мг

125

200

20 мг/кг

20 мг/кг

(max 1000 мг)

20 мг/кг

510

Час інфузії для дози 1000 мг, хв ***

720

300

90-150 &

≥ 15

≥ 15

≥ 15

Ціна препарату за 1000 мг, €

-

128

100

227

212

162

* Тип І – стійкий і тяжкий, тип ІІ – напівстійкий і помірно тяжкий, тип ІІІ – нестійкий і слабкий (Crichton R.R, Danielson B.G, Geisser P. Лікування препаратами заліза з переважним внутрішньовенним механізмом призначення, 4-та редакція, UNI-MEDVerlagAG, Bremen, 2008);

** за даними Jahn M.R. et al. Eur J Pharm Biopharm 2011; 78: 480-91.

*** включає 30-хвилинне постінфузійне спостереження;

& описані випадки безпечного призначення 1000 мг низькомолекулярного декстрана заліза протягом 1 год (Auerbach Metal. Am J Hematol 2011; 86: 860-862).

Разом із цими вказівками одночасно були опубліковані рекомендації для мінімізації ризику і тактики лікування реакцій гіперчутливості до внутрішньовенного введення препаратів заліза. У деяких пацієнтів, які отримують внутрішньовенні препарати заліза, можуть мати місце прояви псевдоалергічної реакції, пов’язаної з активацією комплементу, що може бути помилково розцінена як реакція гіперчутливості. Такі випадки трапляються приблизно в 1:200 пацієнтів і можуть проявлятися артралгією, міалгією чи припливами жару, але без супутньої гіпотензії, тахікардією, тахіпное, синдромом бронхолегеневої обструкції, стридором чи периорбітальною едемою. Симптоми зникають без штучного втручання, і в такому разі можна спробувати відновити прийом препарату або ж перейти на введення іншої форми.

На основі нещодавнього метааналізу серед 103 досліджень, опублікованих з 1965 до 2013 р. за участю 19 253 пацієнтів, учені дійшли висновку, що порівняно з пер­оральними або внутрішньом’язовими препаратами заліза, прийомом плацебо чи при відсутності терапії взагалі, внутрішньовенне застосування препаратів заліза не пов’язане з підвищеним ризиком серйозних побічних ефектів чи інфекцій. У великих моніторингових дослідженнях доведено, що периопераційне застосування внутрішньовенного заліза не має негативного впливу на потребу у переливанні крові, ризик інфікування та 30-денний рівень смертності у хірургічних пацієнтів. У той же час переливання еритроцитарної маси поставляє гемове і вільне залізо, що зовсім не перешкоджає бактеріальному росту і зумовлює розвиток інфекцій.

Переважна більшість опублікованих доказів вказує на безпечність застосування внутрішньовенних препаратів заліза. При цьому підкреслюється значимість раннього призначення лікування залізодефіциту та доцільність застосування такої терапії в осіб, у яких передбачається неефективність пероральних препаратів. Проте для визначення остаточних доказових висновків існує потреба в подальших проспективних дослідженнях ефективності та безпечності препаратів за різних хірургічних умов.

Фінансові аспекти терапії залізом

На даний момент проведено кілька формальних аналізів фінансових аспектів лікування залізом (табл. 2).

Таким чином, використання більш нових форм внутрішньовенного заліза (наприклад ізомальтозиду заліза 1000 чи карбоксимальтози заліза) дає більше можливостей щодо терміну призначення чи застосування більш високої дози для монотерапії (≥ 1000 мг), а також є більш зручним як для пацієнта (менше візитів до лікарні, скорочення часу непрацездатності), так і для системи охорони здоров’я (менша кількість візитів до лікарні на день, менше невідкладних випадків, зниження загальної вартості).

При порівнянні внутрішньовенних препаратів заліза з іншими втручаннями, спрямованими на скорочення кількості переливань крові та/чи призначень плацебо, було б цікаво включити також вартість постоперативних ускладнень та інших клінічних станів. Анестезіологи та хірурги повинні розглядати передоперативний дефіцит заліза не просто як окрему деталь в історії хвороби, хоча лікування цього стану теж є важливим. Замість цього ведення має включати цілу гілку периоперативної допомоги, відому як Patient Blood Management (гематологічний менеджмент пацієнта), що починається від моменту його реєстрації для проведення хірургічного втручання і продовжується до моменту повного відновлення після втручання. Це повинно бути сплановано і задокументовано до операції, незалежно від її планового чи термінового характеру. За сподіваннями авторів, цієї доказової бази достатньо для надання належної периоперативної гематологічної допомоги з метою покращення прогнозів на відновлення пацієнтів та забезпечення оптимального обґрунтування для будь-якого втручання.

Рекомендації для кращої клінічної практики

вгору

1. Варто розглядати передопераційну анемію та залізодефіцитні стани як показання для периопераційного лікування, що починається від прийняття рішення щодо проведення операції і триває до повного відновлення пацієнта після неї.

2. Наявність залізодефіцитної анемії (ЗДА) слід перевіряти перед проведенням усіх хірургічних втручань з передбачуваною помірною крововтратою (> 500 мл).

3. Рівень феритину в сироватці крові < 30 мкг/л є найбільш чутливим і специфічним показником, який використовується для ідентифікації абсолютного дефіциту заліза. Однак за наявності запального процесу (С-реактивний білок [СРБ] > 5 мг/л) і/або сатурації трансферину < 20%, рівень феритину в сироватці крові < 100 мкг/л вже є показником дефіциту заліза.

4. Масштабні операції неургентного характеру потрібно відкласти, що дозволить встановити діагноз та провести лікування ЗДА та дефіциту заліза.

5. При лікуванні передопераційної ЗДА, з метою мінімізації ризику розвитку пов’язаних з переливанням крові несприятливих наслідків, цільовий рівень гемоглобіну (Hb) має становити ≥ 130 г/л у пацієнтів обох статей.

6. Усім особам з дефіцитом заліза з/без ЗДА, у яких операція запланована через 6-8 тиж після встановлення діагнозу, призначається пероральна замісна терапія переважно лікарем первинної медичної допомоги (сімейним лікарем).

7. У пацієнтів із залізодефіцитними станами та за відсутності протипоказань слід негайно призначити пероральний прийом заліза дозою 40-60 мг при щоденному застосуванні та дозою 80-100 мг при прийомі через день, а також надати рекомендації стосовно необхідного раціону.

8. Існує достатня доказова база щодо ефективності та безпечності внутрішньовенного введення препаратів заліза. Внутрішньовенне введення заліза повинно використовуватись як першочергове лікування хворих, у яких пероральний прийом препаратів є неефективним при їх непереносимості, а також при проведенні планової операції протягом < 6 тиж після встановлення діагнозу залізодефіциту.

9. Діагностика і лікування ЗДА та залізодефіцитних станів у периопераційному періоді повинні відбуватись якомога раніше, за можливості – одразу після прий­няття рішення щодо проведення оперативного втручання.

Підготувала Ольга Сорока

За матеріалами: M. Munoz, A.G. Acheson, M. Auerbach et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017, 72, 233-247.

Поделиться с друзьями: