Обновленные рекомендации NCCN по диагностике наследственных форм рака молочной железы и яичников

страницы: 5-8

Национальная комплексная онкологическая сеть (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) США является объединением ведущих онкологических центров, деятельность которых направлена на оказание помощи больным, проведение исследований и образование медицинских работников. Основанные на доказательствах практические рекомендации NCCN получили широкое признание медицинской общественности. Предлагаем вашему вниманию обзор обновленной версии (2016) руководства NCCN касательно ведения пациенток с наследственно обусловленным раком молочной железы (РМЖ) и раком яичников (РЯ).

В гайдлайне NCCN (2014) отмечено, что внедрение в практику диагностических панелей, включающих мультигенные тесты, изменило клинический подход к обследованию лиц группы риска развития рака. В обновленной версии эксперты NCCN подтверждают, что:

  • панель тестов может быть экономически выгодной и полезной опцией диагностики для пациентов, имеющих в персональном/семейном анамнезе более одного синдрома наследственного рака;
  • диагностическая панель приемлема для обследования лиц с неустановленным персональным/семейным анамнезом рака и отрицательным результатом тестирования по поводу одной формы заболевания.

Обновления 2016 г. касаются ведения больных с формами рака, обусловленными мутациями нескольких генов, и включают новые рекомендации, входящие в панель диагностики наследственного рака Myriad myRisk.

Эксперты NCCN по-прежнему рекомендуют в качестве превентивной стратегии женщинам с BRCA1/BRCA2 проведение сальпингоофорэктомии в возрасте 35-40 лет при условии реализации детородной функции. Вместе с тем в текущей версии руководства отмечается, что для носителей BRCA2, подвергшихся билатеральной мастэктомии, целесообразно отсрочить выполнение оофорэктомии до 40-45 лет, так как начало овариального рака у этой категории лиц происходит на 8-10 лет позже, чем у больных с BRCA1. Также обсуждается возможность профилактических мастэктомии для носителей мутации PALB2 и сальпингоофорэктомии для носителей мутаций BRIP1, RAD51C и RAD51D. В таблице 1 приведены показатели риска развития рака, ассоциированного с этими генами.

Гены

Риск развития рака

яичников, %

МЖ, %

поджелудочной железы, %

Общая популяция

1,1**

10,2**

1**

BRCA1

39-63*

46-87*

Повышенный**

BRCA2

16,5-27*

43-84*

≥ 7 при наличии семейного анамнеза рака поджелудочной железы**

PALB2

17-58*

Повышенный**

BRIP1

5,8**

≥ 10-20**

RAD51C

6,7**

RAD51D

14,8**

* Вероятность развития рака до 70-летнего возраста; **вероятность развития рака до 80-летнего возраста.

 

Панель тестов Myriad myRisk представляет новую парадигму генетического обследования с целью определения наследственного риска развития рака. Предыдущая модель была основана на анализе одного или небольшого количества генов, выбор которых зависел от данных персонального или семейного анамнеза пациентов. Новая модель включает одновременное исследование нескольких генов, объединенных в панель, что расширяет возможности выявления разных форм рака. С помощью Myriad myRisk проводится исследование 25 генов для идентификации мутаций, обусловливающих риск развития восьми видов рака: молочной железы (МЖ), яичников, эндометрия, толстой и прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, простаты и меланомы (табл. 2).

Таблица 2. Формы рака, ассоциированного с генетическими мутациями

Синдром наследственного рака МЖ и яичников

В основе синдрома наследственного РМЖ и РЯ лежит мутация генов BRCA1 и BRCA2. В норме кодируемые этими генами протеины защищают клетку от малигнизации, участвуя в процессе репарации двухцепочечной структуры ДНК. Мутация любого из этих генов приводит к безудержному росту клеток и способствует их раковому перерождению. Приблизительно 7 % случаев РМЖ и 11-15 % – РЯ вызваны врожденной мутацией BRCA1 или BRCA2. У носителей поврежденных генов появляется предрасположенность к развитию злокачественного заболевания – синдром наследственного РМЖ и РЯ.

У женщин с наследственным РМЖ/РЯ вследствие мутации BRCA1/BRCA2 значительно повышен риск развития новообразования как в МЖ, так и в яичниках. Кроме того, имеется более высокая вероятность развития у них рака фаллопиевой трубы и первичного перитонеального рака.

Мужчины с этим синдромом имеют повышенный риск рака грудной железы и простаты. У лиц обоих полов также повышен риск панкреатического рака и меланомы. Эти формы злокачественного заболевания чаще диагностируются среди пациентов молодого возраста, чем в общей популяции.

В небольшом количестве случаев наследственный РМЖ/РЯ может быть вызван мутациями не только BRCA1 и BRCA2. Так, идентифицированы и включены в панель Myriad myRisk гены RAD51C и BRIP1. Имеются доказательства того, что их мутации повышают риск развития РМЖ и РЯ, однако в меньшей степени, чем мутации BRCA1 и BRCA2.

Несмотря на то что синдром наследственного рака вызывается мутациями как BRCA1, так и BRCA2, степень риска его возникновения, обусловленная каждым из этих генов, различна (табл. 3 и 4).

Локализация рака

Возрастной период

Риск развития рака у лиц с мутацией, %

Риск в общей популяции, %

Женская МЖ

До 50 лет

≤ 51

1,9

До 70 лет

≤ 87

7,3

Вторая первичная опухоль в течение 5 лет после установления диагноза

≤ 20

2

Яичники

До 50 лет

≤ 23

0,2

До 70 лет

≤ 44

0,7

В течение 10 лет после установления диагноза РМЖ

≤ 12,7

< 1

Поджелудочная железа

До 80 лет

Повышенный риск

1

Простата

До 70 лет

≤ 16

8,2

Мужская грудная железа

До 70 лет

≤ 1,2

< 0,1

 

Локализация рака

Возрастной период

Риск развития рака у лиц с мутацией, %

Риск в общей популяции, %

Женская МЖ

До 50 лет

≤ 28

1,9

До 70 лет

≤ 84

7,3

Вторая первичная опухоль в течение 5 лет после установления диагноза

≤ 12

2

Яичники

До 70 лет

≤ 27

0,7

В течение 10 лет после установления диагноза РМЖ

6,8

< 1

Поджелудочная железа

До 80 лет

7 или выше при наличии семейного анамнеза панкреатического рака

1

Простата

До 70 лет

20

8,2

Мужская грудная железа

До 70 лет

6,8

< 0,1

Меланома

До 80 лет

Повышенный риск

1,6

 

Хотя пациенты с наследственной пред­рас­по­ложенностью имеют высокий риск РМЖ/РЯ, адекватные лечебные мероприятия могут способствовать его снижению (табл. 5). В соответствии с рекомендациями NCCN ведение пациентов с мутацией BRCA1/BRCA2 должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов, имеющих опыт в профилактике и лечении рака, ассоциированного с наследственностью.

Локализация рака

Рекомендуемые мероприятия

Возраст начала обследований

Периодичность обследований

BRCA1

BRCA2

Женская МЖ

Настороженность в отношении рака. Женщины должны отслеживать состояние своей груди и безотлагательно сообщать лечащему врачу о каких-либо изменениях. Рекомендуется периодическое самостоятельное обследование МЖ

С 18 лет

Не установлено

Варианты химиопрофилактики РМЖ (например тамоксифен)

Индивидуально

Не установлено

Клиническое обследование МЖ маммологом

С 25 лет

Каждые 6-12 мес

Рекомендован исследовательский скрининг в рамках клинических испытаний

Индивидуально

Не установлено

Магнитно-резонасная томография МЖ и/или маммография

В возрасте 25 лет МРТ (предпочтительно) или маммография. В 30 лет и МРТ, и маммография. Индивидуально назначается в более молодом возрасте с учетом данных о ранней манифестации в семье

Ежегодно

Профилактическая мастэктомия

Индивидуально

Не установлено

Яичники

Варианты химиопрофилактики (например оральные контрацептивы)

Индивидуально

Не установлено

Билатеральная сальпингоофорэктомия

35-40 лет, по завершении деторождения или индивидуально для более молодых женщин с учетом данных о ранней манифестации в семье

Не установлено

Трансвагинальное УЗИ и определение маркера СА-125. Рекомендован исследовательский скрининг в рамках клинических испытаний

30 лет или индивидуально в более молодом возрасте с учетом данных о ранней манифестации в семье

Каждые 6 мес

Поджелудочная железа

В настоящее время не имеется специфических рекомендаций по лечению у носителей мутации

Доступные варианты скрининга панкреатического рака, в т.ч. эндоскопическое УЗИ и магнитно-резонасная томография/холангиопанкреатография. Рекомендуется ведение пациентов, подлежащих скринингу панкреатического рака, мультидисциплинарной командой врачей, которые имеют опыт в проведении такого скрининга.

Индивидуально

Не установлено

Простата

Рекомендован скрининг рака простаты

40 лет

Ежегодно

Мужская грудная железа

Самостоятельное обследование

35 лет

Ежемесячно

Клиническое обследование специалистом

35 лет

Каждые 6-12 мес

Рассмотреть вопрос о целесообразности маммографии

40 лет

Индивидуально

Меланома

 

Обследование кожи всего тела

Индивидуально

Не установлено

 

Таким образом, понимание генетической гетерогенности, определяющей многие патологические состояния, способствует расширению диагностического поиска. На сегодняшний день известно, что одна и та же фенотипическая картина болезни может быть обусловлена мутациями разных генов. Создание панелей мультигенных тестов повышает чувствительность диагностики злокачественных заболеваний на 40-50 %. Главной целью выявления наследственной предрасположенности к раку является выбор наиболее оптимальной персонализированной тактики дальнейшего скрининга и профилактики этой серьезной патологии.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: NCCN Hereditary Breast and Ovarian Cancer Guidelines: 2016 Update / Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 2.2016

Поделиться с друзьями: