скрыть меню

Лейомиома матки

В.А. Бенюк, профессор, заведующий кафедрой; И.Ф. Усевич, доцент; Е.А. Дындар, доцент; Л.А. Лапко, к.м.н., Кафедра гинекологии № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

Лейомиома матки (ЛМ), также называемая фибромиомой, фибромой, миофибромой, миомой, – гормонозависимая доброкачественная опухоль миометрия, которая развивается из мышечных и соединительнотканных элементов.
ЛМ является самой распространенной опухолью женских половых органов и наблюдается у 20-30% женщин репродуктивного возраста. Определить более точный показатель встречаемости этого заболевания невозможно из-за его бессимптомного течения более чем в 70% случаев.
По данным литературы, средний возраст пациенток c выявленной ЛМ составляет 33 года; активное хирургическое вмешательство по поводу ЛМ выполняется в среднем в 44-летнем возрасте.

МКБ-10

Этиология
К факторам риска развития ЛМ относятся:
• позднее менархе, гиперполименорея;
• нарушения в системе гипофиз-яичники-матка;
• воспалительные заболевания половых органов;
• высокая частота медицинских абортов;
• выраженные изменения гемодинамики органов малого таза;
• нарушения функций надпочечников, щитовидной железы (ЩЖ);
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• анемии;
• позднее начало половой жизни и/или ее нерегулярность;
• генетическая предрасположенность;
• чрезмерные эмоциональные нагрузки.

Патогенез
В развитии заболевания важную роль играют нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, ЩЖ.
Одно из центральных мест в патогенезе ЛМ занимают проблемы гормонального статуса и функционального состояния репродуктивной системы.
Длительное время бытовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако по данным многочисленных исследований установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных. Ведущим фактором в развитии миомы матки являются нарушения метаболизма эстрогенов (преимущество эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола – в лютеиновую фазы цикла) и функции желтого тела. Развитие и рост ЛМ во многом предопределяются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. В настоящее время специалисты уделяют большое внимание стимулирующему действию прогестерона. Прогестерон и прогестины влияют на лейомиому: во-первых, ограничивают ответ ткани на стимуляцию эстрогенами за счет уменьшения количества эстрогеновых рецепторов; во-вторых, они сами могут стимулировать пролиферацию. Конечный результат будет зависеть от преобладания одного из вышеуказанных эффектов.

Клиника
У большинства женщин ЛМ протекает бессимптомно, однако у 20-50% пациенток имеется целый ряд симптомов.
Маточные кровотечения (мено- и метроррагии) и, как следствие, развитие анемии – это наиболее частые осложнения лейомиомы, обусловленные следующими причинами:
• патологической трансформацией матки с увеличением ее объема и соответственно площади эндометрия;
• нарушением сократительной способности матки ввиду наличия субмукозных узлов;
• неравномерностью морфофункциональных изменений эндометрия и нарушением процесса его расположения, что приводит к преждевременному отслоению еще не подготовленного к десквамации эндометрия;
• нарушением гормональной функции яичников;
• межмышечной локализацией узлов, которая нередко приводит к нарушению местного кровообращения, а также способствует развитию гиперполименореи или дисменореи;
• кровотечениями, вызванными сопутствующей гиперплазией эндометрия.
Тазовая боль, тяжесть внизу живота. При возникновении таких осложнений, как перекрут ножки миоматозного узла, инфаркт, некроз узла, может развиться картина «острого живота» – резкая боль внизу живота и в пояснице, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение температуры тела.
Нарушение функций смежных органов. При субсерозной локализации миоматозных узлов, в зависимости от их расположения, могут возникать нарушения функций смежных органов:
• мочевого пузыря – изменение частоты мочеиспускания (повышение либо понижение);
• мочеточников (при интралигментарном расположении узла) – гидронефроз;
• прямой кишки – сначала тенезмы, а затем запоры.
Сдавливание окружающих тканей узлом лейомиомы способствует развитию нарушений кровообращения в виде варикозных расширений, тромбозов сосудов опухоли, отеков, геморрагических инфарктов, некроза опухоли, которые проявляются постоянно выраженным болевым синдромом, иногда – повышением температуры тела.
При увеличении размеров опухоли более чем до 14 нед беременности возможно развитие миелопатического и радикулалгического синдромов. Миелопатический синдром является результатом спинальной ишемии. Больные жалуются на слабость и тяжесть в ногах, парестезии, которые начинаются через 10-15 мин ходьбы и исчезают после кратковременного отдыха. Радикулалгический синдром развивается вследствие сдавливания маткой нервных сплетений малого таза или отдельных нервов, что вызывает боль в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, нарушение чувствительности в виде парестезий или гиперпатий.

Классификация ЛМ
По локализации узлов:
• межмышечные (интрамуральные);
• подбрюшинные (субсерозные);
• подслизистые (субмукозные).
По атипичному расположению узлов:
• антецервикальная (передшеечная);
• ретроцервикальная (зашеечная);
• парацервикальная (околошеечная);
• интралигаментарная (межсвязочная).

Клинико-ультразвуковая классификация ЛМ по типам (D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002):
I тип – один или множественные мелкие интрамуральные или субсерозные узлы (менее 3 см). Отсутствие субмукозных узлов.
II тип – один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы (3-6 см). Отсутствие субмукозных узлов.
III тип – один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы (более 6 см). Отсутствие субмукозных узлов.
IV тип – один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы. Подозрение или наличие субмукозного узла.

Диагностика
Физикальные методы исследования
• Опрос – характеристика боли, а также нарушений менструального цикла (МЦ), снижение полового влечения и репродуктивной функции; изучение анамнеза – перенесенные заболевания, операции; особенности становления менструальной, детородной, сексуальной функций; нарушение функции смежных органов; заболевания надпочечников, ЩЖ; эмоциональные нагрузки.
• Общий осмотр – выявление анемизации.
• Глубокая пальпация живота – наличие опухолевидного образования, болезненность.
• Осмотр наружных половых органов.
• Осмотр в зеркалах – выявление деформации шейки, наличие рождающихся узлов.
• Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция матки и лейоматозных узлов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – признаки анемизации;
• общий анализ мочи;
• определение концентрации глюкозы в крови;
• исследование биохимических показателей крови;
• бактериоскопический анализ выделений.
При наличии показаний:
• гормональное исследование состояния гипофизарно-гонадотропной системы;
• гормональная кольпоцитология;
• исследование функции ЩЖ.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• ультразвуковое сканирование (трансабдоминальное, трансвагинальное), позволяющее установить размеры, количество, локализацию, эхогенность, структуру фиброматозных узлов, определить наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии придатков. Для выявления особенностей васкуляризации узлов применяют допплерометрический метод исследования.
• раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки.
При наличии показаний:
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография – в сложных случаях диагностики;
• лапароскопия – в сложных случаях дифференциальной диагностики фиброматозных узлов и опухолей придатков;
• гистероскопия – визуализация подслизистых лейоматозных узлов, патологических изменений эндометрия, возможность выполнения внутриматочных операций с применением электро-, крио- или лазерохирургии (биопсия эндометрия, удаление полипов и субмукозных узлов, удаление эндометрия);
• рентгенологическое исследование – гистеросальпингография и биконтрастная гинекография (в настоящее время используется редко).
Обязательными являются консультации эндокринолога, а при наличии показаний – онкогинеколога.
Дифференциальная диагностика:
• рак тела матки;
• доброкачественные опухоли яичников;
• беременность.

Лечение
Фармакотерапия
Больные с ЛМ, которая не сопровождается симптоматикой (болью, мено- и метроррагиями, нарушением функции смежных органов, бесплодием или невынашиванием беременности) и не имеет тенденции к росту, не нуждаются в лечении и должны находиться под динамическим амбулаторным контролем (обращаться к врачу один раз в год). Целесообразным является дальнейшее углубленное обследование пациенток на предмет выявления патологии, которая служит причиной развития ЛМ, и ее лечения.
Основными целями гормональной терапии ЛМ (см. табл.) являются: ослабление или купирование патологических симптомов, замедление или остановка роста опухоли, а также снижение величины кровопотери при выполнении оперативного вмешательства.
Консервативная терапия ЛМ
Показаниями к консервативному лечению являются:
• желание женщины сохранить репродуктивную функцию;
• клинически малосимптомное течение заболевания;
• миома, не превышающая размеры беременной матки на 12 нед;
• медленный рост узлов;
• интрамуральное или субсерозное (на широком основании) расположение узла;
• миома, сопровождающаяся заболеваниями с высоким анестезиологическим и/или хирургическим риском;
• консервативное лечение в качестве подготовительного этапа к операции или реабилитационной терапии в послеоперационном периоде после выполнения миомэктомии.
Консервативную терапию ЛМ нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо проводить вмешательство, не теряя времени и средств на консервативное лечение, которое, вероятнее всего, будет либо не эффективным, либо даст временное улучшение.
Следует отметить, что после прекращения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в большинстве случаев размеры лейоматозных узлов возвращаются к изначальным на протяжении 6 мес.
Методы негормональной терапии
К данным методам относят проведение симптоматической терапии, которая заключается в применении гемостатиков (при кровотечении) и спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (при болевом синдроме), антианемических лекарственных средств (препараты железа), седативных препаратов. Кроме того, проводятся мероприятия, направленные на лечение патологических состояний, которые могут способствовать росту миомы матки (патологии ЩЖ, воспалительных процессов гениталий) и нормализации обмена веществ (применение антиоксидантов, антиагрегантов, поливитаминов).
Фитотерапия
При ЛМ используют регуляторы трофики соединительной ткани: спорыш (горец птичий), хвощ полевой, медуницу врачебную.
Комбинированная терапия миомы матки
Комбинированная терапия ЛМ заключается в применении хирургического лечения в виде консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии – использования аГн-РГ в до- и послеоперационном периодах.
Показания для комбинированной терапии:
• заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции;
• лейомиома с большим количеством узлов;
• лейомиома с узлами размером более 5 см.
Комбинированная терапия проводится в три этапа:
I – 2-4 инъекции аГн-РГ с интервалом в 28 дней;
ІІ – консервативная миомэктомия;
ІІІ – третья инъекция аГн-РГ.
Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения аГн-РГ:
• уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;
• сокращение времени операции;
• уменьшение срока нормализации функциональной массы и размеров матки после выполнения консервативной миомэктомии.

Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению миомы
1. Симптомная лейомиома:
• геморрагический синдром – обильные продолжительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии);
• болевой синдром;
• наличие хронической анемизации;
• симптомы сдавления смежных органов.
2. Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки на 13-14 нед.
3. Наличие субмукозного узла (вызывает обильные кровотечения, которые приводят к стойкой анемизации больной). Нередко при этом матка не достигает больших размеров, в некоторых случаях – лишь немного увеличена. Срочная помощь нужна при образовании подслизистого узла.
4. Подозрение на нарушение трофики узла – при асептическом некрозе инфекция может распространиться гематогенным или лимфогенным путем.
5. Наличие субсерозного узла лейомиомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).
6. Быстрый рост (на величину, соответствующую 4-5 нед беременности в год и более, особенно в климактерическом или в менопаузальном периоде).
7. Наличие атипичных форм расположения узлов лейомиомы. Интралигаментарная локализация обусловливает появление боли вследствие сдавления нервных сплетений и нарушения функции почек из-за сдавления мочеточников. Шеечное расположение узлов, как правило, приводит к нарушению функции смежных органов.
8. Лейомиома в сочетании с передраковой патологией эндометрия или яичников, опущением или выпаданием матки.
9. Бесплодие или невынашивание беременности вследствие ЛМ (необходимо исключить другие факторы, которые могут обусловить эту патологию, и точно оценить расположение узлов).

Классификация хирургического лечения ЛМ
1. Консервативное хирургическое лечение (органосохраняющие операции):
а) лапароскопическая миомэктомия;
б) гистероскопическая миомэктомия;
в) лапаротомия с миомэктомией;
г) чрескожная и чрескатетерная эмболизация маточных артерий.
2. Радикальное хирургическое лечение:
а) тотальная гистерэктомия (экстирпация матки):
• лапароскопическая;
• трансвагинальная;
• лапаротомическая.
б) субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки):
• лапароскопическая;
• трансвагинальная;
• лапаротомическая.

Эмболизация маточных артерий
Эмболизация маточных артерий является перспективным методом лечения симптоматичной ЛМ как в качестве хирургического пособия, так и в виде предоперационной подготовки к последующей миомэктомии, который позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.
Преимущества эмболизации сосудов:
• уменьшение объема кровопотери;
• снижение частоты инфекционных осложнений;
• снижение уровня летальности;
• сокращение сроков выздоровления;
• сохранение фертильности.
Возможные осложнения эмболизации маточных артерий:
• тромбоэмболические осложнения;
• воспалительные процессы;
• некроз субсерозного узла;
• аменорея.

Поделиться с друзьями: