скрыть меню

Периоперационное ведение пациенток с онкогинекологической патологией

страницы: 68-77

Рекомендации Общества ERAS

В 2012-2014 гг. были опубликованы разработанные специалистами Общества ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (Enhanced Recovery After Surgery [ERAS] Society) руководства по периоперационному ведению больных, перенесших операции на прямой кишке, мочевыводящих путях, поджелудочной железе и желудке. Внедрение этих документов способствовало уменьшению сроков пребывания пациентов в стационаре и снижению частоты развития осложнений почти в два раза.

Существующие программы по ускоренному восстановлению пациенток после онкогинекологических хирургических вмешательств продемонстрировали существенные расхождения в подходах, что обусловливает необходимость разработки стандартизированных, научно обоснованных рекомендаций для данной категории больных. Представляем вашему вниманию обзор статьи G. Nelson, A. D. Altman, A. Nick et al., в которой проведен критический анализ научных данных и даны рекомендации по пре-, интра- и пост­операционному ведению пациенток с онкологической патологией половых органов.

Оценка качества и анализ данных

вверх

Качество доказательств и рекомендаций определяли в соответствии с системой оценки, разработки и изучения рекомендаций (Grading of Re­com­mendations, Assessment, Development and Eva­luation, GRADE) (табл. 1).

Паттерн

Определение

Уровень доказательств

Высокий

Маловероятно, что результаты дальнейших исследований изменят достоверность установленного эффекта

Средний

Вероятно, что результаты дальнейших исследований значительно повлияют на достоверность установленного эффекта и изменят оценку

Низкий

Высока вероятность значительного влияния результатов дальнейших исследований на установленный эффект и изменение оценки

Очень низкий

Любая оценка эффекта очень неопределенная

Сила рекомендации

Сильная

Ожидаемая польза от применения вмешательства определенно превосходит его нежелательные последствия или определенно нет

Слабая

Когда соотношение преимуществ и недостатков вмешательства менее определенное (или вследствие низкого качества доказательств, или таковые предполагают, что желательные и нежелательные эффекты равнозначны)

 

Пред- и интраоперационный периоды

вверх

Предварительное информирование, обучение и консультирование

Предоперационное консультирование помогает определить ожидания пациентки от хирургического вмешательства и анестезиологического сопровождения, а также уменьшить ее страх, изнуренность и боль. Информирование больной перед операцией способствует скорейшей реабилитации и ранней выписке. Пациентки и их родственники должны познакомиться со всеми членами врачебной бригады, в т.ч. с хирургом, анестезиологом и медицинской сестрой. В исследованиях продемонстрировано, что женщины с гинекологическим раком предпочитают хорошую информированность, а поддержка со стороны медицинских сестер при постановке диагноза снижает уровень стресса на срок до 6 мес.

Таким образом, несмотря на недостаточный уровень доказательств, в большинстве исследований продемонстрировано, что консультирование имеет положительное действие. Рекомендуется проводить плановое специализированное консультирование всем пациенткам.

Оптимизация предоперационной подготовки

Оценку влияния курения, употребления алкоголя и наличия анемии следует произвести до операции. Распространенными стали случаи недиагностированного сахарного диабета/гипергликемических состояний. Доказано, что меры, направленные на коррекцию этих факторов, снижают уровни периоперационной заболеваемости и смертности. Для женщин с гинекологическим раком риск отсрочки операции с целью полной предоперационной подготовки должен быть тщательно проанализирован.

Курение и употребление алкоголя

Курение ассоциировано с высоким риском развития послеоперационных осложнений, однако последствия этой вредной привычки могут быть нивелированы в течение 4 нед отмены.

Отрицательное хроническое воздействие алкоголя на печень, поджелудочную железу и нервную систему хорошо известно. В периоперационный период влияние алкоголя на кардиальную функцию, свертываемость крови, иммунную систему и ответ на хирургический стресс способствует повышению заболеваемости. При этом полный отказ от алкоголя как минимум в течение 4 нед до операции уменьшает развитие постоперационных осложнений, однако существенно не влияет на смертность или продолжительность госпитализации.

Предоперационная гипергликемия

Пациенты с ранее не диагностированной гипергликемией имеют более высокий риск периоперационных осложнений, чем те, у которых установлен диагноз сахарного диабета. Эффективность жесткого контроля гликемии для развития осложнений после вмешательства достоверно не доказана. В то же аремя авторы одного обзора (Sheehy A., Gabbay R., 2009) высказали мнение о целесообразности поддержания концентрации глюкозы в крови на приемлемом уровне до операции, признавая при этом невозможность определения точных целевых значений. В многочисленных исследованиях по изучению жесткого гликемического контроля получены противоречивые результаты. В настоящее время не имеется данных о том, что отсрочка хирургического вмешательства с целью коррекции гликемии улучшает результаты операции.

Анемия

Наличие анемии перед операцией ассоциировано с постоперационной заболеваемостью и смерт­ностью. Следует определить признаки анемии и провести коррекцию дефицита железа, а также предрасполагающего заболевания перед плановым хирургическим вмешательством. Предоперационное лечение анемии помогает избежать неблагоприятных последствий этого состояния, а также переливания крови. Уровень риска развития осложнений напрямую зависит от степени тяжести анемии. Ответ на терапию препаратами железа (перорально или внутривенно) возникает быстрее при более тяжелой железодефицитной анемии. Следовательно, ранняя идентификация и лечение важны для уменьшения необходимости переливания крови или применения средств, стимулирующих эритропоэз. Использование стимуляторов эритропоэза и гемотрансфузии ассоциируется с ухудшением результатов лечения пациентов с онкологической патологией. Так, согласно результатам Кокрановского обзора (2006), после периоперационной гемотрансфузии повышалась частота рецидивов рака (эти данные не относились к гинекологическому раку).

Таким образом, наличие анемии ассоциировано с повышенным риском развития послеоперационных осложнений и смертности. Верификация диагноза анемии и ее коррекция должны быть проведены в предоперационном периоде. Для лечения железодефицитной анемии средствами первой линии терапии являются препараты железа.

Предоперационная механическая подготовка ­кишечника

Механическая подготовка кишечника часто приводит к дистрессу больного и может вызвать дегидратацию. Доказательства пользы этого метода для пациента недостаточны.

Не доказана эффективность плановой механической подготовки кишечника в улучшении интраоперационной визуализации, обработки кишечника или облегчении доступа при минимально инвазивных гинекологических операциях.

Таким образом, при гинекологических/онкологических хирургических вмешательствах плановая механическая подготовка кишечника не рекомендуется.

Предоперационное голодание и углеводная нагрузка

Имеются научно обоснованные данные, что употребление чистой жидкости за 2 ч до оперативного вмешательства не увеличивает объем содержимого желудка, не снижает рН желудочного сока и не повышает частоту постоперационных осложнений. Именно поэтому в настоящее время пациентам с нормальной эвакуацией содержимого желудка разрешается употребление чистой жидкости вплоть до 2 ч и плотной пищи до 6 ч перед индукцией анестезии.

В последнее десятилетие увеличилось количество оригинальных исследований, систематических обзоров и метаанализов, в которых продемонстрировано, что углеводная нагрузка перед операцией способствует снижению инсулинорезистентности, связанной с оперативным вмешательством. Следовательно, таковая должна назначаться планово при больших абдоминальных операциях. Несмотря на то что исследования не касались пациенток с гинекологической патологией, эти данные могут быть применимы у таких больных с учетом сходства клинических характеристик. В соответствии с результатами рандомизированных испытаний предоперационная углеводная нагрузка улучшает самочувствие пациентов и уменьшает тошноту/рвоту. Исследования по изучению применения данного метода у лиц с сахарным диабетом не проводились, хотя имеются сведения о его безопасности при хорошо контролируемых уровнях глюкозы в крови.

Таким образом, женщинам можно позволить пить чистую жидкость за 2 ч до начала анестезии и операции. Следует воздержаться от приема твердой пищи не более 6 ч перед индукцией анестезии. Пероральная углеводная нагрузка снижает постоперационную инсулинорезистентность, улучшает самочувствие перед операцией и должна назначаться в плановом порядке.

Премедикация

Перед большими гинекологическими операциями с целью уменьшения тревожности пациенток широко используются лекарственные средства. Однако плановое назначение успокоительных препаратов длительного действия на протяжении 12 ч периоперационного периода нежелательно из-за их влияния на быстрое после­операционное восстановление. Применение анксиолитиков короткого действия с целью купирования тяжелого тревожного состояния может быть рассмотрено индивидуально.

Профилактика тромбоэмболизма

У женщин с онкологическими заболеваниями половых органов имеется высокий риск развития венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) (до 8 % при раке эндометрия и 38 % при раке яичников). Анализ результатов исследования Million Women Study показал повышение риска развития ВТЭ через 12 нед после операции (1/85 для онкологических вмешательств и 1/365 для гинекологических). Участницы, подвергшиеся операциям по поводу онкологической патологии, имели более чем в 90 раз повышенный риск ВТЭ в первые 6 нед. Все лица с онкологическими гинекологическими заболеваниями, перенесшие большую операцию длительностью > 30 мин, должны получать профилактически либо низкомолекулярные гепарины*, либо гепарин. Профилактику рекомендуется начинать перед операцией, сочетать с механическими методами и продолжать после операции.

Предоперационная антикоагулянтная терапия

Только в одном ретроспективном исследовании проводилось сравнение эффективности пред- и постоперационной антикоагулянтной терапии при гинекологической онкологической патологии. Согласно результатам этого испытания, при применении антикоагулянтов перед операцией снизилась частота тромбоза глубоких вен (на 8 против 1,9 %; р = 0,04) и уровень связанной с ним смертности (0 против 2; р < 0,001). Для участниц этого исследования профилактически назначали сочетание механических и медикаментозных методов.

Интраоперационная профилактика

Влияние профилактического применения антикоагулянтов на повышение риска кровотечения, тромбоцитопении или эпидуральной гематомы не установлено.

Особые обстоятельства

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В соответствии с результатами Кокрановского обзора (2012) ЗГТ у женщин пери- и постменопаузального возраста обусловливает повышение риска тромбоэмболизма при длительном применении комбинированных или только эстрогенных гормональных препаратов. Эксперты Национального института здоровья и клинического усовершенствования (National Institute for Health and Clinical Excellence) и Королевского колледжа акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) Великобритании советуют пациенткам прекратить прием ЗГТ за 4 нед до операции, но при этом воздерживаются от прямой рекомендации. Изменение лекарственной формы гормонального препарата с пероральной на трансдермальную способствует снижению риска развития тромбоэмболизма. Следует отметить, что у большинства лиц, получающих ЗГТ, имеются все основания для назначения тромбопрофилактики.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Применение КОК является фактором риска развития постоперационного тромбоэмблизма. Его степень варьируется в зависимости от типа применяемого прогестерона: ­левоноргестрел, ­норэтистерон и норгестимат ассоциируются с наиболее низким уровнем. Длительное применение КОК является показанием к назначению тромбопрофилактики.

Таким образом, пациентки группы риска развития ВТЭ должны профилактически получать или низкомолекулярные гепарины, или гепарин, начиная с предоперационного и заканчивая пост­операционным периодом. Рекомендовано сочетать медикаментозные и механические методы профилактики.

ЗГТ является фактором риска развития послеоперационного тромбоэмболизма. Следует советовать больным прекратить прием препаратов или перейти на альтернативные средства перед операцией, учитывая соотношение риска и пользы. В случае продолжения ЗГТ необходимо проведение тромбопрофилактики.

Применение КОК также является фактором, угрожающим развитием тромбоэмболизма. Рекомендуется изменить способ контрацепции в предоперционном периоде. Если прием КОК продолжается до времени начала операции, необходимо назначить тромбопрофилактику.

Антибактериальная профилактика и подготовка кожи

В большинстве случаев злокачественных опухолей женских половых органов хирургическое лечение состоит в проведении тотальной гистерэктомии, которая классифицируется как условно чистая операция. Инфекция области хирургического вмешательства в гинекологии может быть вызвана микрофлорой кожи, влагалища или энтеробактериями в случаях вовлечения толстой кишки. Поэтому с профилактической целью должны назначаться антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальные препараты вводятся внутривенно за 1 ч до разреза кожи (обычно во время индукции анестезии). Введение антибиотика повторяется в случаях пролонгированных вмешательств и значительной кровопотери. Пациентам с ожирением применяются более высокие дозы антимикробных средств. Не требуется профилактического назначения антибиотиков при лапароскопических операциях, поскольку при их выполнении не происходит контаминации флорой урогенитального или пищеварительного тракта.

Подготовка кожи перед хирургическим вмешательством традиционно включает душ, удаление волос при необходимости (предпочтение отдается состриганию) и использование растворов наружных антисептиков.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

Тошнота и рвота – мучительные симптомы, широко распространенные среди пациенток, перенесших гинекологические операции. Рвота возникает в 12-30 % случаев, а тошнота – в 22-80 %. Эти явления могут быть причиной дистресса и увеличения срока пребывания в стационаре. На сегодняшний день идентифицированы несколько факторов риска возникновения тошноты/рвоты после операции: возраст < 50 лет, гинекологические вмешательства, лапароскопические операции, женский пол, постоперационная тошнота/рвота или укачивание в анамнезе, применение ингаляционных анестетиков, использование закиси азота, длительная анестезия, применение опиоидных анальгетиков после операции, ожирение, а также у некурящих лиц. Оценка риска возникновения послеоперационной тошноты/рвоты по валидированным шкалам позволяет клиницистам назначить профилактические меры больным высокого риска.

Стратегии профилактики тошноты/рвоты включают назначение противорвотных препаратов всем пациентам перед абдоминальными операциями и применением анестетиков/анальгетиков с потенциальным эметогенным эффектом. К этой категории больных относится большинство лиц с гинекологической и онкогинекологической патологией. Другая стратегия предотвращения послеоперационной тошноты/рвоты состоит в избегании общей анестезии, в применении закиси азота или других ингаляционных анестетиков, в уменьшении использования опиоидов и снижении дозы неостигмина.

В настоящее время стандартом медицинской помощи становится мультимодальный подход к профилактике послеоперационной тошноты/рвоты. Противорвотные препараты классифицируют на следующие категории: антагонисты рецепторов серотонина (5-НТ3), антагонисты NK-1, кортикостероиды, бутирофеноны, антигистаминные, антихолинергические средства, фенотиазины. Сочетанное применение препаратов 2 и более классов способствует усилению эффекта. В первую очередь назначают блокаторы 5-НТ3-рецепторов, поскольку их эффективность в купировании постоперативной тошноты/рвоты хорошо изучена и доказана (Meyer T. A. et al., 2005; Gan T. J. et al., 2007; Gan T. J. et al., 2014).

Таким образом, женщинам, подлежащим гинекологическим хирургическим вмешательствам, рекомендовано применять мультимодальный подход к профилактике послеоперационной тошноты/рвоты с использованием более двух противорвотных средств. Риск возникновения этих симптомов после операции снижается при применении регионарной анестезии и инфузий пропофола, снижении частоты использования или полном отказе от опиоидов, неостигмина, ингаляционных анестетиков.

Минимально инвазивные вмешательства

Появление лапароскопии, а позже – роботизированной хирургии способствовало значительному улучшению исходов терапии вследствие уменьшения объема кровопотери, потребности в анальгетиках, быстрого восстановления функции кишечника, сокращения сроков госпитализации и возвращения к повседневной деятельности. Таким образом, более предпочтительно проведение минимально инвазивных вмешательств (если это возможно).

Назогастральная интубация

Согласно результатам метаанализа (1995), применение назогастральной интубации способствует повышению риска развития пневмонии после плановых абдоминальных операций. Кроме того, доказано, что назогастральная декомпрессия не снижает риск развития несостоятельности раны или анастомозов, потому ее следует избегать. Назогастральный зонд, введенный во время оперативного вмешательства, должен быть удален перед отменой анестезии.

Профилактика интраоперационной гипотермии

Во время больших хирургических операций и анестезии имеется высокий риск гипотермии вследствие нарушения терморегуляции, приводящего к интенсивной потере тепла. Доказано, что при гипотермии нарушается метаболизм лекарственных средств, она отрицательно влияет на процессы коагуляции, следствием ее являются усиление кровотечения, кардиальная дисфункция и инфицирование раны. Кроме того, в результате послеоперационного озноба увеличивается потребление кислорода и может усилиться боль.

Мониторинг температуры тела пациента является обязательным, чтобы постепенно применять согревающие процедуры и приспособления, а также избежать как гипотермии, так и перегрева. Поддержание нормотермии с помощью адекватных активных согревающих средств должно проводиться планово.

Принципы поддержания водного баланса

Целью внутривенного введения жидкостей является поддержание нормоволемии. Несмотря на то что гиперволемия в послеоперационный период является основной причиной развития осложнений, применение режимов очень ограниченного введения жидкости также приводит к повышению уровней заболеваемости и смертности. Следовательно, для достижения нормоволемии необходимо избегать использования как ограниченного, так и свободного режимов инфузионной терапии.

Интраоперационная инфузионная терапия и гемодинамический мониторинг

Препараты анестетиков, искусственная вентиляция легких в режиме прерывистого положительного давления и регионарная анестезия оказывают различное влияние на сосудистый тонус, вызывая расширение артериол и вен, что приводит к гипотензии. Поэтому сразу после нормализации внутрисосудистого объема во время операции должны быть применены вазопрессоры с целью поддержания среднего артериального давления (если это необходимо), чтобы избежать избыточного введения жидкости. Для введения вазопрессоров может понадобиться установка центрального венозного катетера, который можно использовать для контроля объема инфузионной терапии в ранний после­операционный период. При минимально инвазивных гинекологических вмешательствах потребность в жидкости меньшая по сравнению с открытыми операциями.

При больших открытых операциях и у пациенток высокого риска (объем кровопотери > 7 мл/кг или синдром системного воспалительного ответа) рекомендуется гемодинамический мониторинг для обеспечения индивидуализированной инфузионной терапии и оптимизации поступления кислорода в течение периоперационного периода.

Обобщение рекомендаций по ведению пациенток с гинекологической/онкологической патологией в пре- и интраоперационном периодах представлено в таблице 2.

Пункт протокола

Рекомендации

Уровень доказательств

Сила рекомендаций

Предоперационное информирование, обучение и консульти­рование женщин

Специализированное консультирование должно проводиться планово

Низкий

Сильная

Оптимизация предоперационной подготовки

Для лиц, злоупотребляющих курением и алкоголем, следует прекратить их потребление за 4 нед до операции

Должны быть проведены активная диагностика и коррекция анемии

Курение – высокий

Алкоголь – средний

Высокий

Сильная

Сильная

Сильная

Предоперационная подготовка кишечника

Механическую подготовку не следует проводить планово, даже если планируется резекция кишечника

Средний

Сильная

Предоперационное голодание и углеводная нагрузка

Употребление чистой жидкости разрешено вплоть до 2 ч, а плотной пищи – до 6 ч перед индукцией анестезии

Углеводная нагрузка снижает постоперационную инсулинорезистентность и должна проводиться планово

Высокий

Средний

Сильная

Сильная

Премедикация

Необходимо избегать планового назначения седативных средств для уменьшения тревожности

Низкий

Сильная

Профилактика тромбоэмболизма

Пациенткам группы риска развития ВТЭ необходимо профилактически назначать препараты низкомолекулярного гепарина или гепарин, начиная с предоперационного периода, комбинируя с механическими методами

Рекомендовать женщинам прекратить прием ЗГТ или рассмотреть альтернативные препараты перед операцией

Больные должны прервать прием КОК перед операцией и перейти на другой способ контрацепции

Высокий (предоперационное назначение – средний)

Низкий

Высокий

Сильная

Слабая

Сильная

Антимикробная профилактика и подготовка кожи

В/в введение антибиотиков (1-е поколение цефалоспоринов или амоксиклав) следует назначить планово в течение 60 мин перед рассечением кожи; дополнительные дозы должны назначаться при пролонгированных операциях, тяжелом кровотечении и пациенткам с ожирением

Состригание волос предпочтительно, если их удаление необходимо

С целью дезинфекции кожных покровов предпочтительнее спиртовой раствор хлоргексидина, чем водный раствор повидон-йода

Высокий

Высокий

Высокий

Сильная

Сильная

Сильная

Стандартный протокол анестезии

Нужно использовать анестетики короткого действия для обеспечения быстрого пробуждения

Для снижения риска послеоперационных легочных осложнений должен применяться режим искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом 5-7 мл/кг при положительном давлении в конце выдоха 4-6 см вод. ст.

Низкий

Средний

Сильная

Сильная

Послеоперационная тошнота/рвота

Мультимодальный подход с использованием> 2 противорвотных препаратов

Средний

Сильная

Минимально инвазивные вмешательства

Рекомендуются по показаниям при наличии квалифицированных кадров, опыта и ресурсов системы здравоохранения

Заболеваемость – низкий

Восстановление – высокий

Сильная

Назогастральная интубация

Рекомендовано избегать рутинного применения

Назогастральный зонд, введенный во время операции, необходимо извлечь перед окончанием анестезии

Высокий

Сильная

Профилактика интраоперационной гипотермии

Поддержание нормотермии с помощью активных согревающих приспособлений должно использоваться планово

Высокий

Сильная

Периоперационная инфузионная терапия

Для достижения нормоволемии следует избегать очень ограниченного или свободного режима введения жидкости

При больших открытых операциях и у пациенток высокого риска (объем кровопотери > 7 мл/кг или синдром системного воспалительного ответа) рекомендуется гемодинамический мониторинг для обеспечения индивидуализированной инфузионной терапии и оптимизации поступления кислорода в течение периоперационного периода

Высокий

Средний

Сильная

Сильная

 

Послеоперационный период

вверх

Послеоперационная профилактика тромбоэмболизма

Ранняя послеоперационная профилактика

Ношение компрессионного трикотажа способствует снижению частоты развития ВТЭ, при этом у женщин с онкогинекологической патологией уровень снижения риска эквивалентен таковому при применении гепарина и становится выше при сочетании этих методов. Использование компрессионных чулок разной степени плотности снижает частоту тромбоза глубоких вен у госпитализированных пациенток, особенно при сочетании с другим методом.

Длительная послеоперационная профилактика

Согласно результатам крупного проспективного когортного исследования (Agnelli G. et al., 2006), у больных раком наблюдается повышенная частота развития ВТЭ в течение 30 дней после операции. В настоящее время длительная (28 дней) профилактика является общепринятой практикой при больших онкогинекологических хирургических вмешательствах. Роль этого метода тромбопрофилактики при минимально инвазивных операциях, вероятно, несущественна при отсутствии других признаков высокого риска (повышенный индекс массы тела, ВТЭ в анамнезе, коагулопатия, сниженная двигательная активность).

Таким образом, пациенткам рекомендуется носить компрессионные чулки и они должны получать переменную пневматическую компрессию. Длительную профилактику в течение 28 дней необходимо назначать больным после лапаротомии по поводу злокачественных опухолей органов брюшной полости или таза.

Послеоперационная инфузионная терапия

Пероральное употребление жидкости и пищи рекомендуется начинать в день оперативного вмешательства во всех возможных случаях. При нео­сложненном течении послеоперационного периода с началом энтерального питания и при переносимости пероральной аналгезии редко возникает необходимость внутривенного введения жидкости через 12-24 ч. Больным разрешается начинать пить сразу после операции. Прием высококалорийных протеиновых напитков с вкусовыми наполнителями 3 раза в день безопасен и может облегчить переход обратно к нормальному питанию, обеспечив поступление некоторого количества белков и калорий в начале процесса восстановления.

Общий часовой объем внутривенно вводимой жидкости должен составлять не более чем 1,2 мл/кг (включая лекарственные средства; приблизительно 90 мл/ч для женщины весом 75 кг). Предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидным растворам перед 0,9 % раствором хлорида натрия в связи с риском развития гиперхлоремического ацидоза. Применение растворов крахмала в периоперационный период должно быть ограничено во избежание побочных эффектов (например кровотечения и почечной дисфункции). Олигурия на уровне 20 см3/ч является нормальной реакцией на хирургическое вмешательство, и необходимость внутривенного введения жидкости определяется с учетом клинической картины.

У небольшого количества больных, подвергающихся большим операциям, развивается синдром системного воспалительного ответа, что приводит к значительной вазодилатации и гипотензии при отсутствии сепсиса. В таких случаях следует назначить вазопрессоры (например инфузии норадреналина) во время вмешательства и в после­операционный период до купирования симптомов.

Таким образом, инфузионная терапия должна быть завершена в течение 24 ч после хирургического вмешательства. Введение сбалансированных кристаллоидных растворов предпочтительнее, чем 0,9 % раствора хлорида натрия.

Периоперационное питание

В литературных источниках описаны результаты ряда рандомизированных исследований касательно раннего начала питания после онкогинекологических операций (пероральное потребление жидкости или пищи в течение первых 24 ч после вмешательства). Эффекты такого подхода включают ускоренное восстановление моторики кишечника, а также уменьшение сроков пребывания в стационаре. В то же время в них отсутствуют сведения о более высокой частоте развития осложнений, связанных с заживлением раны, недостаточностью анастомозов или легочной дисфункцией. Следует отметить, что раннее употребление пищи ассоциировано с повышением частоты возникновения тошноты, но не рвоты или вздутия живота.

Таким образом, рекомендуемое начало регулярного питания – в течение первых 24 ч после гинекологических/онкологических операций.

Профилактика послеоперационного илеуса

В соответствии с протоколами ускоренной реабилитации для быстрого восстановления функции кишечника после оперативных вмешательств широко применяются слабительные средства. Однако не имеется достоверных данных относительно этого аспекта в сфере гинекологической онкологии. Использование слабительных препаратов оправданно с учетом их низкой стоимости и профиля безопасности.

В рандомизированном исследовании (Ertas I. E. et al., 2013) с участием больных, подвергшихся этапным операциям по поводу рака половых органов, показано положительное влияние применения жевательной резинки на частоту послеоперационного илеуса (36 против 15 %) и длительность стационарного лечения (сокращение на 1 день).

Согласно результатам метаанализа рандомизированных исследований эффективности разных средств со свойствами прокинетиков (эритромицина, препаратов холецистокинина, цизаприда, антагонистов дофаминовых рецепторов, пропранолола, вазопрессина, лидокаина для внутривенного введения, неостигмина), не обнаружено пользы применения этих препаратов.

Таким образом, с целью профилактики послеоперационного илеуса следует рассмотреть применение слабительных средств и жевательной резинки.

Послеоперационный контроль гликемии

По мнению большинства клиницистов, в периоперационный период желательно проведение мероприятий по профилактике гипергликемии. Учитывая потенциальные негативные последствия ятрогенной гипогликемии, вопрос о диапазоне оптимальных уровней глюкозы в крови является дискутабельным. Гипогликемия – ­наиболее частый побочный эффект интенсивной инсулинотерапии, возможная причина нежелательных явлений, таких как судороги, церебральные нарушения и аритмии. Поэтому для профилактики выраженной гипергликемии рекомендуется поддержание более широких целевых значений концентрации глюкозы в крови: 180-200 мг/дл (10-11,1 ммоль/л), что в то же время позволяет избежать гипогликемии.

В ответ на хирургический стресс запускается каскад симпатической иннервации и эндокринных реакций, включающий активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и увеличение секреции кортизола, что приводит к повышению периферической инсулинорезистентности. Соблюдение протоколов ускоренного восстановления нивелирует послеоперационную инсулинорезистентность и таким образом приводит к достижению более низкого уровня глюкозы, не вызывая гипогликемии.

Следовательно, элементы программ ERAS, которые должны применяться для снижения инсулинорезистентности, включают отказ от пер­оральной механической предоперационной подготовки кишечника, от предоперационного голодания > 2 ч перед вмешательством; применение углеводной нагрузки наряду со стимуляцией функции кишечника путем раннего возобновления перорального питания и оптимального водного баланса после операции.

Поддержание уровней глюкозы крови (< 180-200 мг/дл) в периоперационный период способствует улучшению результатов терапии. В случае концентрации глюкозы выше этого диапазона следует назначать лечение инсулином при регулярном мониторинге уровня глюкозы во избежание гипогликемии.

Послеоперационная аналгезия

Гинекологические абдоминальные операции могут сопровождаться выраженным болевым синдромом. Неконтролируемая острая после­операционная боль ассоциируется с неудовлетворенностью больной, появлением осложнений, а также является значительным фактором риска развития хронического болевого синдрома. С целью контроля интенсивности боли после хирургического вмешательства широко применяется морфин, однако это опасно возникновением тошноты, седации, повышенной утомляемости, ухудшением качества реабилитации и может об­условить увеличение срока иммобилизации. Кроме того, применение опиоидных анальгетиков способствует развитию илеуса. Поэтому в программах ускоренного восстановления в гинекологической хирургии должны использоваться методы эффективного контроля пост­операционной боли с учетом достижения других целей ERAS (ранняя мобилизация пациенток и возобновление перорального питания), наряду с уменьшением необходимости применения опиатов.

Мультимодальная аналгезия

Концепция достижения аналгезии за счет аддитивного или синергичного действия обезболивающих средств разных классов не нова. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо изучены как часть мультимодального режима, применяющегося и в гинекологической хирургии. Доказано, что эти препараты эффективны в уменьшении боли и в снижении частоты применения опиоидов, что приводит к улучшению удовлетворенности женщин лечением. Комбинация парацетамола и НПВП более эффективна, чем применение данных препаратов отдельно. При отсутствии противопоказаний эти лекарст­венные средства следует назначать планово.

В последнее время габапентин стал широко использоваться при лечении послеоперационного болевого синдрома.

Дексаметазон обладает аналгезирующим эффектом, а также свойством пред­отвращать пост­операционную тошноту/рвоту, поэтому может использоваться как часть ускоренной реабилитации после гинекологических вмешательств. Однако необходимо учитывать, что вследствие применения дексаметазона может возникать транзиторная послеоперационная гипергликемия. Известно, что длительное использование стероидов ухудшает заживление ран, хотя такой эффект не наблюдался при назначении гормональных препаратов курсом < 10 дней.

Согласно результатам Кокрановского обзора (2015), эффективность внутривенного введения лидокаина для купирования боли в ранний послеоперационный период подтверждена доказательствами низкого уровня. Применение опиодных анальгетиков и срок восстановления функции кишечника на фоне инфузий лидокаина сократились, хотя влияние на эти результаты несущественное.

Таким образом, с целью уменьшения потребности в опиоидах для послеоперационного обезболивания должен применяться мультимодальный подход. Больным, усваивающим пищу, следует назначать опиоиды перорально. В противном случае препараты этой группы назначают внутривенно в контролируемом пациентом режиме до восстановления функции кишечника.

Сочетание парацетамола и НПВП рекомендовано применять планово, если нет противопоказаний.

Дексаметазон можно назначать для профилактики тошноты/рвоты и купирования боли, но его применение у больных сахарным диабетом требует осторожности.

Может быть рассмотрено использование габапентина, поскольку это уменьшает выраженность болевого синдрома, однако на сегодняшний день оптимальная доза данного препарата не установлена.

Аналгезия при вагинальной гистерэктомии

В одном исследовании (Hristovska A. M. et al., 2014) обнаружено, что в результате парацервикальной блокады во время операции уменьшаются послеоперационный болевой синдром и необходимость применения морфина. Несмотря на то что анальгетический эффект ограничивается несколькими первыми часами после вмешательства, этот метод способствует более быстрой активизации пациентки. Аналогичный эффект наблюдался при применении послойного пропитывания окружающих тканей большим объемом местного анестетика (инфильтрационная аналгезия). Незначительный обезболивающий эффект в раннем послеоперационном периоде обнаружен при проведении спинальной анестезии с интратекальным введением морфина и клонидина. Протоколом ускоренного восстановления после вагинальной гистерэктомии предусматривается выполнение как последнего метода, так и парацервикальной блокады.

Аналгезия при открытых гинекологических ­операциях

Оптимальный режим аналгезии при открытых вмешательствах в хирургической гинекологии в настоящее время является предметом обсуждения. Метод торакальной эпидуральной аналгезии (ТЭА) получил широкое распространение в абдоминальной хирургии и оказался более эффективным по сравнению с внутривенной контролируемой пациентом аналгезией. Кроме того, доказано, что ТЭА способствует устранению боли при абдоминальной гистерэктомии и вмешательствах по поводу гинекологического рака.

Альтернативой ТЭА является спинальная анестезия с помощью интратекального введения низких доз морфина. Этот способ имеет преимущества, состоящие в ранней мобилизации пациентки и раннем удалении мочевого катетера и, следовательно, сокращении срока госпитализации. По сравнению с общей анестезией интратекальное введение морфина значительно уменьшает боль и необходимость применения опиоидных анальгетиков после гистерэктомии, и этот эффект может сохраняться в течение 48 ч послеоперационного периода. Следует отметить, что спинальная анестезия без применения опиоидов длительного действия не влияет на выраженность послеоперационного болевого синдрома.

При рассечении брюшной стенки, в т.ч. при абдоминальной гистерэктомии, блокада поперечного пространства живота оказывает аналгезирующий эффект, который может сохраняться вплоть до 24 ч после гинекологической операции.

Инфильтрация раны местными анестетиками – безопасный и легкий способ обезболивания, хотя послеоперационный эффект является слабым и кратковременным.

С целью купирования послеоперационной боли местные анестетики также используются интраперитонеально. В исследовании A. Kahokehr et al. (2011) продемонстрировано снижение частоты применения опиоидов и улучшение восстановления больных при применении данного способа наряду с ТЭА при колоректальной операции. Метод интраперитонеальной инстилляции местных анестетиков был исследован и при открытой гистерэктомии (Gupta A. et al., 2004). Было обнаружено уменьшение интенсивности послеоперационной боли, однако такой эффект ограничивался несколькими первыми часами.

Аналгезия при больших онкологических операциях

Для устранения боли после гинекологической лапаротомии эффективна ТЭА. Однако этот метод не всегда оказывает положительное влияние на другие исходы операции, и больному для достижения адекватного обезболивания может понадобиться дополнительное внутривенное введение опиоидных анальгетиков. Кроме того, ТЭА может усугубить гипотензию, что требует применения вазопрессоров. Внутривенная контролируемая пациентом аналгезия является подходящим альтернативным способом.

Аналгезия при лапароскопических гинекологических операциях

В настоящее время при лапароскопических гинекологических/онкологических вмешательствах не рекомендуется ни блокада поперечного пространства живота, ни инфильтрация тканей местными анестетиками. При лапароскопических абдоминальных операциях в результате применения ТЭА может увеличиться длительность пребывания больной в стационаре без улучшения результатов лечения. Следует использовать мультимодальную аналгезию, после операции могут быть назначены опиоиды или перорально, или внутривенно в контролируемом пациенткой режиме в зависимости от обширности вмешательства и прогнозируемого состояния функции кишечника.

Перитонеальный дренаж

Перитонеальное дренирование применяется для предотвращения скопления жидкости в операционном ложе, удаления крови, серозного выпота. В колоректальной хирургии этот метод способствует профилактике несостоятельности анастомозов. В хирургической гинекологии/онкологии не рекомендуется рутинное проведение перитонеального дренирования, в т.ч. у женщин, подвергающихся лимфаденэктомии или операциям на кишечнике.

Катетеризация мочевого пузыря

Основными показаниями для установки катетера мочевого пузыря после операции являются мониторирование количества выделяемой мочи и профилактика задержки мочеиспускания. Имеются значительные варианты выполнения данного метода и длительности его применения после операций по поводу гинекологического рака. После таких вмешательств существует высокая вероятность развития заболеваний мочевого пузыря, включающих изменение его емкости и нарушения мочеиспускания.

Таким образом, мочевые катетеры следует применять кратковременно (оптимально < 24 ч после операции).

Ранняя мобилизация

Предполагается, что польза ранней мобилизации больных после операции состоит в снижении частоты легочных осложнений и инсулинорезистентности, низкой степени атрофии мышц и сокращении срока пребывания в стационаре. Доказано, что ранняя активизация является неотъемлемой частью системы профилактики ВТЭ у хирургических пациентов. Недостаточное купирование болевого синдрома, использование катетеров Фолея и штативов для внутривенных инфузий являются преградами для свободного передвижения больных после гинекологических операций. Поэтому соблюдение протоколов ускоренной послеоперационной реабилитации при ограничении действия данных преград могут способствовать ранней мобилизации. Следует рекомендовать пациенткам возобновлять двигательную активность в течение 24 ч после операции.

Обобщение рекомендаций по ведению пациенток с гинекологической/онкологической патологией в послеоперационном периоде представлены в таблице 3.

Пункт протокола

Рекомендации

Уровень доказательств

Сила рекомендаций

Профилактика ВТЭ

Ношение компрессионных чулок и прерывистая пневматическая компрессия

Длительная профилактика (28 дней) показана пациенткам после лапаротомии по поводу злокачественных опухолей брюшной полости или таза

Высокий

Высокий

Сильная

Сильная

Послеоперационная инфузионная терапия

В/в жидкости следует прекратить в течение 24 ч после операции; применение сбалансированных кристаллоидных растворов более предпочтительно, чем 0,9 % раствора хлорида натрия

Средний

Сильная

Периоперационное питание

Возобновление энтерального питания в течение первых 24 ч после гинекологических/онкологических операций

Высокий

Сильная

Профилактика послеоперационного илеуса

Применение слабительных средств

Применение жевательной резинки

Низкий

Средний

Слабая

Слабая

Послеоперационный контроль гликемии

Элементы протоколов ERAS, направленные на уменьшение метаболического стресса, должны применяться для снижения инсулинорезистентности и предотвращения гипергликемии

Поддержание уровня глюкозы < 180-200 мг/дл (10–11,1 ммоль/л) способствует улучшению периоперационных исходов; при более высоком уровне следует назначить лечение с помощью инфузий инсулина, регулярно контролируя уровень глюкозы в крови во избежание гипогликемии

Высокий

Высокий

Сильная

Сильная

Послеоперационная аналгезия

Рекомендовано использовать мультимодальный подход, включая применение НПВП/парацетамола, габапентина и дексаметазона (при отсутствии противопоказаний)

Мультимодальный подход – высокий

НПВП/ацетаминофен – высокий

Габапентин – средний

Дексаметезон – низкий

Сильная

 

Вагинальная гистерэктомия:

  • парацервикальная блокада или введение морфина интратекально

Открытые гинекологические операции:

  • рекомендуется спинальная анестезия с помощью интратекального введения морфина
  • как альтернатива может быть рассмотрено проведение ТЭА с помощью растворов местных анестетиков в низких концентрациях с дополнительным назначением опиатов в течение 24-48 ч
  • блокада нервов (поперечного пространства живота или подвздошно-паховая) может быть рекомендована, если применялась общая анестезия без нейроаксиальной блокады
  • можно рассмотреть длительную инфильтрацию раны местными анестетиками

Большие онкологические операции:

  • может быть рассмотрено проведение ТЭА, но зачастую пациенткам требуется дополнительное внутривенное введение опиоидов для достижения адекватной аналгезии

Лапароскопические гинекологические/онкологические операции: вследствие недостатка доказательств затруднительно рекомендовать какой-либо один метод обезболивания, однако мультимодальный подход должен быть использован

Низкий

Средний

Высокий

Средний

Средний

Низкий

Низкий

Слабая

Сильная

Сильная

Сильная

Сильная

Слабая

Слабая

Перитонеальное дренирование

Рутинное применение в гинекологической/онкологической хирургии не рекомендуется, в т.ч. у женщин, подвергающихся лимфаденэктомии или операциям на кишечнике

Средний

Сильная

Катетеризация мочевого пузыря

Следует использовать кратковременно, желательно < 24 ч после операции

Низкий

Сильная

Ранняя мобилизация пациенток

Следует рекомендовать больным восстановить двигательную активность в течение 24 ч после операции

Низкий

Сильная

 

Итак, в настоящем руководстве изложены основанные на доказательствах рекомендации экспертов ERAS по пред-, интра- и послеоперационному ведению пациенток, подвергающихся гинекологическим/онкологическим хирургическим вмешательствам. Внедрение данного документа будет способствовать интегрированию имеющихся знаний в практику, стандартизации принципов периоперационной помощи больным, а также проведению будущих исследований с целью устранения пробелов в знаниях.

Обзор подготовила Виктория Лисица

По материалам: G. Nelson, A. D. Altman, A. Nick et al.Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations – Part I;Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations – Part II // Gynecologic Oncology 2016; 140: 313-332.

Поделиться с друзьями: