скрыть меню

Проблемные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии в современных условиях

страницы: 5-14

Обзор XIV съезда акушеров-гинекологов

В Киеве 22-23 сентября 2016 г. под таким названием проходил XIV съезд акушеров-гинекологов Украины. В нем приняли участие более 700 специалистов из разных уголков страны, а также специально приглашенные гости из США, Швейцарии, Бельгии и др. Предлагаем вашему вниманию обзор докладов, посвященных проблемам эндокринной, детской и подростковой гинекологии, а также аспектам женского здоровья в старшем возрасте.

 

Н. Ф. Аникусько, к.мед.н., заведующий маммологическим отделением Киевского городского клинического онкологического центра, представил вниманию слушателей доклад «Мастопатия как модифицируемый фактор риска рака молочной железы».

Первым врачом, к которому женщина обращается по поводу различного рода жалоб со стороны молочных желез (МЖ), как правило, является гинеколог. Именно ему отводится важная роль в ранней диагностике рака молочной железы (РМЖ), которая осуществляется посредством осмотра и пальпации МЖ у всех пациенток, в т.ч. у практически здоровых женщин. Задача гинеколога – выявить, оценить и модифицировать факторы риска РМЖ, предложить программу наблюдения, обследования и лечения пациентки.

По мнению экспертов ВОЗ, в результате выполнения таких мероприятий, как отказ от курения, физическая активность, соблюдение диеты с высоким содержанием пищевых волокон и ограничением жиров, санация хронических очагов инфекции, вакцинация, ограничение инсоляции, общий риск развития раковых заболеваний снизится на 43 %.

Согласно рекомендациям Американского общества хирургов-маммологов (ASBS, 2011), у каждой пациентки необходимо определить наличие риска развития РМЖ, оценить степень его выраженности (табл.), разработать индивидуальный режим ее наблюдения. Если женщина относится к группе повышенного риска РМЖ, ей следует предложить химиотерапию или в отдельных случаях профилактическую мастэктомию. Известно, что благодаря профилактическим действиям можно предупредить до 50 % новых случаев РМЖ.

Относительный риск

Факторы риска

> 4

Возраст (≥ 65 против < 65 лет)

Атипическая гиперплазия (по результатам биопсии)

Носительство мутаций генов, ассоциированных с развитием РМЖ

Высокая маммографическая плотность железы

Наличие РМЖ в анамнезе

2,1-4,0

Высокий уровень эндогенных эстрогенов или тестостерона

Высокая постменопаузальная плотность костной ткани

Ранее перенесенное облучение грудной клетки (по поводу лимфогранулематоза, туберкулеза)

Наличие двух родственников первой степени родства с РМЖ

Частое употребление алкоголя

Принадлежность к субэтнической группе евреев – ашкеназов

Раннее менархе (< 12 лет)

Поздняя менопауза (> 55 лет)

Высокий рост

Нерожавшие

Поздний возраст первых родов

Постменопаузальное ожирение

Высокий социально-экономический статус

Наличие одного родственника первой степени родства с РМЖ

Наличие в анамнезе рака яичника, эндометрия или толстого кишечника

Недавний и/или длительный прием комбинированной эстроген-прогестероновой терапии

Недавнее применение оральных контрацептивов

 

Существуют различные модели определения индивидуального риска развития РМЖ (онлайн-калькуляторы), в частности Gail, Gail 2, CARE (Women’s Contraceptive and Reproductive Experiences), а также модель Gail для представительниц негроидной расы.

К модифицируемым факторам риска РМЖ относят:

  • радиационное облучение;
  • употребление алкогольных напитков;
  • постменопаузальное ожирение;
  • снижение физической активности;
  • заместительную гормональную терапию (ЗГТ) комбинированными препаратами.

Во всем мире наиболее новым и многообещающим неинвазивным способом уменьшения заболеваемости РМЖ является химиопрофилактика, в частности препаратами группы селективных модуляторов эстрогенных рецепторов (СМЭР), которые снижают риск инвазивного и неинвазивного РМЖ. Блокаторы ароматазы также снижают риск РМЖ, однако для профилактического применения они не одобрены Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствен­ными препаратами (FDA, США).

По данным исследований установлено, что использование СМЭР тамоксифена на 38 % снизило заболеваемость всеми видами РМЖ на популяционном уровне и на 48 % – гормон-рецептор-положительным РМЖ (Американское общество клинической онкологии [ASCO], 1999).

Специалисты Целевой группы профилактических услуг США (USPSTF) иASCO, принимая во внимание результаты исследования G. Chen (2013), отметили, что 7,8 млн женщин в возрасте 50-69 лет будут иметь значительную пользу от химиопрофилактики, с помощью которой удалось бы предотвратить более 20 тыс. новых случаев РМЖ ежегодно.

По данным FDA (2009), применение СМЭР тамоксифена/торемифена/ралоксифена сопровождалось снижением частоты инвазивного гормон-рецептор-положительного РМЖ на 50 % и более.

E. A. Waters et al. (2010) проанализировали результаты исследования Национальной службы здравоохранения США с целью оценки распространенности использования СМЭР тамоксифена и ралоксифена для химиопрофилактики первичного РМЖ среди американок. Было установлено, что тамоксифен принимали 20 598 женщин в возрасте 35-79 лет, ралоксифен – 96 890 пациенток 50-79 лет. По мнению авторов, такая низкая назначаемость химиопрофилактики первичного РМЖ обусловлена недостаточной информированностью женщин, боязнью побочных эффектов, ограничением времени и слабой осведомленностью медработников.

Группу лиц, подлежащих лечению/активному наблюдению, составляют женщины с установленными факторами риска (носительство мутантной формы генов BRCA1, BRCA2, PALB; высокий относительный риск на основании оценочных моделей), а также с клиническими жалобами или морфологическими изменениями в МЖ (мастопатии).

У лиц группы повышенного риска РМЖ активное наблюдение следует начинать на 10 лет раньше времени развития заболевания у родственников. Ежемесячное самообследование МЖ рекомендовано инициировать в позднем подростковом периоде. Клинические обследования рекомендовано осуществлять каждые полгода, начиная с 20 лет. Женщинам с наличием мутации гена BRCA1 показано ежегодное выполнение МРТ, начиная с 25 лет, и маммографического обследования – с 35 лет. Также пациенткам группы риска РМЖ необходимо каждые полгода проходить скрининг рака яичников с обязательным трансвагинальным УЗИ и определением маркера СА-125.

В 1985 г. на консенсусной конференции специалисты Американского колледжа патологов (ACP) и ACS предложили классификацию относительного риска развития РМЖ на основе результатов гистологического исследования ткани МЖ. В соответствии с ней относительный риск РМЖ:

  • не повышается при гистологической картине непролиферативных заболеваний МЖ, характеризующихся:
    • аденозом;
    • апокриновыми изменениями;
    • эктазией протоков;
    • мягкой эпителиальной гиперплазией обычного типа;
  • в 1-2 раза повышен при наличии:
    • гиперплазии обычного типа (средней или выраженной);
    • папилломы;
    • склерозирующего аденоза;
  • умеренно (в 4-5 раз) повышен при атипической (протоковой, дольковой) гиперплазии (пограничных заболеваниях МЖ);
  • высокий риск (повышается в 8-10 раз) при выявлении преинвазивной формы РМЖ (отсутствие истинного инвазивного компонента):
    • дольковой карциномы in situ в обеих железах;
    • протоковой карциномы in situ односторонней, локальной.

По характеру изменений в тканях МЖ можно определить вероятность возникновения у пациентки РМЖ, правильно поставить диагноз, оптимизировать скрининг и профилактическое лечение.

D. W. Visscher et al. (2015) в своем исследовании изучали клинико-морфологические особенности РМЖ, развившегося у лиц с ранее диагностированными доброкачественными заболеваниями МЖ. В него вошли 13 485 женщин, у которых по результатам клинического обследования и маммографии с 1967 по 2001 г. была диагностирована доброкачественная патология МЖ. При медиане наблюдения 15,8 года РМЖ развился у 1273 женщин. В большинстве (81 %) случаев он был инвазивным и в 19 % – преинвазивным; из них 61 % – протоковой формы, 13 % – дольково-­протоковой, 14 % – дольковой. В 75 % случаев диагностирован умеренно и низкодифференцированный РМЖ (уровень гистопатологической дифференцировки опухолевой ткани G2-G3); в 29 % – отмечен позитивный статус лимфатических узлов (обнаружение в лимфатических узлах раковых клеток). У пациенток с атипической гиперплазией установлена более высокая (91 %) частота эстроген-рецептор-положительного РМЖ по сравнению с лицами с гиперплазией без атипии (80 %) или непролиферативными доброкачественными заболеваниями МЖ (85 %).

Согласно определению ВОЗ (1984), мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Специалисты ASBS (2011) определяют мастопатию как сборное понятие, включающее ряд гетерогенных заболеваний МЖ доброкачественного характера, которые часто имеют гормональную природу и обратимый характер, повышают риск возникновения РМЖ и являются отклонениями в нормальном развитии и инволюции.

Отечественные маммологи в своей практике не используют термин «мастопатия», заменяя его определением «диффузный фиброаденоматоз» или «диффузная фиброзно-кистозная мастопатия» (ДФКМ). Американскими учеными Hughes, Mansel и Webster в 1989 г. был предложен термин aberrations of normal development and involution (ANDI) – «отклонения в нормальном развитии и инволюции».

На протяжении многих лет в маммологической практике широко применяется клинико-­морфологическая классификация изменений в тканях МЖ, предложенная Н. И. Рожковой и соавт. (1993), в соответствии с которой выделяют такие формы мастопатий:

  • диффузный фиброаденоматоз с преобладанием железистого компонента (аденоза);
  • диффузный фиброаденоматоз с преобладанием фиброзного компонента;
  • диффузный фиброаденоматоз с преобладанием кистозного компонента (ДФКМ);
  • смешанная форма ДФКМ;
  • склерозирующий аденоз.

Все пациентки с узловыми формами мастопатии подлежат консультации онколога, инструментальному обследованию и биопсии, а также срочному лечению при обнаружении мастопатии в виду повышенного риска возникновения РМЖ.

Выделяют три фазы развития мастопатии:

  • І фаза характерна для женщин в возрасте 20-30 лет – за неделю до менструации появляется болезненность, нагрубание МЖ;
  • ІІ фаза наблюдается у женщин 30-40 лет – боль в МЖ носит постоянный характер и усиливается с середины цикла. При ощупывании желез определяются отдельные болезненные уплотненные дольки с кистозными включениями;
  • ІІІ фаза свойственна лицам 40-45 лет и ­старше – боль в МЖ становится менее интенсивной и непостоянной; определяются мелкие множественные кисты; появляются выделения, иногда самопроизвольно, иногда при нажатии на сосок.

Мастопатиии возникают на фоне гормонального дисбаланса – абсолютного или относительного повышения уровня пролактина, эстрогенов, андрогенов и снижения уровня прогестерона. На эти показатели гинеколог должен обращать внимание в первую очередь.

Клинические изменения ткани МЖ при отсутствии симптоматики можно считать мастопатией при:

  • наличии клинически гетерогенных изменений ткани МЖ;
  • маммографических признаков мастопатии;
  • семейного анамнеза;
  • у женщин группы риска.

О мастопатии речь не идет в случае диагностирования симметричных изменений ткани МЖ, а также при отсутствии отягощенного семейного анамнеза и факторов риска.

Цель лечения этой категории пациенток заключается в улучшении качества жизни путем устранения мастодинии и снижении вероятности возникновения РМЖ.

В разные возрастные периоды жизни женщины те или иные гормоны оказывают доминирующее влияние на МЖ:

  • от пубертата до 30 лет – пролактин. Обладает пролиферативной активностью; увеличивает число эстрогенных рецепторов; тормозит продукцию в печени глобулина, связывающего половые гормоны; модулирует действие некоторых гормонов (альдостерона – натрийзадерживающий эффект, вазопрессина – ­антидиуретический); увеличивает образование инсулиноподобного фактора роста;
  • в 30-40 лет – прогестерон. Стимулирует пролиферацию альвеолярных клеток МЖ, усиливает апоптоз, обладает кортикостероидным эффектом;
  • в 40 лет и старше – эстрогены. Вызывают пролиферацию эпителия альвеол, протоков и соединительной ткани МЖ; задерживают натрий и воду.

Пациенткам с мастопатией можно предложить профилактическое лечение данной патологии посредством назначения в пременопаузе СМЭР – тамоксифена, торемифена, ралоксифена. В отдельных случаях для модифицирования риска РМЖ в постменопаузе могут быть рекомендованы блокаторы ароматазы экземестан и анастрозол. У этих больных оправданным является также назначение растительных антиэстрогенов (индол-3-карбинол), фитопрепаратов (Мастодинон®, Циклодинон®), гомеопатических средств.

Мастодинон – первый растительный препарат на рынке СНГ с показанием к применению – ­мастопатия. По результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, препараты Мастодинон и Циклодинон, в состав которых входит специальный экстракт плодов прутняка обыкновенного (Agnus castus) BNO 1095, стандартизованный по содержанию активных веществ растения, при длительном применении у пациенток с мастопатией имеют высокие профили эффективности и безопасности.

В своем исследовании F. M. Millimouno et al. (2014) оценивали противораковые свойства различных групп природных соединений, содержащихся в фруктах, овощах и лекарственных растениях. Ученые показали, что флавоноид кастицин, выделенный из Vitex agnus castus, снижает риск развития онкологических заболеваний (при выявлении мутации гена р53), в частности рака шейки матки, МЖ, яичников, поджелудочной железы, толстого кишечника, легких, желудка, печени, лейкемии.

S. S. Tworoger et al. (2015) изучали корреляцию плазменных уровней биоактивного пролактина (определяемых с помощью биоисследования на культуре клеток Nb2-лимфомы, чувствительного к соматолактогенной активности пролактина и гормона роста) и риска инвазивного РМЖ у более 1300 участниц основной и контрольной групп из исследования Nurses Health Studies (NHS/NHSII). В результате была установлена выраженная ассоциация высокого уровня биоактивного пролактина с возникновением РМЖ у лиц постменопаузального периода по сравнению с пременопаузальным. Также было продемонстрировано, что нерожавшие женщины имели наиболее высокий уровень пролактина, рожавшие – низкий (у женщин с четырьмя родами в анамнезе уровень пролактина был на 18 % ниже, чем у нерожавших). У пациенток с семейным анамнезом РМЖ уровень пролактина на 14 % превышал таковой у лиц без отягощенного анамнеза (р < 0,001).

Наиболее частым симптомом мастопатии является мастодиния. Все международные тенденции указывают на то, что для ее купирования во избежание возникновения побочных эффектов и токсического действия предпочтение следует отдавать препаратам растительного происхождения. В Канаде и европейских странах они давно используются наравне с гормонотерапией и относятся к медикаментозным средствам, а в США эксперты FDA классифицируют их как продукты лечебного питания (medical foods). В ходе ряда рандомизированных контролируемых исследований (Wuttke W., Gorcow C., Jarry et al., 1991-1999) было доказано пролактин-ингибирующее допаминэргическое действие экстракта Agnus castus BNO 1095 in vitro/vivo. Также была показана его рецептор-­связывающая и ингибирующая активность в отношении пролактина (выделенные бициклические дитерпены из экстракта BNO 1095 способны уменьшать продуцирование пролактина лактотропными клетками). Таким образом, фитониринговые препараты Мастодинон/Циклодинон характеризуются высокой эффективностью, безопасностью, низкой токсичностью и пригодны для длительного применения у пациенток с мастопатией.

 

О. В. Булавенко, д.мед.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Винницкого национального медицинского университета имени Н. И. Пирогова представила вниманию слушателей доклад «Оптимизация методов коррекции недостаточности лютеиновой фазы у подростков».

Формирование репродуктивной системы начинается в антенатальном периоде. Детский и подростковый возрасты – определяющие этапы в формировании репродуктивного здоровья. Период полового созревания (от 8 до 16 лет) является переходным между детским и зрелым возрастом. В этом возрастном интервале наряду с общим соматическим происходит развитие половых органов и завершается физическое развитие женского организма.

Созревание гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы проходит в три этапа:

І этап – препубертатный, приходится на 8-9-летний возраст. Характеризуется усилением секреции гонадотропинов в виде отдельных ациклических выбросов. Синтез эстрогенов в этот период пока еще низкий.

ІІ этап – первая фаза пубертатного периода (10-13 лет) – отличается формированием суточной цикличности и повышением секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, под влиянием которых усиленно синтезируются гормоны яичников.

ІІІ этап – вторая фаза пубертатного периода (14-16 лет) – характеризуется установлением стабильного ритма выделения ГнРГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции. В этот период менструальный цикл приобретает овуляторный характер.

Стероидные половые гормоны стимулируют функцию эндокринных желез, особенно надпочечников. В коре надпочечников активизируется выработка минерало- и глюкокортикоидов, но особенно увеличивается количество андрогенов, что обусловливает физиологическую гипер­андрогению подросткового возраста.

Основные механизмы становления и регуляции менструальной функции:

  • мозговые нейротрансмиттеры (катехоламины, серотонин, γ-аминомасляная и глютаминовая кислоты, ацетилхолин, энкефалины) регулируют развитие и функционирование гипоталамуса (секрецию и ритмический выброс либеринов и статинов), а также гонадотропную функцию гипофиза;
  • симпатоадреналовая система обеспечивает цирхоральный ритм выброса гормонов гипоталамуса/гипофиза и циркадные колебания уровня гонадных гормонов по фазам менструального цикла, определяющие гормональный гомеостаз организма.

Особенности подросткового возраста разделяются на несколько категорий:

  • биологические:
    • физиологические (выраженная нестабильность эндокринной и вегетативной регуляции всех соматических функций и настроения);
    • соматические (морфологические, в т.ч. половые);
  • психологические;
  • социальные;
  • клинические.

К индивидуальным особенностям организма подростка можно отнести проявление типа высшей нервной деятельности (наиболее яркое сочетание силы, уравновешенности и подвижности возбуждения и торможения) и темперамента. В пубертатном возрасте происходит снижение силы нервных процессов (способности нервных клеток выдержать сильные и продолжительно действующие раздражители), их уравновешен­ности (соотношение возбуждения и торможения) и подвижности (скорость возникновения и прекращения). Девушек-подростков отличает сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная восприимчивость по отношению к психическим, физическим и экологическим факторам.

В современных условиях на жизнь подростков воздействует целый ряд неблагоприятных факторов: учеба в условиях дефицита времени, высокой конкуренции и необходимости подавления эмоций; обилие психосоциальных меж- и внутриличностных конфликтов; неумение управлять стрессом; неполноценное питание или нерациональные диеты; гиподинамия; недостаток сна; лавинообразное развитие информационных технологий; загрязнение окружающей среды; вредные привычки и др.

Таким образом, современный подросток находится в состоянии хронической активации системы ответа на стресс. Хронический стресс способствует повышению уровня свободных радикалов и разрушению митохондрий; истощению кортизола надпочечников, в результате чего из прегненолона в первую очередь синтезируется кортизол, а не прогестерон; повышению уровня пролактина, что вызывает угнетение стероидогенного острого регуляторного протеина (steroidogenic acute regulatory protein, StAR), обеспечивающего транспорт холестерола в митохондрии. В результате стресс-индуцированной гиперпролактинемии ингибируется синтез и высвобождение ГнРГ, что приводит к снижению уровней ЛГ и ФСГ. Низкие концентрации гонадотропных гормонов обусловливают подавление синтеза стероидов, снижение чувствительности яичников к экзогенным гонадотропинам, уменьшение секреции прогестерона желтым телом, индукцию раннего лютеолиза. Вследствие вышеописанных изменений формируется недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Признаками НЛФ являются дефицит прогестерона, укорочение лютеиновой фазы < 11 дней, несоответствие толщины эндометрия фазе цикла.

Принципы коррекции НЛФ у подростков отличаются от таковых у женщин репродуктивного возраста. В то время как в зрелом возрасте первая линия терапии включает препараты прогестерона, в пубертатном периоде первоочередными мероприятиями являются нормализация образа жизни (сон, питание, физические и умственные нагрузки); урегулирование соотношения и ритмической выработки гонадотропных гормонов, способствующее устранению дисбаланса стероидных гормонов.

Профессор О. В. Булавенко представила схемы терапии НЛФ при различных патологических состояниях у подростков.

Коррекция НЛФ на фоне стресс-индуцированной гиперпролактинемии (проводится в течение 3-6 мес).

1-я линия терапии:

  • рациональная психотерапия;
  • нормализация сна (валесан);
  • снижение уровня пролактина (Циклодинон по 40 капель 1 раз в сутки утром).

2-я линия терапии (если менструальный цикл не нормализуется через 6 мес): препараты прогестерона сублингвально или перорально.

Целесообразность назначения препарата Циклодинон обусловлена его мягким дофаминергическим действием, способностью подавлять секрецию пролактина, нормализовать регуляцию стероидогенеза в яичниках. На фоне приема препарата Циклодинон отмечается снижение уровня пролактина и повышение уровня прогестерона во вторую фазу менструального цикла вдвое, что свидетельствует о нормализации гормональной регуляции.

Коррекция НЛФ на фоне гиперандрогении (курс 3-6 мес).

1-я линия терапии:

  • коррекция гиперандрогении в соответствии с этиопатогенетическими факторами;
  • Циклодинон по 40 капель 1 раз в сутки утром;
  • витамин Д3 8 капель (4000 МЕ) 1 раз в сутки;
  • препараты магния (биолектра) 300 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед.

2-я линия терапии: препараты прогестерона суб­лингвально/перорально.

При гипотиреозе повышается уровень тиреотропин-рилизинг гормона, что приводит к увеличению секреции тиреотропного гормона, вызывающего усиление продукции пролактина и уменьшение – ЛГ и ФСГ. Низкие концентрации гонадотропинов обусловливают снижение уровня прогестерона, в результате чего возникает НЛФ.

Коррекция НЛФ на фоне гипотиреоза (курс 3-6 мес).

1-я линия терапии:

  • заместительная терапия гормонами щитовидной железы под контролем уровня тиреотропного гормона;
  • Циклодинон по 40 капель 1 раз в сутки утром;
  • валесан 2 капсулы в течение вечера: одну – за 2-3 ч до сна и одну – за 30 мин до сна.

2-я линия терапии: препараты прогестерона суб­лингвально/перорально.

Витамин Д – это прогормон, не имеющий гормональной активности, его активный метаболит кальцитриол функционирует как стероидный гормон. Дефицит витамина Д обусловливает развитие целого ряда патологических состояний (схема).

Схема. Последствия гиповитаминоза Д

Коррекция НЛФ на фоне дефицита витамина Д (курс 3-6 мес).

1-я линия терапии: витамин Д3 8 капель (4000 МЕ) 1 раз в день.

2-я линия терапии: препараты прогестерона ­сублингвально/перорально.

Завершая свое выступление, докладчик отметила, что начинать коррекцию НЛФ у подростков предпочтительнее не с препаратов прогестерона, а с фитопрепаратов, нормализующих соотношение гонадотропных и стероидных гормонов. Включение комплексного растительного препарата Циклодинон в схемы лечения вторичной НЛФ у подростков позволяет значительно повысить эффективность терапии за счет нормализации уровня пролактина, эстроген-прогестеронового баланса (устранение эстрогенной доминанты), удлинения лютеиновой фазы и нормализации толщины эндометрия.

 

С докладом «Масталгия как симптом в структуре эндокринной патологии репродуктивной системы» выступила старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», к.мед.н. О. А. Ефименко.

Масталгия – состояние, характеризующееся болезненными ощущениями в области МЖ.

Основные причины масталгии:

  • дисгормональные заболевания МЖ;
  • предменструальный синдром (ПМС);
  • прием экзогенных гормонов;
  • беременность;
  • травма МЖ;
  • стресс, неврозы;
  • дисфункция печени;
  • межреберная невралгия;
  • функциональные и структурные изменения в позвоночнике;
  • нарушение гормонального фона.

МЖ является органом-мишенью всех гормонов, циркулирующих в крови. Одна из самых частых причин масталгии – гормональный дисбаланс, в частности повышение уровня пролактина, эстрогенов (абсолютное и относительное), снижение уровня прогестерона.

На сегодняшний день доказано, что повышение уровня пролактина играет ведущую роль в патогенезе дисгормональных заболеваний МЖ. Гиперпролактинемия вызывает увеличение количества рецепторов к эстрадиолу в ткани МЖ, повышение чувствительности ее тканей к действию эстрадиола, ускорение роста эпителиальных клеток в МЖ, активизацию пролиферативных процессов, снижение уровня прогестерона. Гиперпролактинемия стимулирует как доброкачественную, так и злокачественную пролиферацию в тканях МЖ.

Масталгия проявляется в двух формах. Циклическая форма чаще наблюдается у женщин до 40 лет и свидетельствует о нарушениях гормонального фона. Для нее характерны билатеральный характер боли, отечность тканей железы, ощущение напряжения и жара, повышенная чувствительность к прикосновениям к соску и груди.

Признаками нециклической масталгии являются локальный характер болезненных ощущений; возможны прозрачные/желтые выделения из соска. Причиной боли при этой форме являются анатомические нарушения грудных желез.

Масталгия встречается у 30 % здоровых женщин как самостоятельное проявление ПМС, а среди пациенток с ПМС – у шести из десяти.

Также наблюдается масталгия и при НЛФ. В норме под воздействием эстрогенов происходит пролиферация клеток в протоках МЖ. Прогестерон во второй фазе менструального цикла подавляет действие эстрогенов, влияя на пролиферативные процессы в альвеолярном эпителии МЖ. Определенную роль в развитии НЛФ играет гиперпролактинемия, которая требует коррекции. В таких случаях целесообразным является назначение препаратов, содержащих Agnus castus. Результаты ряда исследований свидетельствуют о наличии гиперпролактинемии у 39 % пациенток с изолированным ростом лейомиомы матки; у 48 % при сочетании ее с патологией МЖ. Поэтому в комплексное лечение доброкачественных опухолей матки должны входить и препараты для коррекции уровня пролактина.

С масталгией сталкиваются около 22 % женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), около 49 % из них – во время перерыва в приеме таблеток. У пациенток с доброкачественными заболеваниями МЖ усиление болезненности и нагрубания органа в первые месяцы приема КОК наблюдается в 25-30 % случаев. Облегчение указанных симптомов отмечается на фоне применения препарата Мастодинон, а также лекарственных средств, снижающих уровень пролактина.

Масталгия – наиболее распространенная (36 %) причина отказа от ЗГТ среди женщин постменопаузального возраста. При выраженной болезненности, если лечение продолжается, целесообразно назначить Мастодинон.

Масталгия является основным симптомом в структуре мастопатии как диффузной, так и узловой формы.

О. А. Ефименко представила результаты собственного исследования эффективности препарата Мастодинон у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией. На фоне приема этого лекарственного средства отмечена положительная динамика показателей УЗИ: значительное уменьшение количества мелких кист. Такая тенденция сохранялась и после завершения терапии.

Кроме того, многолетнее использование препарата Мастодинон позволило сделать вывод о его эффективности в лечении масталгии и мастодинии у пациенток с доброкачественными заболеваниями МЖ. В результате комплексной терапии данной патологии с включением в схему лечения препарата Мастодинон достоверно уменьшается выраженность мастодинии.

Таким образом, масталгия является наиболее частым симптомом сочетанной эндокринной патологии (от 25 до 40 % случаев). Изменение гормонального гомеостаза (как абсолютного так и относительного) – одна из основных причин нарушения морфофункционального состояния МЖ как органа-мишени. Исходя из этого, определение и коррекция уровня гормонов является ведущей стратегией лечения масталгии, разработанной на основе данных доказательной медицины. Мягкая коррекция уровня пролактина фитопрепаратами – залог успешного лечения масталгии.

 

Г. И. Резниченко, д.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Запорожской медицинской академии последипломного образования выступила с докладом «Современные подходы к коррекции климактерических расстройств».

Климактерический синдром – постепенное угасание функции яичников на фоне возрастной перестройки гипоталамических структур. Менопауза – это генетически запрограммированное ослабление и прекращение функции яичников. В пременопаузе уменьшается количество фолликулов, повышается их устойчивость к влиянию гормонов гипофиза, начинают превалировать ановуляторные циклы, нарушается процесс фолликулогенеза, отмечается атрезия и гибель стероид­продуцирующих клеток, уменьшается секреция прогестерона, снижается синтез иммунореактивного ингибина и эстрадиола.

Дефицит эстрогенов приводит к повышению риска возникновения и прогрессирования патологии сердечно-сосудистой системы, атрофического кольпита, цисталгии, обменных и метаболических нарушений.

Изменения в организме женщины, связанные с менопаузой, и развитие климактерических симптомов происходят постепенно.

Ранние симптомы менопаузы:

  • нейровегетативные (вазомоторные) – ­приливы жара, озноб, головная боль, гипо- или гипертония, тахикардия, вестибулопатии;
  • психоэмоциональные – снижение работоспособности, раздражительность, утомляемость, депрессия, сонливость или бессонница, снижение либидо.

Средневременные симптомы: урогенитальные нарушения (50 %), атрофический вагинит, атрофические изменения кожи и ее придатков.

Поздние метаболические симптомы: болезнь Альцгеймера, потеря памяти, сердечно-сосудистая недостаточность, ишемическая болезнь сердца, урогенитальные симптомы, потеря костной массы, остеопороз и переломы.

Докладчик отметила, что большинство женщин к моменту наступления климактерия находятся на пике своей карьеры и не желают прекращать профессиональную деятельность и активную жизнь. Поэтому наступление менопаузы – это начало нового периода жизни, который должен быть таким же интересным, как и предшествующие годы.

В соответствии с рекомендациями National Institute for Health and Clinical Excellence (2015) принципы ведения пациенток с климактерическим синдромом основываются на персонализированном подходе на всех этапах диагностики и менеджмента климакса и включают этапность, комплексность, индивидуальность.

Этапы лечения: немедикаментозный, медикаментозный негормональный, гормональный (ЗГТ).

Рекомендации включают:

  • общие меры: диета, богатая кальцием, с ограничением животных жиров, рафинированных углеводов, консервированной пищи, соли; нормализация функции толстого кишечника; контроль веса; исключение вредных привычек; устранение стрессов;
  • немедикаментозные методы: утренняя гимнастика, лечебная физкультура, общий массаж, рефлексотерапия, физиотерапевтическое, ­санаторно-курортное лечение, иглорефлексо­терапия, психотерапия;
  • медикаментозная негормональная терапия: витаминно-минеральные комплексы, седативные препараты, антидепрессанты, препараты для купирования недержания мочи.

Лечение не следует начинать с назначения ЗГТ, поскольку более целесообразным на начальном этапе является применение фитоэстрогенов – природных веществ, входящих в состав растений и обладающих эстрогенным и/или антиэстрогенным действием. Растительные эстрогены входят в состав ряда препаратов, эффективных для купирования симптомов климакса.

С этой целью более 30 лет успешно применяется Климадинон® – растительный препарат, содержащий cпециальный экстракт корневищ цимицифуги BNO 1055, стандартизованный по содержанию ключевых биологически активных веществ лекарственного растения.

Профессор Г. И. Резниченко представила результаты исследования W. Wuttke et al. (2006), согласно которым на фоне лечения Климадиноном в течение 8 и 12 нед отмечено существенное снижение частоты приливов жара и потливости, устранение сухости влагалища, купирование суставной и мышечной боли. Средняя частота эпизодов потливости снизилась примерно на 80 %. Также после лечения Климадиноном участницы испытания меньше предъявляли кардиальных жалоб и жалоб на нарушение мочеиспускания. Удовлетворенность результатами терапии была выше в группе пациенток, получавших лечение Климадиноном, по сравнению с плацебо и эстрогенными препаратами.

У женщин в период менопаузы целесообразно применение Климадинона ввиду его противорезорбционного действия. Прием данного препарата способствует повышению содержания остеокальцина и достоверному снижению показателей β-СrоssLарs-теста, т.е. сохранению устойчивости костной системы к переломам.

Положительным свойством препарата Климадинон является отсутствие влияния на толщину эндометрия: после 52 нед применения не выявлено патологической гиперплазии эндометрия.

В том же исследовании обнаружено, что Климадинон не увеличивает плотность МЖ даже через 52 нед применения, в то время как на фоне лечения эстрогенными препаратами у 46 % пациенток отмечено увеличение плотности ткани МЖ уже через 24 нед.

Разновидностью данного препарата является Климадинон Уно, применение которого способствует:

  • нормализации циркадного ритма регуляции артериального давления;
  • снижению частоты приливов и их интенсивности на 80 %;
  • эффективному устранению урогенитальных симптомов климактерического синдрома (сухость и жжение влагалища, диспареуния, императивные позывы к мочеиспусканию).

Таким образом, препараты Климадинон и Климадинон Уно эффективно купируют большинство ранних симптомов климактерия.

При ранних проявлениях климактерического синдрома женщинам могут быть рекомендованы фиточаи на основе трав, обладающих антиоксидантным, противовоспалительным, спазмолитическим и успокаивающим действием.

При выраженных проявлениях менопаузальных изменений пациенткам могут быть назначены нейролептические препараты, анксиолитики, транквилизаторы, психотропные стимуляторы, антидепрессанты.

На сегодняшний день эффективной и безопасной стратегией лечения климактерического синдрома признана модификация образа жизни и назначение ЗГТ.

Основные принципы ЗГТ: использование современных препаратов, содержащих натуральные эстрогены (с минимальной оптимальной дозой гормонов); включение метаболически нейтрального гестагена в состав гормональных средств; непрерывный режим; своевременное назначение лечения (как можно раньше при гипоэстрогении); длительное лечение (так долго, насколько это необходимо).

Варианты ЗГТ:

  • кратковременная стратегия и стратегия средней продолжительности, направленная на устранение ранних симптомов:
    • 2-3 года для купирования симптомов с постепенным выходом из лечебной программы;
    • при возобновлении симптомов после отмены ЗГТ лечение продолжают до их устранения;
    • при желании пациентки – до 3-8 лет, затем пересмотр стратегии;
  • долговременная стратегия с целью профилактики средневременных симптомов и поздних метаболических нарушений: принятие первоначального решения о продолжительности лечения в течение 5-10 и более лет.

Режимы лечения препаратами ЗГТ:

1. Монотерапия эстрогенами или про­гестагенами.

2. Циклическая комбинированная эстроген-­гестагенная терапия.

3. Монофазная комбинированная эстроген-­гестагенная терапия в непрерывном режиме.

Таким образом, для сохранения полноценной жизни женщины после наступления менопаузы коррекцию изменений следует начинать при появлении ранних симптомов. С этой целью наиболее целесообразно применять препараты естественного происхождения, содержащие гормонально активные вещества.

Обзор подготовили Марина Малей, Виктория Лисица

Поделиться с друзьями: