Topics:
Cross-cutting issues
Рациональное питание в профилактике и лечении системного остеопороза
pages: 60-70
Рациональное питание занимает важное место в профилактике остеопороза у женщин во всех возрастных периодах. Оно играет важную роль в формировании пика костной массы в молодом возрасте и темпах потери костной ткани (КТ) в постменопаузальном периоде (Kitchin B., Morgan S., 2003; Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004; Prentice A., 2004; Tucker K.L., 2010). Питание является сложным физико-биохимическим процессом, в зависимости от количественных и качественных особенностей которого существенно изменяются показатели обмена веществ, функциональная активность различных органов и систем. Поступающие в организм пищевые вещества ассимилируются в ходе обмена веществ, проходят через сложную систему органов пищеварения, трансформируются под действием ферментов пищеварительных секретов, всасываются в кишечнике, попадают в циркулирующие жидкости и становятся энергетическим и пластическим материалом, который дифференцированно используется организмом при необходимости. В настоящее время питание рассматривается как достаточно действенный лечебно-профилактический метод, который способствует сохранению физического и психического здоровья, снижает риск развития многих заболеваний и предупреждает преждевременное старение.
В состав пищи входят различные перевариваемые (белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины), неперевариваемые (целлюлоза, пектин, лигнин и др.) пищевые вещества, биологически активные добавки и компоненты (адаптогены, тонизаторы, иммуномодуляторы, органические кислоты, биогенные амины и др.), пищевые добавки (ароматизаторы, эмульгаторы, красители, разрыхлители и др.), контаминанты из окружающей среды (тяжелые металлы, нитраты, пестициды, бактериальные токсины, микотоксины и др.).
В настоящее время значительно изменилась структура питания как у молодых, так и у людей старших возрастных групп. Характерными являются следующие тенденции:
- избыточное потребление жиров животного происхождения и холестерина;
- увеличение потребления сахара и соли;
- существенное уменьшение потребления пищевых волокон;
- выраженный круглогодичный дефицит витаминов;
- дефицит различных макроэлементов в определенных регионах;
- дефицит микроэлементов в рационе питания взрослых и детей;
- значительное уменьшение потребления биологически активных веществ различной природы, в т.ч. так называемых «минорных» компонентов пищи.
В питании пожилых людей основной проблемой является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) в сочетании с дефицитом микронутриентов. Тяжелые формы БЭН выявляются у 10-38% амбулаторных пациентов пожилого возраста, у 26-65% госпитализированных больных старческого возраста, у 5-85% проживающих в пансионатах для престарелых. В связи с этим для профилактики остеопороза в частности и преждевременного старения вообще особую актуальность приобретает вопрос рациональности питания, т.е. физиологически полноценного питания людей с учетом их пола, возраста, характера труда и других факторов.
Среди основных принципов рационального питания выделяют следующие.
- Равновесие между энергией, поступающей с пищей, и энергией, расходуемой человеком во время жизнедеятельности.
- Соблюдение баланса питательных веществ (белков 15%, жиров 30%, углеводов 55% от суточной калорийности), витаминов и минеральных веществ.
- Соблюдение режима питания (прием пищи не реже 4-5 раз в день в одно и то же время, не переедая перед сном; при этом оптимальный интервал между ужином и завтраком – не более 10 ч).
Полноценное, или рациональное, питание предусматривает наличие в пищевом рационе белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ в зависимости от потребности в них и в оптимальных для усвоения соотношениях, с учетом возраста, пола, массы тела, условий труда и др.
Белки (протеины) являются основным пластическим материалом для построения клеток и тканей организма, который обеспечивает энергетический баланс, синтез различных ферментов, гормонов и обладает высокой биологической ценностью. С возрастом потребность в белках уменьшается, однако недостаточное их поступление быстрее, нежели в молодом возрасте, приводит к различным проявлениям белкового дефицита. Содержание протеинов в рационе пожилого человека должно составлять 0,8-1,0 г/кг массы тела в сутки, но не менее 12-14% суточной калорийности. В пожилом возрасте целесообразно снижать содержание белков животного происхождения до 50%. При этом предпочтительнее потребление легкоусваиваемых нежирных кисломолочных и рыбных продуктов, с ограничением количества мяса животных и птицы в питании. Избыток поступления белковых продуктов обусловливает метаболическую нагрузку на печень и почки, функциональные возможности которых при старении снижены. Пожилым людям рекомендуется вводить в рацион до 30% белка за счет молочных продуктов, по возможности следует отдавать предпочтение обезжиренному творогу как менее калорийному продукту и с более высоким содержанием белка.
Биологическую роль протеинов в метаболизме КТ продолжают изучать. Белки являются важным структурным компонентом кости, необходимым для формирования ее органического матрикса. С одной стороны, избыточное потребление протеинов ведет к развитию остеопороза и связанных с ним малотравматических переломов, с другой – недостаточное потребление белков способствует ухудшению костеобразования, нарушению консолидации переломов и т.д. (Bonjour J.P. et al., 1996; Feskanich D. et al., 1996; Itoh R. et al., 1998).
В настоящее время доказано повышение риска переломов бедренной кости при увеличении потребления белков животного происхождения и, наоборот, его снижение при увеличении потребления белков растительного происхождения (Frassetto L.A. et al., 2000).
По данным ряда авторов, рациональное потребление протеинов в большей степени ответственно за положительное влияние на КТ, нежели кальций, витамин D и другие факторы. Адекватное потребление протеинов, особенно животного происхождения, может уменьшать потерю КТ у людей пожилого возраста с переломами шейки бедренной кости, а также у пациенток в постменопаузе.
При обследовании лиц пожилого возраста, госпитализированных по поводу переломов шейки бедренной кости, установлено, что низкий уровень белков в суточном рационе питания отрицательно влияет на состояние КТ, ассоциируется с низкой минеральной плотностью кости, низкой физической активностью и является одной из причин переломов шейки бедренной кости. Нормализация содержания белка в рационе способствует снижению частоты возникновения переломов и сокращению средней продолжительности лечения.
Достаточный уровень потребления белков способствует повышению содержания инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), положительно влияющего на КТ и достоверно снижающегося с возрастом (Bonjour J.P. et al.,1996; Munger R.G. et al., 1999). Вместе с тем избыточное потребление протеинов, особенно животного происхождения, приводит к потере костной массы из-за кислотной стимуляции резорбции кости остеокластами (Burckhardt Р., 1998).
Регулирующее влияние белков на кальциевый обмен происходит на уровне почек за счет изменения экскреции кальция – избыточное потребление протеинов является фактором риска повышенной его экскреции (Кerstetter J.E. et al., 1998; Itoh R., Nishiyama N., Suyama Y., 1998). Кроме того, последняя также связана с повышенным выделением мочевины. Многофакторный анализ выявляет связь между экскрецией кальция и мочевины в различных возрастных группах независимо от пола, массы тела, потребления кальция и экскреции натрия. Обнаружена положительная корреляционная связь между потреблением белков животного происхождения и экскрецией кальция в различных возрастных группах как у мужчин, так и у женщин в отличие от уровня потребления белков растительного происхождения. Таким образом, установлено, что избыточное потребление протеинов, особенно богатых аминокислотами, которые содержат сульфатные группы, может значительно увеличить экскрецию кальция с мочой, особенно в пожилом возрасте (Itoh R., Nishiyama N., Suyama Y., 1998).
Проведенный нами (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004) анализ данных фактического питания украинских женщин выявил значительный дисбаланс основных нутриентов в суточном рационе питания у пациенток различных возрастных групп. Установлено, что у женщин в постменопаузальном периоде содержание в суточном рационе белков как растительного, так и животного происхождения, а также основных аминокислот значительно ниже рекомендованных норм потребления. По результатам квартильного анализа установлено, что чем выше содержание в пищевом рационе белков растительного происхождения, тем ниже значение индекса прочности КТ. Увеличение потребления белков растительного происхождения за счет уменьшения потребления таковых животного происхождения может отрицательно влиять на состояние КТ, поскольку белки животного происхождения являются необходимым компонентом органического матрикса кости и источником эссенциальных аминокислот.
В последнее время в литературе все более широко обсуждается положительная роль бобов сои, содержащих достаточно много белка, в профилактике и лечении остеопороза. В исследовании Shanghai Women’s Health Study с участием 24 403 постменопаузальных женщин продемонстрировано снижение риска остеопоротических переломов как у пациенток в раннем постменопаузальном периоде (относительный риск [ОР] 0,52; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,38-0,70), так и в позднем постменопаузальном (ОР 0,71; 95% ДИ: 0,56-0,89) (Zhang E. et al., 2005).
Жиры обладают большой энергетической ценностью, и даже сравнительно малая их доля в рационе питания способна обеспечивать организм большим количеством энергии. Кроме того, жиры участвуют в формировании клеток, нервных путей, способствуют усвоению белков, витаминов (А, D, Е, К), участвуют в формировании депо жировой ткани, защищающем организм от потери тепла. Оптимальной суточной нормой потребления жиров следует считать 0,8-1 г/кг веса – около 30% (но не менее 20%) от общей калорийности рациона. Содержание жиров в рационе питания для пожилых мужчин и женщин в среднем не должно превышать 75 и 70 г/сут соответственно, а после 75 лет – 70 и 60 г/сут. Треть суточного рациона должны составлять жиры растительного происхождения (20-25 г/сут).
В питании пожилого человека необходимо ограничить, но не исключать продукты, содержащие холестерин (яйца, печень), поскольку он необходим для образования стероидных гормонов, желчных кислот и нормальной деятельности нервных клеток. Также следует ограничить потребление жиров, особенно тугоплавких, в частности жирного мяса и колбас жирных сортов. Однако не менее 30% всех жиров должны составлять молочные жиры, которые легко усваиваются людьми пожилого возраста и являются источником других питательных веществ.
В пожилом и старческом возрасте с целью снижения риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) широко рекомендуют диеты с низким содержанием жиров. Тем не менее подобные диеты не могут полностью обеспечить адекватный уровень поступления кальция. Кроме того, жиры способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов, в частности витаминов D и К, а некоторые из жиров являются их источниками. Установлено, что жиры в значительной степени влияют на абсорбцию кальция. При недостаточном их потреблении синтезируется слишком мало кальциевых солей жирных кислот, образующих растворимые комплексные соединения с желчными кислотами. При избытке в питании жиров желчных кислот недостаточно для того, чтобы перевести все соли кальция в растворимые соединения, поэтому значительное количество кальция выводится с калом.
Изучены особенности содержания различных нутриентов в рационе женщин в возрасте 50-59 лет, которые находились на «антиатеросклеротической» диете и имели обычный рацион питания (Upritchard J.E., Ball M.J., 1996). Установлено, что по уровню кальция «антисклеротические» и обычные диеты не отличаются между собой, хотя значительно разнятся по содержанию жиров. Средний уровень потребления кальция при соблюдении подобных диет составил 754 мг/сут и был ниже рекомендованного; у 80% женщин пищевой рацион содержал менее 1000 мг/сут кальция, а у трети пациенток – менее 600 мг/сут. Очевидно, что в этом возрасте женщинам необходимо повысить уровень потребления кальция независимо от количества употребляемых жиров и калорийности пищи.
По результатам проведенного нами исследования у постменопаузальных женщин (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004), содержание в рационе жиров, в т.ч. и растительного происхождения, было ниже рекомендованных норм. Данные квартильного анализа показали, что чем выше в пищевом рационе содержание жиров растительного происхождения, тем выше индекс прочности КТ, что согласуется с известными литературными данными. Нами установлено, что уровень потребления холестерина в суточном рационе питания женщин в возрастной группе 50-59 лет с остеопорозом и остеопенией выше в сравнении с показателями в группе пациенток с нормальной КТ. Коэффициент соотношения содержания полинасыщенных жирных кислот и полиненасыщенных также выше нормы, что может являться предпосылкой для формирования общего звена в развитии обменно-эндокринных нарушений в постменопаузальном периоде (остеопороза и атеросклероза).
Углеводы обеспечивают 50% энергии, необходимой человеку. Их содержание в рационе питания должно составлять для пожилых мужчин и женщин в среднем 340 и 310 г соответственно, для лиц старческого возраста – 290 и 275 г, но не более 50-55% общей суточной калорийности. С возрастом потребность в углеводах снижается, и к 75 годам, как правило, уменьшается на 50%. Недостаток углеводов в пищевом рационе ведет к синтезу глюкозы из аминокислот, что может обусловить их дефицит и повышение уровня в крови кетоновых тел, а высокое их содержание способствует развитию гиперинсулинемии, сахарного диабета, ожирения, атеросклероза, ИБС. Людям старших возрастных групп уменьшать количество углеводов следует за счет моносахаридов: глюкозы и сахарозы (рафинированный сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки), которые легко усваиваются и способствуют быстрому повышению уровня сахара в крови.
Биологическая роль углеводов в метаболизме КТ в настоящее время не доказана, хотя существуют данные о том, что пищевые волокна (целлюлоза, пектины и др.) могут влиять на минеральное обеспечение организма, уменьшая всасывание кальция, цинка, железа. Положительная роль углеводов как энтеросорбентов состоит в задержке на их поверхности разнообразных канцерогенных веществ и радионуклидов. Кроме того, установлено, что повышенное содержание в пищевом рационе лактозы приводит к стимуляции биосинтеза солей кальция.
Особенностью питания украинских женщин старших возрастных групп является то, что недостаточное потребление белков и жиров компенсируется у них увеличением в пищевом рационе удельного веса углеводов, в частности простых углеводов (крахмала, моно- и дисахаридов), которые содержатся в таких продуктах питания, как хлеб и крупа (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004). Результаты проведенного нами квартильного анализа показали, что чем выше содержание в фактическом рационе питания углеводов, тем ниже индекс прочности КТ.
В настоящее время установлена биологическая роль более тридцати минеральных элементов в жизнедеятельности человека. В зависимости от содержания в организме и пищевых продуктах они делятся на макро- и микроэлементы. Среди макроэлементов наиболее существенное влияние на кость имеют кальций, магний и фосфор. Первые два обладают щелочными свойствами, последний – кислым. К микроэлементам, которые непосредственно влияют на обмен в КТ, относятся медь, марганец, бор, йод, фтор, стронций и др. Проблема изучения влияния различных нутриентов, в частности макро- и микроэлементов, на структурно-функциональное состояние КТ приобретает в последнее время все большую актуальность в связи с влиянием экологических, промышленных и других факторов. Суточная потребность и безопасные уровни потребления минеральных элементов представлены в таблице:
.
Возраст/элемент
|
Са, мг |
Р,мг |
Mg, мг |
Zn, мг |
І, мг |
Мn, мг |
F, мг |
Витамин D, мкг |
|||
|
1-3 года |
800 |
800 |
150 |
5 |
0,06 |
1-1,5 |
0,2-1 |
10 |
|||
|
4-6 лет |
800 |
800 |
120 |
8 |
0,09 |
1,5-2 |
1-2,5 |
10 |
|||
|
7-10 лет |
1000 |
1000 |
170 |
10 |
0,1 |
2-3 |
1,5-2,5 |
10 |
|||
|
11-13 лет |
Мальчики |
1200 |
1200 |
270 |
15 |
0,15 |
2-5 |
1,5-2,5 |
10 |
||
|
Девочки |
1200 |
1200 |
280 |
12 |
0,15 |
2-5 |
1,5-2,5 |
10 |
|||
|
14-17 лет |
Юноши |
1200 |
1200 |
400 |
15 |
0,2 |
2-5 |
1,5-2,5 |
10 |
||
|
Девушки |
1200 |
1200 |
300 |
13 |
0,2 |
2-5 |
1,5-2,5 |
10 |
|||
|
Взрослые |
1000 |
1000 |
500 |
15 |
0,15 |
2-5 |
1,5-4 |
10 |
|||
|
Беременные и кормящие грудью |
1500 |
1650 |
450 |
20 |
0,18 |
– |
1,5-4 |
10 |
|||
|
60-74 года |
Мужчины |
800 |
1200 |
400 |
15 |
0,15 |
6 |
1,5-4 |
10 |
||
|
Женщины |
800 |
1200 |
450 |
15 |
0,15 |
7 |
1,5-4 |
10 |
|||
|
75 лет и старше |
Мужчины |
1000 |
1200 |
400 |
15 |
0,15 |
6 |
1,5-4 |
10 |
||
|
Женщины |
1000 |
1000 |
400 |
13 |
0,15 |
6 |
1,5-4 |
10 |
|||
Кальций и его соединения играют ключевую роль в процессах минерализации и формирования скелета, процессах возбуждения и торможения на уровне головного и спинного мозга; влияют на синтез и выброс медиаторов, перекисное окисление липидов, на проводимость клеточных мембран и систем их обеспечения, процессы синаптической передачи, биоэнергетики (функционирования аденилатциклазной системы) и ряда других ферментных систем, гуморальный и клеточный иммунитет, гемодинамику и микроциркуляцию, агрегатное состояние крови, секрецию нейрогормонов, обмен йода, функционирование гипоталамо-гипофизарной системы и соответственно на формирование стресс-реакций.
Приблизительно 98-99% кальция находится в костной и хрящевой тканях в виде кристаллов гидроксилапатита, остальное количество – в мягких тканях и внеклеточной жидкости. Поскольку кальций в основном концентрируется в костях, изменение его баланса непосредственно связано с усилением роста или резорбцией КТ. По мнению многих исследователей (Поворознюк В.В., 1997; Dowd R., 2001; Morgan S.L., 2001; Ilich J.Z., Brownbill R.A., Tamborini L., 2003), среди минеральных элементов именно кальцию принадлежит определяющая роль в формировании пика костной массы и метаболизме КТ. Кальций минеральной фазы на поверхности кристаллов находится в равновесии с ионами внеклеточной жидкости; обмену подлежит только небольшое количество общего кальция (приблизительно 0,5%). Кинетические исследования с помощью радиоактивного кальция-47 показали, что в костных тканях ежегодно обновляется до 18% общего содержащегося кальция (Ковалев Д.И., 1991).
Количество кальция, всасываемое в кишечнике, зависит от уровня его потребления. При недостаточном поступлении кальция с пищей преобладает активный трансцеллюлярный транспорт в двенадцатиперстной кишке над пассивным парацеллюлярным транспортом (при нормальном или избыточном потреблении кальция), преобладающим в тонком кишечнике. Биологическая способность кальция к всасыванию при достаточно высоком уровне его потребления (более 800 мг/сут) не так важна. Достаточный прием витамина D является еще одним важным моментом, поскольку активный транспорт кальция прямо пропорционален наличию в клетках кишечника белка кальбиндина (кальцийсвязывающий протеин слизистой двенадцатиперстной кишки, calbindin D9k), биосинтез которого полностью зависит от витамина D. Важную роль при оценке питания людей пожилого и старческого возраста играет наличие синдрома мальабсорбции и заболеваний органов ЖКТ, которые все чаще встречаются в популяции.
Выведение кальция из организма зависит от характера питания. Преобладание в рационе питания продуктов с кислой реакцией среды (мясо, крупы, хлеб) приводит к усилению экскреции кальция с мочой, преобладание продуктов с щелочной реакцией способствует выделению кальция с калом.
Нормы потребления кальция для различных возрастных групп и связь между потреблением кальция и возникновением остеопороза в настоящее время являются предметом многочисленных споров. Разные исследователи предлагают считать нормами потребления кальция значения от 300 мг/сут до величин, превышающих этот показатель в четыре раза и более. Разногласие в этом вопросе можно объяснить существенными различиями в питании и культурных традициях этнических групп, значительными индивидуальными колебаниями потребности в кальции и уровня физической активности. Следует отметить, что потребность в кальции значительно возрастает при беременности и лактации (Ritchie L.D. et al., 1998; Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004; Грищенко О.В. и соавт., 2005). Большинство исследователей придерживаются той точки зрения, что для предупреждения отрицательного баланса кальция в пожилом и старческом возрасте необходимо потребление этого макроэлемента не менее
1000-1500 мг/сут.
1000-1500 мг/сут.
В настоящее время результаты многочисленных исследований подтверждают факт недостаточного содержания кальция в пищевых рационах различных популяций. Большинство женщин постменопаузального возраста, проживающих в Германии, принимают менее 800 мг/сут кальция (Hotzel D., Zittermann А., 1989); 61% женщин в пременопаузе и 75% – в постменопаузальном периоде, проживающие в Австралии, потребляют кальция менее рекомендованных норм. При этом 29% женщин, находящихся в постменопаузе, потребляют кальция до 500 мг/сут (Angus R.M., Pocock N.A., Eisman J.A., 1988). Несмотря на то, что кальций и другие макроэлементы положительно влияют на минеральную плотность КТ, предупреждая ее ускоренную потерю (особенно в постменопаузальном периоде), менее рекомендованных норм употребляются такие микроэлементы, как цинк, магний, железо и др. (Suleiman S. et al., 1997).
В исследовании D. Gregory и соавт. (2001), проведенном в США в 1994-1996 гг. показано, что уровень потребления кальция с пищей резко снижается у детей со школьного возраста, и у пациентов старше 50 лет не превышает 20% от рекомендованных норм (рис. 1).
 |
Нами (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004) также изучено содержание кальция в рационе питания постменопаузальных пациенток. Установлено, что только 19,2% женщин потребляют более 700 мг/сут кальция, 34,3% – 400-700 мг/сут и 46,5% – менее 400 мг/сут. Распределение женщин в зависимости от уровня потребления кальция представлено на рисунке 2.
 |
Положительная роль адекватного потребления кальция с пищей в профилактике остеопороза обусловлена следующими четырьмя группами факторов. Во-первых, всасывание кальция в тонком кишечнике уменьшается с возрастом, а у больных остеопорозом оно еще меньше, чем у здоровых людей того же возраста. Во-вторых, больные остеопорозом и люди пожилого возраста (старше 65 лет) не могут компенсировать низкое содержание кальция в рационе питания за счет его усиленного всасывания в ЖКТ, что могло бы послужить основным механизмом предупреждения отрицательного кальциевого баланса. Без усиленной абсорбции организм не может нивелировать неминуемые потери кальция с мочой и калом, вследствие чего его содержание в сыворотке поддерживается только за счет «выхода» из КТ. В-третьих, на эти возрастные изменения влияет и то обстоятельство, что именно для постменопаузального периода характерно снижение абсорбции кальция и отрицательный кальциевый баланс. В-четвертых, потребление кальция больными остеопорозом, по данным эпидемиологических исследований, составляет приблизительно 600 мг/сут, что значительно меньше рекомендованных норм потребления для здоровых людей того же возраста и для предупреждения отрицательного баланса.
Важным источником солей кальция являются молоко и молочные продукты. Кроме того, наиболее богаты кальцием различные виды сыров. К тому же наличие в рационе питания молочных продуктов способствует всасыванию кальция, который содержится в других продуктах – злаковых, овощах, фруктах. Богаты кальцием и рыбные продукты, лесные орехи, морская и цветная капуста таблице:
. В то же время усвоению кальция препятствуют потребление продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень), а также заболевания ЖКТ (язвенная, желчекаменная болезнь, хронические гепатиты и др.) (Поворознюк В.В. и соавт., 1995).
|
Молоко |
Семена |
|||||
|
Жирность 3% |
100 |
Подсолнечника |
100 |
|||
|
Жирность 1% |
120 |
Тыквы |
60 |
|||
|
Молочные продукты |
Овощи |
|||||
|
Твердые сыры |
600-1000 |
Салат латук |
82 |
|||
|
Плавленные сыры |
300 |
Лук порей |
60 |
|||
|
Мягкий сыр (0,5% жирность) |
100 |
Кольраби |
40 |
|||
|
Творог |
95 |
Фасоль |
40 |
|||
|
Пудинг |
85 |
Оливки |
77 |
|||
|
Сметана |
100 |
Сельдерей |
240 |
|||
|
Йогурт |
120 |
Рыба |
||||
|
Орехи |
Вяленая с костями |
300 |
||||
|
Миндаль |
254 |
Сардины с костями |
350 |
|||
|
Арахис |
70 |
Шоколад |
||||
|
Лесной |
290 |
Молочный |
200 |
|||
|
Грецкие |
83 |
Черный |
60 |
|||
Поддержание положительного кальциевого баланса в организме ассоциировано не только с его потреблением с пищей, но и с интенсивностью его всасывания в ЖКТ, которое в свою очередь зависит от многих причин. К ним относят функциональное состояние органов ЖКТ, характер соединений кальция в пищевом рационе и их количество, обеспеченность витамином D, соотношение кальция и других минеральных элементов (Dawson-Hughes B. еt al., 1990).
В настоящее время в связи с выраженным дефицитом кальция широко применяются препараты кальция и витамина D в терапии остеопороза, что породило множество заблуждений. Представляем некоторые из них.
1. Лечить остеопороз можно, применяя лишь мощные антирезорбтивные препараты или стимуляторы костеобразования без применения препаратов кальция.
Данное утверждение является ошибочным, поскольку препараты кальция и витамина D являются обязательным компонентом любой схемы лечения пациента с остеопорозом (уровень доказательности А). Результаты метаанализа применения препаратов кальцитонина и заместительной гормонотерапии (Niaves J.W. et at., 1998) подтверждают отсутствие положительного действия либо незначительный эффект при назначении их без одновременного приема препаратов кальция и витамина D.
Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и ведению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде (European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, 2008) и рекомендациям Украинской ассоциации остеопороза (2009), необходимая доза кальция при лечении остеопороза составляет не менее 1000 мг/сут в комбинации с витамином D (минимум 800 МЕ/сут).
2. Лечить остеопороз можно только с использованием препаратов кальция.
Такое утверждение является не совсем корректным, поскольку препараты кальция и витамина D являются важной составляющей профилактики постменопаузального остеопороза и базисными агентами для назначения антирезорбентов и стимуляторов костеобразования. Применение препаратов кальция и витамина D в условиях резко выраженного дефицита потребления этих элементов может привести к повышению показателей минеральной плотности КТ и снижению риска переломов, особенно у пациентов старческого возраста.
Согласно данным доказательной медицины, в настоящее время действительны следующие постулаты:
- комбинированный прием кальция и витамина D снижает частоту переломов, включая перелом шейки бедренной кости, у пожилых женщин с высоким риском этого перелома, живущих в Домах престарелых, а также отдельно проживающих мужчин и женщин старше 65 лет (уровень доказательности А);
- нет достаточных оснований для рекомендации комбинированного приема кальция и витамина D в качестве монотерапии при лечении остеопороза, за исключением мужчин и женщин старше 65 лет, у которых имеются факторы риска гиповитаминоза D (уровень доказательности В).
3. Дополнительный прием кальция с продуктами питания более предпочтителен по сравнению с потреблением кальция в виде препаратов.
Это утверждение является не совсем верным, поскольку в данном случае чрезвычайно важное значение имеет биологическая способность кальция усваиваться из продуктов питания. На эту его способность оказывает значительное влияние потребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту (щавель), фитаты (орехи, злаки), оксалаты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень, грецкие орехи) и др. Биодоступность кальция из различных продуктов питания разная и составляет, например, для шпината около 5%, китайской капусты и брокколи – более 50%. По количеству биодоступного кальция одна чашка молока равна восьми чашкам шпината, пяти чашкам красных бобов, двум чашкам брокколи (по данным американских авторов, объем чашки как единицы измерения равен 240 мл). Кроме того, следует заметить, что яичная скорлупа, содержащая карбонат кальция, может быть источником кальция только при дополнительном потреблении витамина D, который необходим для его всасывания, и только лишь в кислой желудочной среде. В настоящее время большинство препаратов кальция являются комбинированными с витамином D, а некоторые из них дополнительно содержат и различные микроэлементы. Одни препараты более предпочтительны для профилактики остеопороза, другие – для лечения этой патологии (с учетом приема суточной дозы кальция и витамина D).
4. Длительный прием препаратов кальция ведет к повышению риска камнеобразования в почках.
Данное утверждение является ошибочным, поскольку результаты многочисленных исследований показали, что комбинированное потребление кальция (до 1500 мг/сут) с витамином D не повышает уровень экскреции кальция с мочой. В настоящее время установлено, что у пациентов с идиопатической кальциурией показатели минеральной плотности КТ достоверно ниже, а маркеры костной резорбции выше по сравнению со здоровым контролем. Кроме того, известно, что важным фактором камнеобразования является повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови, который к тому же ответствен за ускоренную потерю КТ при остеопорозе. Недостаточное потребление витамина D, который необходим для всасывания кальция в ЖКТ, на фоне высокого или нормального уровня потребления кальция может быть фактором повышенной экскреции последнего. Большинство почечных камней содержат приблизительно 80% кальция оксалата или цитрата, около 9% соли мочевой кислоты; 10% конкрементов формируется при инфекционных процессах в мочевых путях из продуктов синтеза бактерий (струвитные камни) и 1% – содержит другие компоненты (цистин, урат аммониевой кислоты и др).
Согласно данным доказательной медицины, в настоящее время действительны следующие утверждения:
- содержание кальция в диете более 1000 мг/сут снижает риск камнеобразования в почках у молодых пациенток, женщин в постменопаузе и мужчин до 60 лет (уровень доказательности В);
- недостаточное потребление кальция с пищей (менее 700 мг/сут)) является фактором риска камнеобразования в почках (уровень доказательности С);
- у женщин дополнительный прием кальция повышает риск камнеобразования в почках при приеме его отдельно от пищи (уровень доказательности В);
- дополнительный прием кальция у мужчин не ассоциируется с риском образования камней в почках (уровень доказательности В).
5. Прием препаратов кальция повышает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Такое мнение не имеет достаточной доказательной базы, а дискуссии по этому поводу продолжаются до сих пор.
Некоторые исследователи утверждают, что существующий в настоящее время «кальциевый кризис» играет отрицательную роль не только в усилении темпов костного ремоделирования, но и в формировании атеросклеротической бляшки. Вместе с тем в проведенных исследованиях установлено, что дополнительный прием препаратов кальция и витамина D играет положительную роль не только в лечении остеопороза, но и в предотвращении развития атеросклероза.
По данным рандомизированного исследования Тhe Women's Health Initiative calcium-vitamin D randomized controlled trial, в котором изучали влияние дополнительного потребления кальция (1000 мг/сут) и витамина D (400 МЕ/сут) в течение 7 лет приема на показатели общей смертности (LaCroix A.Z., Kotchen J., Anderson G. et al., 2009), ОР общей смертности составил 0,91 (95% ДИ: 0,83-1,01). Однако это снижение было недостоверным, как и снижение ОР смерти от инсульта. Для 29 942 женщин моложе 70 лет этот показатель составлял соответственно 0,89 (95% ДИ: 0,79-1,01), для 6340 женщин старше 70 лет – 0,95 (95% ДИ: 0,80-1,12; p = 0,10).
В многочисленных исследованиях последних лет показано, что дефицит витамина D является важным фактором риска развития гипертензии, ожирения, сахарного диабета и метаболического синдрома, а его дополнительный прием может значительно снижать частоту сердечно-сосудистых событий (Lee J.H., O'Keefe J.H., Bell D. et al., 2008; Michos E.D., Melamed M.L., 2008; Judd S., Tangpricha V., 2009).
В анализе исследований S.M. Shah, I.M. Carey, T. Harris и соавт. (Pharmacoepidemiol Drug Saf., 2010) изучено влияние длительного (более двух лет) дополнительного потребления кальция и витамина D на риск кардиоваскулярных событий и частоту смерти у 9910 женщин в возрасте 60-89 лет. Было продемонстрировано, что у пациенток, получавших более 600 мг кальция в сутки на протяжении двух лет, не установлено повышение риска развития инфаркта миокарда, инсультов и общей смертности по сравнению с показателями пациенток, принимавших кальций ≤ 90 дней (ОР 0,82; 95% ДИ: 0,67-1,01).
Однако в последнее время появилось противоположное мнение, ставящее под сомнение безопасность применения препаратов кальция у людей старших возрастных групп. По результатам метаанализа M.J. Bolland, A. Avenell, J.A. Baron и соавт. (2010) 15 исследований было установлено, что прием кальция без витамина D ассоциируется с повышением риска инфаркта миокарда (ОР 1,27; 95% ДИ: 1,01-1,59; р = 0,038). Также выявлено недостоверное повышение риска инсультов (ОР 1,20; 95% ДИ: 0,96-1,50; р = 0,11), внезапной смерти (ОР 1,18; 95% ДИ: 1,00-1,39; р = 0,057) и общего риска смерти (ОР 1,09; 95% ДИ: 0,96-1,23; р = 0,18). В 13 из 15 анализируемых исследований кальций применяли в виде монотерапии в сравнении с группой плацебо и только в одном исследовании сравнивали эффект монотерапии кальцием и комбинированной терапии (кальций и витамин D). В связи с этим установленный авторами отрицательный эффект монотерапии кальцием не может быть экстраполирован на исследования по его приему в комбинации с витамином D.
В ответ на опубликованные результаты указанного метаанализа сразу же появились обзоры исследований, опровергающие отрицательное влияние кальция на возникновение сердечно-сосудистых событий (Heiss G., Hsia J., Pettinger M., BMJ, 2010; Harv Womens Health Watch, 2010; Harv Heart Lett, 2010 и др.).
Таким образом, на сегодняшний день отрицательное влияние комбинированного приема препаратов кальция и витамина D на сердечно-сосудистую систему не доказано, а сами они остаются обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза.
По данным многих исследователей (Поворознюк В.В. и соавт., 1995; Burckhardt P., 1998; Mizushima S. et al., 1999), значимым фактором риска остеопороза является злоупотребление солью. В эксперименте показано, что избыточное потребление натрия на фоне эстрогенного дефицита ведет к повышенной экскреции кальция и гидроксипролина с мочой. Кроме того, выявлена положительная корреляционная связь между экскрецией кальция и натрия. По результатам проведенного эксперимента, овариоэктомия и злоупотребление солью отрицательно влияют на содержание кальция в костях (Lai-Ping Chan Е., Swaminathan R., 1997). Авторы пришли к выводу, что высокое содержание соли в рационе повышает экскрецию кальция и снижает его содержание в КТ. В исследованиях Р. Burckhardt (1998) подтверждаются представленные выше данные о том, что высокий уровень потребления поваренной соли ведет к отрицательному кальциевому балансу именно за счет повышенной экскреции кальция почками.
В условиях клиники изучали взаимное влияние кальция и натрия на минеральную плотность КТ у японских женщин (Mizushima S. et al., 1999). При употреблении большого количества соленой рыбы как источника кальция у женщин значительно ухудшалась минеральная плотность КТ, что связано с высоким содержанием хлорида натрия. На основании полученных результатов сделан вывод о том, что умеренное ограничение натрия необходимо для предупреждения не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и для профилактики остеопороза.
Магний в организме человека способствует активации более 300 важных ферментативных реакций, в частности участвует в метаболизме КТ, передаче нервного возбуждения, активирует работу желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также перистальтику кишечника, способствует удалению ксенобиотиков и продуктов их метаболизма, активирует ферменты углеводного обмена и др. В последнее время роль магния оценивается с позиции его уникальной способности выступать в качестве естественного синергиста кальция, регулируя тем самым осуществление всего разнообразия жизненно важных функций, которые зависят от присутствия ионов кальция. Принято считать, что оптимальным соотношением кальция и магния является 2:1, и это соотношение необходимо поддерживать в пищевом рационе. Известно, что как излишек, так и недостаток магния приводят к уменьшению всасывания кальция в кишечнике. Недостаток магния в пище может быть причиной некоторых форм рахита или остеопороза (Гичев Ю.П., Гичев Ю.Ю., 1997).
В эксперименте на крысах показано влияние дефицита магния на фоне нормального употребления кальция на структурно-функциональное состояние КТ и темпы ее потерь. После 12 нед эксперимента установлено, что уровень магния в сыворотке крови снижается, а кальция – повышается в группе животных с дефицитом магния в пищевом рационе. Уровни паратиреоидного гормона и 1,25(ОН)2 D (1,25 дигидроксивитамина D) в крови также были ниже соответствующих показателей в группе контроля. Содержание кальция и фосфора в кости не изменялось, однако достоверно снижался уровень магния. Данные гистоморфометрии продемонстрировали потерю костной массы, особенно ее трабекулярного слоя. При дефиците магния значительно увеличивалось количество остеокластов и соответственно участков костной резорбции на фоне неизменного костеобразования, что вело к несогласованности процесса костного ремоделирования (Rude R.K. et al., 1998).
При избыточном поступлении магния с пищей выявлено снижение экскреции кальция с мочой, которое может играть важную роль в возникновении нарушений структурно-функционального состояния КТ (Hunt C.D. et al., 1997). Кроме того, излишек магния ускоряет темпы ремоделирования КТ в основном за счет стимуляции активности остеокластов (Okano Т., 1996).
Фосфор. В организме взрослого человека содержится 600-700 г фосфора, т.е. около 1% массы тела. В КТ находится 80% общего количества фосфора, 10% – в мышцах и 10% – в других тканях (жидкостях) организма. Фосфор входит в состав важных биоорганических соединений: нуклеотидов, нуклеиновых кислот, фосфолипидов, фосфорных эфиров углеводов, ряда витаминов и коферментов, которые участвуют в разнообразных метаболических процессах и играют одну из основных ролей в жизнедеятельности организма. Макроэргические связи в молекулах АТФ и креатинфосфата, образованные атомами фосфора, обусловливают использование этих соединений в качестве универсальных носителей энергии в живых системах.
Общеизвестно, что фосфор относится к основным макроэлементам, имеющим значительное влияние на метаболизм КТ. Кальций и фосфор взаимно дополняют друг друга в главной своей функции – построении минеральной основы КТ и зубов. Основные же диетические нарушения связаны не только с их недостатком, но и с нарушением оптимального соотношения между ними, которое составляет для детей от 1 до 12 мес 1:0,8; от 1 года и старше – 1:1. При излишке кальция образуются нерастворимые соединения кальция и фосфора. Они выводятся из организма с калом, а излишек фосфора приводит к связыванию последнего с кальцием крови с образованием большого количества трехосновного фосфорнокислого кальция, который почти не реагирует с желчными кислотами, не переводится в растворимые формы и не усваивается организмом. Кроме того, в крови образуется значительное количество фосфатов, которые выводятся почками. Таким образом, даже избыточное, но не сбалансированное количество в суточном рационе этих элементов может привести к обеднению существующих в организме запасов фосфора и кальция (Heaney R.P., 2004).
Следует отметить, что наряду с кальцием, магнием и фосфором на состояние КТ влияют и такие микроэлементы, как марганец, цинк, медь, бор и множество других.
Цинк. Исследованиями установлено влияние цинка на биосинтез белка. Так, при недостаточности этого микроэлемента снижается активность содержащих цинк ферментов и количество остеобластов в КТ. Цинк является специфическим элементом, влияющим на половую функцию, в частности на активность половых гормонов – эстрогенов. Существует мнение, что развитие постменопаузального остеопороза связано с дефицитом цинка. Кроме того, цинк регулирует секрецию кальцитонина клетками щитовидной железы и таким образом влияет на костное ремоделирование (Okano T., 1996).
Марганец. Специалистами доказано, что недостаточное содержание марганца в пище может привести к возникновению остеопороза, а дополнительный прием кальция только повышает его дефицит, поскольку кальций ухудшает всасывание марганца в организме.
Медь. Ионы меди, наряду с марганцем и витамином С, необходимы для построения важнейших белков соединительной ткани – эластина и коллагена, которые формируют матрицу КТ. По данным экспериментальных исследований, дефицит меди приводит к снижению темпов костного ремоделирования за счет угнетения как остеобластической, так и остеокластической функции (Lowe N.M. et al., 2002). Обнаружена достоверная разница в содержании цинка, меди и марганца в кости и в волосах пациентов с диагностируемым остеопорозом в сравнении с контролем (Okano Т., 1996).
Бор. На сегодняшний день установлено положительное влияние бора, который участвует в процессах костеобразования и играет важную роль в профилактике остеопороза. Содержание бора в пищевом рационе может иметь важное значение на фоне повышенной потери КТ в постменопаузе и дисбаланса других нутриентов в рационе питания (Hunt C. D. еt al., 1997).
Кремний выполняет множество жизненно важных функций в организме людей пожилого и старческого возраста. Его содержание в тканях с возрастом снижается. Данный элемент участвует в построении соединительной и эпителиальной тканей, выступая в качестве одного из важных факторов формирования прочности КТ и хрящевой ткани. Дефицит кремния приводит к деформации костей, суставов и к нарушению функции соединительной ткани (Hunt C.D.
et al., 1997).
et al., 1997).
Витамин D (кальциферол) является основным витамином, регулирующим обмен кальция в организме, который активно влияет на структурно-функциональное состояние КТ. Существует несколько его разновидностей – D1, D2, D3, D4 и др. Однако достаточной биологической активностью в организме человека обладают только витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Витамин D непосредственно участвует в транспорте ионов кальция и неорганического фосфата через клеточные мембраны в процессе их всасывания в кишечнике, реабсорбции в почечных канальцах и мобилизации из КТ. Кроме того, влияет на функциональное состояние щитовидной, паращитовидных, половых желез, обеспечивая кальцификацию костей и правильное формирование скелета. Он необходим для предупреждения остеомаляции при отсутствии солнечного света, но еще более важен для профилактики остеопороза (Dowd R., 2001; Morgan S.L., 2001; Johnson K.A., Bernard M.A., Funderburg K., 2002) и вторичного гиперпаратиреоза. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о важной роли витамина D в предупреждении возникновения некоторых видов рака, прогрессирования остеоартрозов, системного склероза, артериальной гипертензии (Vieth R., 1999).
По данным многочисленных эпидемиологических и клинических исследований, в настоящее время широко распространен дефицит витамина D не только в популяции пожилых, но и молодых людей, что может играть отрицательную роль в метаболизме КТ и темпах ее потери в постменопаузальном периоде.
Витамин D содержится только в продуктах животного происхождения, однако продукты питания только частично удовлетворяют потребность организма в этом витамине. Наиболее богаты витамином D печень рыб, рыбий жир, яичный желток, молочные продукты. Основное количество витамина D образуется в клетках кожи под действием ультрафиолетовых лучей. В отличие от других витаминов кальциферол способен создавать в организме депо. Содержание витамина D в сыворотке крови повышается в весенне-летний период и снижается в осенне-зимний.
Витамин К. В последнее время в литературе появились данные об активной роли витамина К (филлохинона) в метаболизме КТ, его возможной роли в патогенезе остеопороза (Vermeer C. et al., 1996; Raisz L.G., 1999; Mino M., 2006).
Установлено, что концентрация витамина К в сыворотке крови снижается у людей старших возрастных групп и у пациентов с остеопоротическими переломами. В настоящее время остается неустановленным, имеется ли причинно-следственная связь с недостаточностью витамина K или же переломы просто являются следствием неадекватного питания этих людей. Чувствительным маркером недостаточности витамина К может быть остеокальцин, уровень которого повышается как у женщин в постменопаузе, так и у пациентов с переломами шейки бедра. Высказываются предположения о том, что витамин K может иметь важный положительный эффект на развитие и состояние КТ через карбоксилирование матричного протеина – остеокальцина. Вероятно, витамин К влияет на состояние КТ и через контроль почечной экскреции кальция. Эпидемиологические исследования, проведенные в США, свидетельствуют о том, что высокое содержание в пищевом рационе витамина К способствует снижению частоты переломов бедра (Feskanich D. et al., 1999). Эффекты антагонистов витамина К (пероральных антикоагулянтов) на экскрецию кальция почками и состояние КТ по данным денситометрии неоднозначны.
На сегодняшний день доказана тесная связь между витаминами и микроэлементами. В частности, при рахите, когда в тканях определяется дефицит витамина D, в них одновременно выявляется дисбаланс в обмене белка, кальция, марганца и природного стронция. Поэтому небольшое количество стронция и марганца в сочетании с кальцием, белком и витамином D крайне необходимо для нормального течения процессов костеобразования.
Растительные продукты богаты солями калия, натрия, магния, фосфора и в меньшей степени кальцием. Кроме того, они содержат разнообразные микроэлементы. Однако следует отметить, что многие минеральные вещества (кальций, магний, фосфор и др.) в растительных продуктах, особенно в злаковых и бобовых, находятся в труднорастворимой форме (в виде фитиновых соединений) и организмом усваиваются плохо (Циприян В.И., 1999). В связи с широким распространением вегетарианства проблема адекватного потребления кальция, протеинов и соли остается очень важной, поскольку растительные продукты не могут обеспечить адекватный уровень поступления различных макро- и микронутриентов (Wood R.J., Zheng J.J., 1997).
Продукты животного происхождения более бедны минеральными веществами, однако последние находятся в более легкоусвояемой форме в сравнении с продуктами растительного происхождения. Так, мясо, рыба, яйца являются основными источниками белка, жиров, кальция, фосфора.
Таким образом, сбалансированное содержание вышеперечисленных макро- и микроэлементов в пищевом рационе способствует повышению пика костной массы в период роста, сохранению минеральной плотности кости в репродуктивном периоде, предупреждению повышенной резорбции в пожилом и старческом возрасте.
В настоящее время все шире используются различные биологически активные добавки. Их можно разделить на следующие группы:
- нутрицевтики – средства, с помощью которых восполняется дефицит необходимых нутриентов. К ним относят витамины, микроэлементы, незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты и т.д.;
- парафармацевтики – вещества, в которых основным действующим агентом являются экстракты и фитопрепараты;
- пробиотики – полезные живые бактерии, которые восстанавливают естественную микрофлору организма.
Следовательно, для восполнения дефицита различных макро- и микронутриентов более широкое применение должны находить именно нутрицевтики, которые могут быть представлены как различными биологически активными добавками, так и некоторыми препаратами.
Таким образом, проведенный нами анализ литературных источников и результаты собственных исследователей свидетельствуют о важности роли рационального питания в профилактике и лечении остеопороза. Анализ фактического рациона питания украинских женщин старших возрастных групп выявил значительные нарушения в потреблении основных макро- и микроэлементов. Недостаточное содержание в пищевом рационе женщин постменопаузального периода белков и жиров приводит к ухудшению структурно-функционального состояния КТ. Кроме того, для женщин старших возрастных групп с остеопорозом характерно увеличение в рационе удельного веса углеводов за счет уменьшения потребления белков. Содержание минеральных элементов, необходимых для костного ремоделирования, у женщин в постменопаузальном периоде значительно ниже рекомендованного. Вышеуказанные нарушения в фактическом рационе питания женщин в постменопаузе ведут к изменениям в белково-минеральном и углеводно-жировом обмене, что способствует более быстрой манифестации обменно-эндокринных проявлений постменопаузы, а именно остеопороза и атеросклероза.
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
