Разделы: Урология |

Антибиотикотерапия инфекций мочевыводящих путей у женщин

страницы: 12-15

Рекомендации EAU 2015

Предлагаем вашему вниманию обзор рекомендаций Европейской ассоциации урологии (EAU, 2015) по применению антибиотиков в лечении инфекционных заболеваний мочевыводящих путей у женщин.

Бессимптомная бактериурия

вверх

Диагноз бессимптомной бактериурии у женщин ставится на основании обнаружения роста микроорганизмов > 105 КОЕ/мл из образцов средней порции мочи, взятых с интервалом 24 ч при отсутствии клинических симптомов заболеваний мочевых путей.

Если принимается решение о необходимости лечения бессимптомной бактериурии, выбор антибиотика и продолжительности терапии проводится так же, как при симптоматических неосложненных или осложненных инфекциях мочевых путей (ИМП) – в зависимости от анамнеза заболевания и наличия у пациента осложняющих факторов. Лечение должно быть индивидуализированным и не назначаться эмпирически. С целью оценки эффективности терапии в периоде наблюдения показано проведение контрольного культурального исследования.

Бессимптомная бактериурия во время беременности может осложниться преждевременными родами, значительным увеличением числа новорожденных с низкой массой тела, а также смертью в неонатальном периоде. В связи с этим при выявлении бессимптомной бактериурии у беременных показана антибактериальная терапия, которая существенно снижает риск развития указанных осложнений. Препаратами выбора считаются фосфомицина трометамол (внутрь 3 г однократно) или нитрофурантоин (100 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней). В качестве альтернативной терапии рекомендован цефтибутен – 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Амоксициллин не является средством выбора, и его следует назначать только при доказанной чувствительности возбудителя к этому антибиотику.

Цистит ипиелонефрит

вверх

Приблизительно 50 % женщин за свою жизнь имеют хотя бы один эпизод ИМП. По статистике, к 24-летнему возрасту каждая третья женщина как минимум единожды переносит ИМП.

Существуют предрасполагающие факторы развития ИМП у женщин. Так, у пациенток репродуктивного возраста это половой акт, использование спермицидов, новый половой партнер, ИМП в анамнезе у матери, ИМП в детском возрасте. У пожилых женщин/женщин в постменопаузе к факторам риска относят наличие ИМП до наступления менопаузы, недержание мочи, атрофический вагинит в связи с эстрогенной недостаточностью, цистоцеле, наличие остаточной мочи, «несекретирующий» статус по антигенам группы крови (АВО), катетеризацию в анамнезе и ухудшение общего состояния у пожилых лиц в домах престарелых.

Клинический диагноз острого неосложненного цистита с большой вероятностью может быть установлен на основании клинических симптомов (болезненное, учащенное мочеиспускание, императивные позывы) при отсутствии выделений из влагалища и факторов риска осложненных ИМП.

При диагностике острого неосложненного цистита общий анализ мочи, в отличие от микроскопии осадка, может быть альтернативой культуральному исследованию.

Проведение культурального исследования (посева) мочи при цистите показано в следующих ситуациях, а именно:

  • подозрение на острый пиелонефрит;
  • сохранение или рецидив симптомов заболевания на протяжении 2-4 нед после проведенного лечения;
  • наличие у женщины нетипичной симптоматики;
  • беременность;
  • подозрение на ИМП у мужчин.

Микробиологическим критерием диагностики острого неосложненного цистита у женщины является концентрация уропатогенов ≥ 103 КОЕ/мл.

При атипичных симптомах как острого нео­сложненного цистита, так и острого неосложненного пиелонефрита, а также при неэффективности адекватной антибиотикотерапии показано обязательное расширенное обследование.

Острый пиелонефрит следует заподозрить при наличии боли в боку, тошноты, рвоты, гипертермии (> 38° C) или гиперчувствительности в области реберно-позвоночного угла. Данные проявления могут наблюдаться даже в отсутствие симптомов цистита.

Беременные женщины с острым пиелонефритом требуют особого внимания, поскольку это заболевание негативно влияет как на мать (развитие анемии, почечной, дыхательной недостаточности), так и на плод (повышение частоты преждевременных родов и рождения недоношенного ребенка).

Лабораторная диагностика пиелонефрита включает общий анализ мочи (например с использованием тест-полосок), который поз­воляет оценить количество лейкоцитов, эритроцитов и присутствие нитритов (уровень доказательств [УД] 4, степень рекомендаций [СР] C). Клинически значимой считается бактериурия при обнаружении уропатогенов в количестве > 104 КОЕ/мл (УД 2b, СР C).Ультразвуковое исследование (УЗИ) должно быть проведено для исключения обструкции верхних мочевыводящих путей или нефролитиаза. Дополнительные исследования, такие как компьютерная томография, экскреторная урография или сканирование почек с использованием радио­изотопов димеркаптоянтарной кислоты (DMSA), следует проводить, если у пациента сохраняется фибрилитет по прошествии 72 ч с момента начала лечения (УД 4, СР C). Для диагностики осложняющих факторов ИМП у беременных следует проводить УЗИ или магнитно-резонансную томографию (УД 4, СР В).

При выборе антибактериальной терапии (АБТ) необходимо учитывать:

  • результаты бактериологического исследования и определения чувствительности выделенных уропатогенов к антибиотикам;
  • данные клинических исследований эффективности препарата;
  • сведения о переносимости и потенциальных побочных реакциях;
  • опасность возникновения неблагоприятных экологических последствий;
  • стоимость и доступность препарата.

Лечение острого цистита

вверх

В соответствии с этими критериями и известным профилем чувствительности уропатогенов препаратами выбора при лечении цистита в большинстве европейских стран являются фосфомицина трометамол 3 г однократно, пивмециллинам по 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней и макрокристаллический нитрофурантоин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (табл. 1).

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса терапии, дни

Комментарии

Первая линия выбора

Фосфомицина трометамол

3 г однократно

1

 

Нитрофурантоин макрокристаллический

100 мг 2 раза

5

Противопоказан при дефицитеглюкозо-6-фостфатдегидрогеназы

Пивмециллинам

400 мг 3 раза

3

 

Альтернативные варианты

Ципрофлоксацин

250 мг 2 раза

3

Противопоказан при беременности

Левофлоксацин

250 мг 1 раз

3

Противопоказан при беременности

Офлоксацин

200 мг 2 раза

3

Противопоказан при беременности

Цефалоспорины(например цефадроксил)

500 мг 2 раза

3

Возможно применение аналогов

При установленной локальной резистентности патогена(устойчивость Escherichia coli < 20 %)

Триметоприм

200 мг 2 раза

5

Противопоказан в І триместре беременности

Триметоприм­сульфаметоксазол

160/800 мг2 раза

3

Сульфаметоксазол противопоказанв ІІІ триместре беременности

К альтернативным антибактериальным препаратам относятся триметоприм/сульфометоксазол и фторхинолоны. Ко-тримоксазол (160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней) или триметоприм (200 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) могут рассматриваться в качестве препаратов выбора при уровне резистентности кишечной палочки, не превышающем 20 %.

У беременных при остром цистите применяют короткие курсы АБТ. У таких пациенток допустимо назначение пенициллинов, цефалоспоринов, фосфомицина, нитрофурантоина (кроме случаев дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), триметоприма (кроме I триместра) и сульфаниламидов (кроме III триместра).

У больных с полностью разрешившимися симптомами цистита рутинно выполнять общий анализ и посев мочи после лечения не требуется. Исключение составляют беременные, которые прошли курс АБТ по поводу бессимптомной бактериурии.

У пациенток с неразрешившимися к концу лечения симптомами и при рецидиве клинических проявлений в течение 2 нед после окончания лечения обязательным является выполнение посева мочи с антибиотикограммой. В таких ситуациях возможно наличие устойчивости возбудителя к назначенному антибактериальному препарату. Целесообразно проведение лечения препаратом другой группы в течение 7 дней.

Лечение острого неосложненного пиелонефрита

вверх

В легких и среднетяжелых случаях эффект достигается при применении пероральной терапии в течение 10-14 дней (УД 1b, СР В). В качестве терапии первой линии рекомендован прием препаратов группы фторхинолонов в течение 7-10 дней, если уровень резистентности Escherіchia coli < 10 % (УД 1b, СР А) (табл. 2).

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса терапии, дни

Ципрофлоксацин

500-750 мг 2 раза

7-10

Левофлоксацин

500 мг 1 раз

7-10

Левофлоксацин

750 мг 1 раз

5

Альтернативные варианты (эквивалентная фторхинолонам клиническая,но не микробиологическая, эффективность)

Цефподоксим проксетил

200 мг 2 раза

10

Цефтибутен

400 мг 1 раз

10

При доказанной чувствительности патогена (не для стартовой эмпирической терапии)

Триметоприм­сульфаметоксазол

160/800 мг 2 раза

14

Ко­амоксиклав1,2

0,5/0,125 г 3 раза

14

1Не исследован как монотерапия.

2Преимущественно против грамположительных патогенов.

 

При повышении дозы препаратов длительность курса лечения может быть сокращена до 5 дней (УД 1b, СР В). Вследствие повышенной распространенности штаммов кишечной палочки, устойчивых к фторхинолонам, эмпирическое назначение этой группы антибиотиков ограничено. Альтернативным вариантом может быть прием пероральных цефалоспоринов 3-го поколения, таких как цефподоксима проксетил или цефтибутен (УД 1b, СР В). В некоторых исследованиях установлена эквивалентная клиническая (но не микробиологическая) эффективность цефалоспоринов по сравнению с ципро­флоксацином).

В популяциях с высокой распространенностью (> 10 %) штаммов E. coli, устойчивых к фторхинолонам и продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, рекомендовано эмпирическое назначение препаратов группы аминогликозидов или карбапенемов до получения результатов определения чувствительности микроорганизмов (УД 4, СР В).

У больных с тяжелым течением пиелонефрита применение пероральных препаратов затруднено из-за наличия тошноты и рвоты. В таких случаях рекомендовано начинать терапию одним из парентеральных антибиотиков (табл. 3).

Препарат

Суточная доза

Ципрофлоксацин

400 мг

2 раза

Левофлоксацин1

250-500 мг

1 раз

Левофлоксацин

750 мг

1 раз

Альтернативные варианты

Цефотаксим2

2 г

3 раза

Цефтриаксон1,4

1-2 г

1 раз

Цефтазидим2

1-2 г

3 раза

Цефепим1,4

1-2 г

2 раза

Ко­амоксиклав2,3

1,5 г

3 раза

Пиперациллин­тазобактам1,4

2,5-4,5 г

3 раза

Гентамицин2

5 мг/кг

1 раз

Амикацин2

15 мг/кг

1 раз

Эртапенем4

1 г

1 раз

Имипенем/циластатин4

0,5/0,5 г

3 раза

Меропенем4

1 г

3 раза

Дорипенем4

0,5 г

3 раза

1Исследовалась более низкая доза, но эксперты рекомендуют более высокую.

2Препарат не исследован как монотерапия острого неосложненного пиелонефрита.

3Преимущественно против грамположительных патогенов.

4Протоколы лечения неосложненного пиелонефрита и осложненных ИМП аналогичны (дифференциальная диагностика не всегда возможна).

 

После улучшения состояния пациент может быть переведен на режим перорального приема одного из препаратов, указанных в таблице 2, до завершения 1-2-недельного курса терапии.

Плановое назначение общего исследования и посева мочи после окончания курса лечения при отсутствии симптомов заболевания необязательно (УД 4, СР C). Исключение составляют беременные женщины, пролеченные по поводу бессимптомной бактериурии.

При отсутствии улучшений клинических проявлений на протяжении 3 дней лечения или повторное развитие симптоматики в течение 2 нед, необходимо проведение повторного посева мочи с определением чувствительности выявленных патогенов к антибактериальным препаратам. Кроме того, рекомендованы такие исследования, как УЗИ почек, компьютерная томография или сцинтиграфия почек. При отсутствии аномалий мочевыделительной системы следует предположить наличие устойчивости у возбудителя к назначенному первоначально препарату и перейти к альтернативным схемам для АБТ с учетом результатов культурального исследования (УД 4, СР B).

У пациентов с повторно высеянным возбудителем следует пересмотреть диагноз неосложненного пиелонефрита с проведением соответствующего диагностического алгоритма и определения осложняющих факторов (УД 4, СР С).

По материалам: M. Grabe, R. Bartoletti, T. Cai et al.Guidelines on Urological Infections.Europian Association of Urology, 2015.

Поделиться с друзьями: