Topics:
Cross-cutting issues
Лікування пневмоній у вагітних
pages: 16-20
На сьогоднішній день розробка та обгрунтування тактики ведення вагітних із пневмонією залишається досить важливою медико-соціальною проблемою у зв’язку з високим рівнем захворюваності та смертності, а також значними економічними витратами на її лікування. З огляду на ризик несприятливого впливу цього захворювання на плід не менш важливим є питання щодо призначення пацієнткам необхідних фармакологічних засобів. Саме про це йшлося на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства», що проходила 7-8 квітня цього року в м.Тернополі. Основні підходи до терапії пневмоній у вагітних у своїй доповіді висвітлила Т.М. Соломенчук, д.мед.н., професор кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.
Пневмонія під час вагітності становить загрозу як для матері, так і для плода, викликаючи низку акушерсько-гінекологічних ускладнень. Так, у 44% випадків це інфекційне захворювання є причиною передчасних пологів, у 22% – недоношеності плода, у 33% – його гіпотрофії. Ризик невиношування вагітності зростає при підвищенні температури тіла роділлі до 39 °С, розвитку ацидозу, за наявності бактеріємії, після проведення штучної вентиляції легень. У матері пневмонія може призвести до виникнення легеневих ускладнень: плевриту, емпієми плеври, інфекційної деструкції легень (абсцесу чи гангрени), гострої дихальної недостатності, гострого респіраторного дистрес-синдрому (токсичного набряку легень) і позалегеневих: бактеріємії, гострого легеневого серця, інфекційно-токсичного шоку, розвитку гнійних процесів (медіастиніту, перикардиту), інфекційно-алергічного міокардиту, поліорганної недостатності. Саме тому пневмонія є однією з найбільш частих причин материнської смертності від екстрагенітальних інфекцій.
Поширеність пневмоній серед вагітних у США становить 0,5-1,5% випадків на 1000 жінок (1:1000), у той час як в Україні – 0,78-2,7% випадків на 1000 пологів (1,5:1000 або 1:660).
У вагітних із пневмонією зазвичай виявляють супутню патологію: анемію, імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекцію), наркотичну залежність, алкоголізм. При цьому сама по собі вагітність не є фактором ризику інфекційного запалення легень.
Особливостями розвитку і перебігу пневмонії під час гестаційного періоду є її сезонний характер, відсутність патологічної дії збудників на плід (окрім вірусів), а також те, що її етіологія не відрізняється від такої у невагітних жінок.
Пневмококи (Streptococcus pneumoniae) залишаються найбільш частими збудниками захворювання. Причиною вірусної пневмонії у вагітних стають переважно віруси грипу (частіше типу А), парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус і вірус вітряної віспи. На Str. pneumoniae припадає 35-50% випадків хвороби, на вірус грипу А – 19%, на Chlamydia pneumoniae – 13%, на Haemophilus influenzae – 7%, на Mycoplasma pneumoniae – 3%, на Legionella pneumophila – 3%. Пневмонія вірусної етіології виникає у 10% вагітних, хворих на грип (ризик пневмонії високий, якщо симптоми грипу спостерігаються понад 5 днів).
Золотим стандартом у діагностиці пневмонії під час вагітності є рентгенографія легень з екрануванням черевної порожнини. Слід враховувати той факт, що ризик для плода від самого обстеження нижчий, ніж від невиявленої хвороби у матері. У будь-якої вагітної з підозрою на пневмонію опромінення повинно бути мінімальним (еквівалентним одноденному радіаційному фону). Лабораторно-інструментальні методи – мікроскопія мазка мокротиння, культуральне дослідження – часто є малоінформативними. Так, у 30% випадків їхні результати є хибнонегативними, а у 60% – встановити збудник не вдається. Таким чином, рентгенологічна картина – основна ознака пневмонії. Крім того, важливим джерелом інформації при діагностиці захворювання є клінічна картина та скарги пацієнтки.
Здебільшого пневмонія починається гостро і проявляється ознобом, підвищенням температури тіла понад 38 °C (гарячкою ремітуючого типу – чергуванням періодів підвищення і зниження температури), сухим кашлем або з виділенням невеликої кількості слизово-гнійного мокротиння, болем по периферії грудної клітки, загальною слабкістю, головним болем. При перкусії зберігається легеневий звук чи визначається притуплення на обмеженій ділянці легень. Аускультативно виявляють дрібноміхурчасті, іноді сухі, непостійні хрипи, які можуть зникати при глибокому диханні або після кашлю. При розташуванні вогнища запалення в ділянці медіастинально-діафрагмального кута хрипи не вислуховуються. У пацієнток відмічається помірно прискорене дихання з частотою дихальних рухів (ЧДР) 28-30 за хвилину, а також помірна тахікардія (частота серцевих скорочень [ЧСС] до 110 уд/хв). У більшості випадків у загальному аналізі крові наявний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ; на рентгенограмі легень – осередкові інфільтративні затемнення (ознаки альвеолярного запалення). Температура тіла знижується поступово, зазвичай протягом першого тижня захворювання. Повторне її підвищення свідчить про утворення нового вогнища запалення.
Для атипової (вірусної) пневмонії у вагітних характерні: біль за грудиною, виділення при кашлі незначної кількості мокротиння, відсутність лейкоцитозу при загальному аналізі крові, при рентгенограмі легень наявність ознак трахео-бронхіального інтерстиціального запалення. Так, в окремих випадках захворювання може мати малосимптомний перебіг з поступовим початком, субфебрилітетом, відсутністю вираженої інтоксикації, явних перкуторно-аускультативних ознак і змін у крові. Можуть проявлятися гіпотонія, слабкість, міалгії, сплутана свідомість.
Критерії тяжкого перебігу пневмонії та ризику летального кінця (≥ одного фактора) такі:
- ЧДР ≥ 30/хв;
- супутня патологія (хронічні обструктивні захворювання легень, бронхіальна астма, цукровий діабет, хронічні хвороби печінки, алкоголізм);
- порушення свідомості;
- гіпотензія: систолічний артеріальний тиск (АТ) < 90 мм рт. ст. або діастолічний
АТ < 60 мм рт. ст.; - ЧСС > 125 уд/хв;
- температура тіла > 38,3 або < 35 °С;
- рівень гемоглобіну < 100 г/л;
- наявність двобічного або полічасткового ураження легень, порожнин розпаду, плеврального випоту;
- сепсис;
- кількість лейкоцитів < 4 х 109 або > 30 х 109/л;
- рівень креатиніну >130 мкмоль/л;
- pH артеріальної крові < 7,35;
- за даними пульсоксиметрії: насичення гемоглобіну киснем в артеріальній крові (SaO2) < 90%, парціальна напруга кисню в артеріальній крові (PaO2) < 60 мм рт. ст.
Усі вагітні з підозрою на пневмонію в обов’язковому порядку підлягають госпіталізації. Хвороба не є протипоказанням до продовження вагітності, однак на фоні грипу або інших вірусних інфекцій тяжкого ступеня на початку І триместра її доцільно переривати внаслідок підвищеного ризику розвитку перинатальних ускладнень.
У разі пневмонії, що розвинулася незадовго до пологів, необхідно:
- відстрочити пологову діяльність (унаслідок ймовірності розвитку і прогресування дихальної недостатності, виникнення акушерських кровотеч, інтранатальної загибелі плода, ймовірності післяродових гнійно-септичних ускладнень у матері та плода) і призначити гініпрал 0,5 мг або бріканіл 5 мг 3-6 разів на добу;
- при недоношеній вагітності рекомендовано додаткове внутрішньовенне краплинне введення 10 мл 10% розчину магнію сульфату на 200 мл фізіологічного розчину;
- при тяжкому перебігу пневмонії з вираженою дихальною недостатністю показано прискорене розродження.
При розвитку спонтанної родової діяльності на фоні пневмонії пологи потрібно здійснювати через природні родові шляхи, моніторуючи при цьому стан матері і плода. При цьому слід проводити ретельне знеболення, детоксикаційну, антибактеріальну терапію, респіраторну підтримку; застосовувати препарати, що покращують функції фетоплацентарного комплексу. У другому періоді пологів, коли існує ризик розвитку дихальної і серцево-судинної недостатності, необхідно виключити потуги шляхом проведення оперативного розродження методом кесарева розтину, за показаннями – вакуум-екстракції або накладання акушерських щипців. Як анестезіологічне забезпечення зазвичай використовують регіонарну анестезію при обов'язковому проведенні респіраторної підтримки. Отже, спосіб розродження на пізніх строках гестації підбирають індивідуально.
Призначення антибіотикотерапії при бактеріальній пневмонії під час вагітності – єдиний науково обгрунтований метод етіотропного лікування даної патології. На початку антибіотики (АБ) застосовують емпірично не пізніше 4 год від появи клінічних симптомів хвороби. Оскільки вибір конкретного АБ при вагітності є обмеженим, пацієнткам показані лише антибактеріальні препарати із доведеними якістю, ефективністю, безпечністю і відомими шляхами метаболізму (згідно з критеріями FDA, клас В) (табл. 1). Спеціаліст повинен зважати на те, що не рекомендується призначати антибактеріальну терапію в перші 5 міс вагітності. Крім того, йому слід пам’ятати, що під час гестаційного періоду змінюється фармакокінетика і фармакодинаміка АБ (збільшується ОЦК, зменшується всмоктування, збільшується виведення). Саме тому необхідно ретельно підбирати потрібну дозу препарату, враховуючи його взаємодію з іншими лікарськими засобами та харчовими продуктами).
Клас безпеки |
Група АБ |
Препарати |
| В (best) Докази ризику відсутні |
Пеніциліни |
Амоксицилін-клавуланат, амоксицилін, бензилпеніцілін |
| Макроліди |
Еритроміцин, спіраміцин, азитроміцин |
|
| Цефалоспорини |
Цефуроксим, цефтриаксон, цефазолін, цефаклор, цефотаксим, цефепім |
|
| Монобактами |
Азтреонам |
|
| Карбапенеми |
Меропенем |
|
| Нітроімідазоли |
Метронідазол |
|
| Інші АБ |
Фосфоміцин, поліміксин |
|
| C (caution) Ризик не виключений |
Карбапенеми |
Іміпенем |
| Макроліди |
Кларитроміцин |
|
| Аміноглікозиди |
Гентаміцин |
|
| Глікопептиди |
Ванкоміцин |
|
| Сульфаніламіди |
Ко-тримоксазол |
|
| D (dangerous) Ризик доведений |
Тетрацикліни |
Доксициклін, тетрациклін |
| Фторхінолони |
Офлоксацин |
|
| Аміноглікозиди |
Амікацин |
|
| * Згідно з цією класифікацією, АБ поділяються на п’ять класів – A, B, C, D, X. До класу А не відноситься жоден антимікробний препарат; ризик, пов'язаний із застосуванням АБ класу Х , перевищує його потенційну користь. | ||
Призначаючи антибактеріальну терапію, слід враховувати побічну дію від прийому АБ (табл. 2).
Строк вагітності |
АБ та їх пошкоджуюча дія на плід |
|
Ранні строки |
Стрептоміцин, тетрациклін, рифампіцин, сульфаніламіди (аборт, тератогенна дія) |
|
Період ембріогенезу |
Стрептоміцин (ототоксичність), тетрациклін (деформація кісток, зубів), аміноглікозиди (нефротоксичність), левоміцетин (анемія) |
|
Пізні строки, період лактації |
Сульфаніламіди (ядерна жовтяниця, гемоліз), левоміцетин (анемія), тетрациклін (деформація кісток, зубів), аміноглікозиди (ототоксичність) |
Добирати антибактеріальний препарат рекомендується в залежності від ступеня тяжкості пневмонії та наявності у вагітної супутньої патології (табл. 3).
Клінічна ситуація |
Вибір АБ |
|
Бактеріальна пневмонія легкого ступеня тяжкості: типові клінічні прояви (біль у грудній клітці, виділення гнійного мокротиння) |
Пеніціліни (амоксицилін)/ макроліди (спіраміцин [Роваміцин®]) |
|
Підозра на атипову пневмонію, наприклад збудник – M. pneumoniae: непродуктивний кашель, переважання інтоксикації та задишки |
Макроліди (спіраміцин [Роваміцин®]) |
|
Тяжкий перебіг пневмонії або наявна супутня патологія (цукровий діабет, алкоголізм, муковісцидоз) |
Макроліди (спіраміцин [Роваміцин®]) в комбінації зі захищеними амінопеніцилінами/цефалоспоринами 3-го покоління |
АБ з групи макролідів погано проникають через плаценту, їхня концентрація в крові плода не перевищує 6% від вмісту в крові матері. Найбільш вивченим, ефективним і безпечним вважається призначення на фоні вагітності спіраміцину (препарату Роваміцин® виробництва компанії «санофі-авентіс»), що має широкий спектр дії, включаючи внутрішньоклітинні патогени; активно проникає і накопичується у високих концентраціях у тканинах респіраторного тракту; має виражений постантибіотичний ефект і високий коефіцієнт інгібування – відношення вмісту препарату в тканині до мінімальної інгібуючої концентрації.
Роваміцин® – макролід з бактеріостатичним ефектом. Міжнародна та хімічна назва – спіраміцин. До нього чутливі такі мікроорганізми: Streptococcus spp., метицилінчутливі стафілококи (Staphylococcus aureus має помірну чутливість), Branhamella catarrhalis, Bordetella pertussis; Campylobacter spp., Corynebacterium diphtheriae, Coxiella spp., Chlamydia spp., Treponema spp., Leptospira spp., Actinomyces spp., Eubacterium spp., Porphyromonas spp., Mobiluncus spp., Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila, Toxoplasma gondii.
До препарату помірно чутливі H. influenzae, Bacteroides fragilis, Vibrio cholerae; S. aureus.
Резистентними до препарату Роваміцин® є родини Enterobacteriaceae; Acinetobacter; Nocardia; Pseudomonas, метицилінрезистентні стафілококи.
Роваміцин® проникає і накопичується у фагоцитах (нейтрофілах, моноцитах, перитонеальних і альвеолярних макрофагах). Ця властивість забезпечує ефективність препарату в лікуванні інфекцій, викликаних внутрішньоклітинними збудниками.
Ступінь зв’язуванння з білками плазми становить 10%. Період напіврозпаду в плазмі крові становить приблизно 8 год. Роваміцин® значною мірою потрапляє в легені (20-60 мкг/г), мигдалики (20-80 мкг/г), інфіковані повітряні пазухи (синуси) (75-110 мкг/г), кістки (5–100 мкг/г). На 10-й день після закінчення лікування цим препаратом у нирках, печінці і селезінці його концентрація утримується на рівні 5–7 мкг/г. Роваміцин® проникає у грудне молоко і не потрапляє у спинномозкову рідину. Біотрансформація препарату відбувається у печінці з утворенням хімічно неідентифікованих, але активних метаболітів. Їхня значна кількість виділяється з жовчю (рівень спіраміцину в жовчі у 15-40 разів вищий, ніж у сироватці крові). Таким чином, Роваміцин® здебільшого виводиться з калом, менше 10% – із сечею.
За даними В.І. Кисіної (2006), макроліди (спіраміцин) активні до типових і атипових збудників пневмонії, особливо внутрішньоклітинних; забезпечують ефективність лікування у пацієнток, які раніше вже приймали АБ. Їх постантибіотичний ефект становить 8-9 год, а внутрішньоклітинна концентрація зберігається ≥ 9-10 днів після закінчення прийому препарату. Як зазначають L. Falk et al. (2003), уміст макролідів (спіраміцину) у вогнищі інфекції достовірно вищий на 24-34%, ніж у здорових тканинах.
Окрім бактерицидної дії, представники цієї групи антибактеріальних препаратів мають протизапальні та імуномодулюючі властивості (табл. 4).
Макроліди |
Ефекти |
|
Азитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин |
Зниження рівня цитокінів (моноцитів, макрофагів): інтерлейкінів 1, 2, 6, 8, фактора некрозу пухлини α |
|
Азитроміцин |
Зниження синтезу маркерів запалення – моноцитарного хемотаксичного білка |
|
Азитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин |
При системному запаленні зниження рівня С-реактивного білка, Е-селектину |
|
Еритроміцин, рокситроміцин |
Антиоксидантна дія за умов оксидативного стресу |
|
Азитроміцин, спіраміцин, кларитроміцин |
Апоптоз периферичних лімфоцитів |
|
Спіраміцин |
Імуномодулююча дія |
За ступенем агресивного впливу на мікрофлору ШКТ АБ розподілилися наступним чином:
- напівсинтетичні пеніциліни – ампіцилін > оксацилін, пеніцилін > амоксицилін;
- цефалоспорини – кишкові ускладнення виникають у 6-16% випадків (здебільшого в період новонародженості);
- аміноглікозиди – здатні викликати деконтамінацію кишечника з проліферацією грибів роду Candida;
- макроліди (спіраміцин) – незначно впливають на кишкову мікрофлору.
Представник групи макролідів спіраміцин має такі переваги у використанні:
- активний проти основних збудників пневмонії – пневмококів, мікоплазм, хламідій, а також атипових мікроорганізмів;
- низький рівень набутої резистентності збудників до даного препарату;
- АБ, дозволений до використання:
- у вагітних на будь-яких строках гестації;
- у пацієнтів із нирковою і печінковою дисфункцією;
- зручність застосування – 2 рази на добу;
- додаткові неантимікробні ефекти (імуномодулюючий, протизапальний, муколітичний);
- тривала виражена постантибіотична дія;
- мінімальний рівень побічних ефектів (відсутність ото-, кардіо-, гепато- і нейротоксичності);
- не взаємодіє з іншими лікарськими засобами;
- низький алергічний потенціал.
При лікуванні пневмоній легкого і середнього ступеня тяжкості Роваміцин® призначають по 3 млн МО (1 таблетка) х 2 рази на добу курсом 10 днів, при тяжкому ступені хвороби показана ступінчаста терапія:
- 1-3-й день: 1,5 млн МО х 3 рази на добу у вигляді внутрішньовенних інфузій; вміст флакона розчиняють спочатку у 4 мл води, потім у 100 мл 5% глюкози. Отриманий розчин вводять внутрішньовенно крапельно повільно протягом години;
- 4-10-й день: 3 млн МО х 2-3 рази на добу (2-3 таблетки на добу).
Етіотропна терапія пневмонії, згідно з Наказом МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128, за категоріям пацієнтів представлена в таблиці 5.
Групи пацієнтів |
Можливий збудник |
Препарат вибору |
Альтернативний препарат |
|
І група Пацієнти, які не потребують госпіталізації (з нетяжким перебігом НП, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів) |
Str. рneumoniae, M. pneumoniae C. pneumoniae, H. іnfluenzae, (як правило у курців). Ймовірні збудники в осіб молодого віку в організованих колективах – Str. рneumoniae або М. pneumoniae |
Монотерапія Пероральний прийом: амоксицилін або макролід (Роваміцин®) |
Пероральний прийом: фторхінолон 3-4-го покоління |
|
ІІ група Пацієнти, які не потребують госпіталізації (з нетяжким перебігом НП, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів) |
Str. рneumoniae (в т.ч. антибіотикорезистентні штами), H. іnfluenzae, М. pneumoniae, C. рneumoniae, S. aureus, Moraxella catarrhalis, родина Enterobacteriaceae (особливо у людей похилого віку) |
Пероральний прийом: захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин 2-го покоління (цефуроксиму аксетил). За неможливості прийому per os – цефалоспорин 3-го покоління |
Фторхінолон 3-4-го покоління |
|
ІІІ група Пацієнти, госпіталізовані у терапевтичне відділення, з нетяжким перебігом НП |
Str. рneumoniae, H. іnfluenzae, атипові збудники, грамнегативні ентеробактерії. У 10-40% хворих – «змішана флора» (типові + атипові патогени) |
Комбінована терапія Парентеральне застосування (в/м, в/в) протягом 3-4 днів до досягнення позитивного клінічного ефекту з переходом на пероральний прийом амінопеніциліну, переважно захищеного, або цефалоспорину 2-3-го покоління + макроліда (Роваміцин®) – перорално за відсутності порушень усмоктування |
Фторхінолон 3-4-го покоління |
|
IV група (госпіталізовані у відділення анестезіології та інтенсивної терапії з тяжким перебігом НП) |
Str. рneumoniae, Legionella spp., H. іnfluenzae, S. аureus, М. pneumoniae, грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas spp. |
В/в: захищений амінопеніцилін або цефалоспорин 3-го покоління + макролід (Роваміцин®) |
В/в: фторхінолон 3-4-го покоління + β-лактам |
|
При підозрі на P. аeruginosa (синьогнійну паличку): в/в β-лактам, активний щодо P. аeruginosa + аміноглікозид + ципрофлоксацин або левофлоксацин |
В/в: β-лактам, активний щодо P. аeruginosa + аміноглікозид + макролід (Роваміцин®) |
||
За розвитку у вагітної вірусної пневмонії етіотропне лікування передбачає призначення:
- ремантадину (200 мг/доб):
- ефективність 50-90% при прийомі не пізніше 48 год від появи симптомів;
- у високих дозах препарат є тератогеном у тварин (для людини його ефект не доведено);
- ацикловіру (збудник захворювання – вірус вітряної віспи);
- озельтамівіру (збудник – вірус грипу, в т.ч. A/H1N1): 75 мг х 2 рази на добу per os в перші 48 год від розвитку симптоматики:
- прийом з метою профілактики – ефективність 80-85%;
- тератогенність для тварин і людей відсутня.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ, при підозрі на інфікування вірусом грипу, особливо типу A/H1N1, прийом вагітними антиретровірусного препарату озельтамівір слід починати якомога раніше після появи клінічних симптомів, не чекаючи на результати лабораторних тестів. Це пояснюється тим, що препарат найбільш ефективний протягом перших 48 год від початку хвороби. Лікування вагітних з тяжким або прогресуючим перебігом захворювання, ускладненим пневмонією, рекомендовано розпочинати і в більш пізні строки. Питання щодо доцільності призначення противірусних препаратів вирішується консиліумом спеціалістів з урахуванням життєвих показань. При цьому повинна бути отримана письмова інформована згода пацієнтки на терапію.
Як симптоматичне лікування пацієнткам з пневмонією показане застосування відхаркувальних препаратів.
1. Секретомоторні лікарські засоби з рефлекторним типом дії:
- трава термопсису (на будь-яких строках вагітності);
- корінь іпекакуани (ефективний, проте має подразнюючу дію на слизову шлунка, може викликати нудоту).
Протипоказані йодиди калію і натрію внаслідок їх тератогенного і фетотоксичного ефектів.
2. Бронхосекретолітичні засоби (муколітики): бромгексин, амброксол, хімотрипсин.
3. Протикашльові (зменшення болісних відчуттів при кашлі): слизовий відвар кореня алтеї.
Протипоказані кодеїн і етилморфіну гідрохлорид (діонін) – пригнічують дихальний центр плода.
4. Бронхолітики (купування бронхоспазму): еуфілін 0,15 г х 3 рази на добу, ефедрин 0,05 г х 3 рази на добу).
Висновки
- Пневмонія підвищує ризик невиношування вагітності, гіпотрофії плода та рівень материнської смертності.
- Усі вагітні з підозрою на пневмонію повинні бути госпіталізовані.
- Антибактеріальна терапія – єдиний науково обгрунтований спосіб лікування пневмонії.
- Спіраміцин – препарат вибору для емпіричної антибактріальної терапії неускладнених і атипових форм пневмонії на будь-яких строках вагітності, зважаючи на зручність його застосування, ефективність і безпечність для матері і плода.
- Роваміцин® (виробництво компанії «санофі-авентіс») – ефективний і доступний лікарський засіб для рутинного лікування бактеріальних пневмоній у вагітних.
Підготувала Марина Малєй
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
