Разделы: Контрацепция |

Контрацепция в период грудного вскармливания: роль спермицидов

страницы: 19-27

D. Serfaty, Центр планирования семьи больницы Сент-Луис, Париж, Франция

Любой метод контрацепции, который использует женщина в период грудного вскармливания (ГВ), должен не только соответствовать ее физиологическому состоянию, но и быть безопасным для здоровья ребенка. Согласно рекомендациям французских ученых, применение комбинированных гормональных контрацептивов запрещено во время лактации до 6 нед и не рекомендовано в течение 6 мес после родов. Установка внутриматочной спирали (ВМС) и прием прогестинов допускаются через 4 нед после родов. Вместе с тем рядом преимуществ в послеродовом периоде обладают спермициды. Ни национальные, ни международные рекомендации по использованию средств контрацепции не содержат каких-либо данных, ограничивающих их применение. Во Франции доступны спермициды только на основе бензалкония хлорида или миристалкония хлорида, которые не проникают в грудное молоко [31]. Помимо безопасности, некоторые лекарственные формы спермицидов имеют дополнительное преимущество – лубрикантный эффект. Спермициды могут использоваться одновременно с презервативами либо совмещаться с методом лактационной аменореи. Приемлемость и успех применения спермицидов очень зависят от полученной информации, мотивации и правильного понимания женщиной условий назначения этого метода контрацепции.

Известно, что во Франции с 70-х до конца 90-х годов прошлого века показатель ГВ новорожденных вырос с 37 до 53 %. На данный момент он равен 69 % (исключительно о ГВ речь идет в 60 % случаев). Через месяц после рождения ребенка 54 % женщин продолжают кормить грудью, из них 35 % – придерживаются только лишь ГВ [1]. Однако показатель ГВ во Франции все же ниже, чем в других европейских странах, в которых он достигает 90 % [2, 3]. Эти изменения прослеживаются на фоне принятия национальных и международных руководств, согласно которым приветствуется ГВ ребенка, особенно в первые 6 мес [1, 4, 5].

Для кормящей матери важно иметь возможность использовать такой метод контрацепции, который будет не только благоприятно отражаться на ее физиологическом состоянии после родов, но и не навредит здоровью ее малыша. После родов половые органы и гормональный баланс женщины постепенно возвращаются к дородовому физиологическому состоянию. Этот процесс варьируется во времени в зависимости от того, кормит она грудью или нет.

Физиология послеродового периода

вверх

Менструальный цикл и овуляция

ПриГВ овуляция наступает только с 2-го месяца после родов (у 5 % женщин она возобновляется с 6-й недели). Исключительно ГВ у пациенток с аменореей обеспечивает инфертильность на протяжении 6 мес после родов с вероятностью 98 %. Приисключительно ГВ менструация, которая может наступить в течение 6 мес после родов, чаще всего происходит на фоне ановуляторного или дизовуляторного цикла [6, 7]. Если женщина не кормит грудью, овуляция может наблюдаться после 25-го дня после родов, а менструация – обычно на 30-42-й день. На 6-й неделе у 15 % лиц происходит овуляция, а у 40 % – менструация [6-9].

Введение антагониста пролактина (например бромокриптина) вызывает более раннее возобновление менструации, которая может начаться на 15-20-й день после родов. У 75 % женщин менструация начинается между 21-м и 32-м днем, и только в 6 % случаев ей предшествует овуляция [6-8, 10].

Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система

После родов снижение уровня эстрадиола и прогестерона ослабляет ингибирование синтеза пролактина и позволяет установить физиологические механизмы лактации [10]. При ГВ уровень пролактина сначала повышается, а затем после 10-15-го дня снижается, сохраняя пульсирующую секрецию до 3 мес. При каждом кормлении раздражение соска вызывает пиковое повышение концентрации пролактина, которое замедляет частоту пульсирующей секреции гонадотропин-рилизинг гормона. Таким образом, эндокринные (эстрогенная гипосекреция) и экзокринные (нарушение механизмов роста фолликула) функции яичников угнетаются, что приводит к ановуляции [6, 7]. Состояние гонадотропной недостаточности на фоне гиперпролактинемии вызывает аменорею. Она может быть продолжительной, поскольку зависит от уровня пролактина, снижение которого в целом происходит медленно [10]. Однако ингибирование концентрации гонадотропных гормонов бывает частичным. Так, некоторые ученые обнаружили рост фолликулов у части кормящих грудью женщин, у которых еще не было менструации после родов [6, 10].

При отсутствии ГВ уровень пролактина возвращается к прежнему показателю за 8 дней. Снижение концентрации эстрогенов и прогестерона, которое наблюдается после родов, вызывает секрецию фолликулостимулирующего гормона на 10-14-й день, в результате чего имеет место фолликулогенез, но чаще всего без пика лютеинизирующего гормона. Таким образом, первый цикл в большинстве случаев все-таки является ановуляторным [6].

Другие параметры

Сокращение матки происходит в течение 15 дней, и в целом она восстанавливается за 2 мес (за 3 мес в случае кесарева сечения), шейка матки – за 1 мес [6, 8, 11]. Эндометрий подвергается регрессии: рубцевание занимает 1-25 дней, регенерация – до 45 дней после развития овуляторных циклов и зависит от наличия или отсутствия ГВ [6, 8]. Слизистая оболочка влагалища в послеродовом периоде из-за резкого снижения уровня эстрогенов атрофирована, что может вызвать его сухость. Гормональный фон и нормализация трофики эндометрия и влагалища будут зависеть от срока восстановления функции яичников [7]. Функции промежности восстанавливаются через 2 мес [11].

Повышение риска возникновения тромбоэмболии

Во время беременности наблюдаются значительные изменения в системе гемостаза. Уровень таких факторов коагуляции, как VII, VIII и X, а также фибриногена повышается, в то время как содержание физиологических ингибиторов свертывания крови (протеины S и C в активной форме) снижается. Фибринолитическая активность крови также снижена. Таким образом, физиологический баланс между про- и антикоагулянтными механизмами стремится к гиперкоагуляции. Эта физиологическая адаптация предназначена для защиты женщины от кровотечения во время родов. Однако она повышает риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ), особенно тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Во время родов этот риск в 5 раз выше, чем во время беременности [10, 12]. Риск ВТЭ в первые 42 дня после родов в 21,5-84 раза выше, чем у остальных женщин детородного возраста (небеременных и не в послеродовом периоде).

Имеющиеся данные не дают возможности четко определить, в какой именно момент этот риск возвращается к уровню до беременности. Были получены противоречивые результаты исследований риска развития ВТЭ у женщин спустя 6 нед после родов: от отсутствия его повышения до риска, в 9 раз превышающего таковой у небеременных женщин и не в послеродовом периоде. Также существуют различные данные относительно показателя риска ВТЭ у женщин в период от 7 нед и до 3 мес после родов [12]. Частота развития этого осложнения в послеродовом периоде составляет от 25 до 99 случаев на 10 000 пациенто-лет [12]. Послеродовой период характеризуется анатомическими, физиологическими, метаболическими и гормональными изменениями, которые следует учитывать при оценке разных методов контрацепции.

Официальные рекомендации

вверх

Многочисленные официальные рекомендации основываются на том факте, что выбор метода контрацепции в послеродовом периоде, особенно для кормящих женщин, требует особой осторожности. По некоторым пунктам эти документы имеют различия. Основные положения французских и международных рекомендаций по выбору методов контрацепции в послеродовом периоде при ГВ или же в случае его отсутствия представлены в таблицах 1-3.

Комбинированная гормональная контрацепция

Согласно рекомендациям ВОЗ (2009), Национального агентства по аккредитации и оценке в системе здравоохранения (ANAES, 2004) [13] и Высшего совета здравоохранения во Франции (HAS, 2013) [14], комбинированная гормональная контрацепция (эстроген-прогестиновые препараты, вагинальное кольцо, трансдермальный пластырь) кормящим женщинам запрещена до 6 нед (категория 4) и не рекомендована в течение 6 мес после родов (определение категорий представлено в таблице 1). Британские контролирующие органы менее осторожны и относят использование комбинированной гормональной контрацепции к 2-й категории (преимущества превышают риск) в течение 6 мес после родов при частичном ГВ [15]. В американских рекомендациях комбинированная гормональная контрацепция запрещена только до 21-го дня независимо от того, кормит женщина грудью или нет, и не рекомендована до 42-го дня после родов при наличии других рисков развития ВТЭ [16]. Во Франции, согласно национальным рекомендациям, применение эстроген-прогестиновых препаратов не рекомендуется до 6 нед.

Таблица 1. Контрацепция у женщин в послеродовом периоде (ВОЗ, 2009, 2010) [4, 36]

 

Противопоказания к назначению комбинированной гормональной контрацепции кормящим женщинам имеют как патофизиологические, так и фармакологические основания. Прежде всего сокращение периода лактации и проникновение гормонального препарата в грудное молоко могут иметь нежелательные эффекты для новорожденного. Так, 1-2 % стероидов проникают в грудное молоко, а 0,02 % эстрогенов и 0,1 % прогестинов выявляют у младенцев [6, 8]. Повышенный риск ВТЭ, связанный с послеродовым периодом и применением гормональной контрацепции, является противопоказанием (категория 4) к приему эстроген-прогестиновых препаратов, даже у некормящих женщин: до 21-го дня после родов согласно американским рекомендациям (2011), до 28 дней – ANAES (2004) и до 42 дней согласно рекомендациям HAS (2013). По мнению экспертов ВОЗ (2009) и в соответствии с британскими рекомендациями (2009), этот метод контрацепции не рекомендован (категория 3) до 21-го дня после родов [4, 13-16]. В целом риск развития ВТЭ повышен в 3-7 раз у здоровых женщин и не в послеродовом периоде, использующих комбинированные гормональные препараты в целях контрацепции, по сравнению с лицами, не применяющими таковых [12].

Состояние/характеристики

С

П

Д

КГК

Микропрогестины

ПИ

Инъекционные прогестины

ЛНГ-ВМС

Cu-ВМС

ГВ

  • < 6 нед после родов
  • от 6 нед до 6 мес после родов
  • ≥ 6 мес после родов

 

++*

++

++

 

++

++

++

 

-**

++

++

 

--

-

+

 

SC**

++

++

 

SC**

++

++

 

-

++

++

 

SC**

++

++

 

SC**

++

++

Послеродовой период без ГВ

  • < 48 ч
  • от 48 ч до < 4 нед
  • ≥ 4 нед

 

++

++

++

 

++

++

++

 

--

--

--

 

-

-

+

 

++

++

++

 

++

++

++

 

-

-

++

 

+

-

++

 

-

-

++

ПИ – имплантат с этоногестрелом; SC – при условии.Необходимость инволюции матки с 6-й недели.
*Обозначение категорий: (++) – ситуация, при которой нет никаких ограничений для использования контрацептивного метода; соответствует категории «1» в рекомендациях ВОЗ; (+) – ситуация, когда преимущества метода контрацепции превышают недостатки. В целом данный метод используется, только осмотр пациентки должен быть более внимательным; соответствует категории «2» в рекомендациях ВОЗ; (-) – ситуация, когда теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества использования метода. Этот метод применяется в случаях, когда другие недоступны или невозможны. Осмотр в таких случаях является строго необходимым; соответствует категории «3» в рекомендациях ВОЗ; (--) – ситуация, когда использование метода имеет недопустимый риск причинения вреда здоровью. Рекомендуют его не использовать; соответствует категории «4» в рекомендациях ВОЗ.
**С 4-й недели при использовании ВМС и чисто прогестиновых контрацептивов.

 

Гестагенная контрацепция (чистые прогестины)

Согласно данным ВОЗ (2009), гестагенная контрацепция: мини-пили, прогестиновые имплантаты, инъекционные прогестины – не рекомендована при ГВ до 6 нед после родов (категория 3), однако разрешена британскими формулярами (категория 1) вслед за английскими (2009) [4, 16]. Американские специалисты разрешают использование гестагенов до 21 дня после родов в случае ГВ (категория 2) [16]. В соответствии с заключениями ANAES чистые прогестины разрешены к применению через 4 нед после родов [13]. В 2013 г. эксперты HAS указали на возможность их использования, начиная с 21-го дня после родов вне зависимости от ГВ [14]. Результаты клинических исследований ВОЗ показывают, что чистые прогестины не влияют на ГВ и не оказывают негативного воздействия на здоровье ребенка до 6 нед после родов. Однако в этих исследованиях не предусмотрена оценка риска отдаленных проблем со здоровьем (прогноз на длительный период времени) [4]. По данным испытаний на животных моделях можно предположить, что прогестерон оказывает влияние на развитие головного мозга [4]. Именно поэтому ВОЗ не рекомендует использовать гестагены до 6 нед после родов при ГВ. Преимущества микропрогестинов (во Франции их также называют микропилюлями, или мини-пили) состоят в их эффективности. Тем не менее их недостатки могут негативно сказаться на комплаентности метода и, следовательно, на его эффективности со значительным показателем отказа (только 38 % женщин после 1 года приема продолжают принимать препарат) [7]. Среди недостатков можно назвать необходимость ежедневного приема, кровотечения (кровомазание), развитие симптомов предменструального синдрома, функциональных рецидивирующих кист яичников, ухудшение течения существующей угревой болезни (связанное с андрогенным действием прогестинов). У трех из десяти пациенток наблюдаются такие нарушения цикла, как аменорея и продолжительные кровомазания. Головная боль и нагрубание молочных желез также не являются редкостью при приеме прогестиновых препаратов. Кроме того, гестагены (1-го и 2-го поколения) ингибируют перистальтику маточных труб, не блокируя при этом овуляцию, что повышает риск развития внематочной беременности. Следует отметить, что задержка приема препарата не должна превышать 3 ч для левоноргестрела и 12 ч для дезогестрела, что является ограничением и неудобством для женщин в послеродовом периоде, чье внимание полностью сосредоточено на ребенке [7, 17]. Прогестинсодержащие имплантаты и медро­ксипрогестерона ацетат в инъекциях даже при отсутствии необходимости ежедневного приема таблеток являются эффективными, но имеют характерные для прогестинов побочные эффекты. Медроксипрогестерона ацетат оказывает влияние на психоэмоциональную сферу [6]. Использование этого препарата приводит не только к нарушениям менструального цикла (аменорея, кровомазание, кровотечения и т.п.), но также за счет его антигонадотропного действия значительно замедляется процесс секреции яичниками эстрадиола, что проявляется нежелательными эффектами дефицита эстрогенов (вагинальная сухость, приливы, нарушение либидо, изменения плотности костной ткани). Более того, этот прогестин имеет глюкокортикоидное и минералокортикоидное действие, приводящее к нарушениям углеводного и липидного метаболизма (увеличение веса, повышение артериального давления). К тому же его андрогенные эффекты вызывают ухудшение проявлений обычной себореи, акне и гирсутизма. После окончания использования данного метода контрацепции для восстановления функции яичников потребуется несколько месяцев. Необходимо помнить, что при тромбоэмболическом риске, который повышается в послеродовой период, применение медроксипрогестерона ацетата категорически не рекомендовано [7].

Медьсодержащая внутриматочная спираль

Cu-ВМС можно устанавливать через 10 мин после родов. Однако во Франции это практикуется редко – использование этой системы не рекомендуется от 48 ч до 4 нед после родов из-за повышенного риска ее отторжения или перфорации [4, 13, 14]. Согласно американским рекомендациям, установка Cu-ВМС (категория 2) допускается спустя 10 мин и до 4 нед после родов [16].

Преимуществом Cu-ВМС является главным образом ее эффективность и возможность использования на протяжении длительного времени. К ее недостаткам можно отнести риск отторжения, перфорации стенок матки или миграции, а также влияние на менструальный цикл и характер менструаций (меноррагии) [14]. Так, около 10 % женщин страдают от спонтанного пред- или постменструального кровомазания, длительное существование которого может привести к необходимости извлечения Cu-ВМС [8].

Левоноргестрелсодержащая ВМС

Согласно рекомендациям ВОЗ (2009), HAS (2013) и английскому руководству (2009), ЛНГ-ВМС не следует вводить кормящим женщинам до 4 нед после родов [4, 14, 15]. Кроме вышеуказанных недостатков Cu-ВМС, это запрещающее положение в основном связано с опасениями, вызванными негативным воздействием левоноргестрела на новорожденного. В соответствии с американскими рекомендациями использование ЛНГ-ВМС все же допускается (категория 2) через 10 мин после родов, независимо от наличия/отсутствия ГВ [16]. ЛНГ-ВМС объединяет в себе преимущества и недостатки Cu-ВМС и прогестинов, в частности может влиять на менструальный цикл (кровомазание, олигоменорея или аменорея) [14].

Диафрагма и цервикальный колпачок

Диафрагма и цервикальный колпачок не могут использоваться до 6 нед после родов (42 дня), так как процесс инволюции матки еще не завершен [4, 5, 13-15]. Более того, во французской культуре и согласно опросам француженок такая контрацепция применяется редко.

Методы, разрешенные для кормящих женщин

Сообразно международным и французским рекомендациям, кормящим женщинам в послеродовом периоде с целью контрацепции разрешено использовать спермициды и презервативы без всякого ограничения [4, 5, 13-15]. Хотя бытует утверждение, что контрацепция до 21 дня после родов не обязательна, так как до этого срока овуляция не происходит, преимуществом использования этих двух методов является быстрое осознание необходимости предохранения от беременности [14]. Метод лактационной аменореи при определенных условиях также может быть рассмотрен.

Метод лактационной аменореи

Все официальные международные рекомендации основаны на консенсусе в Белладжио (Италия, 1988), утвержденном в 1995 г. На его основе единогласно определено, что ГВ – будь оно исключительным или почти исключительным – это надежный и эффективный метод контрацепции до 6 мес после родов. Во время каждого кормления раздражение соска провоцирует выброс пролактина, при повторении которого нарушается образование гонадотропного рилизинг-гормона и ингибируется секреция фолликулостимулирующего гормона и рост фолликулов. Длительность подавления овуляции может отличаться, так как на нее влияют частота и продолжительность ГВ, а также время, прошедшее после родов.

Для того чтобы данный метод был эффективен, кормление должно осуществляться днем и ночью (как минимум шесть кормлений в сутки) более 10 мин каждое, с интервалом между ними максимум 4 ч днем и 6 ч ночью. Полное отсутствие менструации является обязательным условием. При выполнении всех перечисленных пунктов, необходимых для обеспечения действенности этого метода, индекс Перля составляет 2. Соблюсти все эти условия весьма трудно женщинам, ведущим свойственный индустриально развитым странам образ жизни. Возобновление профессиональной деятельности и ГВ по требованию, которое обычно рекомендуется, несовместимы с этим методом контрацепции. Если женщина выбирает метод лактационной аменореи, для повышения его эффективности он должен дополняться средствами местной контрацепции (презервативы, спермициды) [6, 7].

Мужские и женские презервативы

Мужские и женские презервативы не имеют никаких ограничений по использованию в послеродовом периоде. Их чаще всего применяют для защиты от ИППП, в т.ч. ВИЧ. Применение мужского презерватива требует согласия со стороны партнера, так как таковой может оказаться препятствием к получению сексуального удовлетворения. Презерватив можно использовать как дополнение к методу лактационной аменореи для повышения его эффективности [7].

Спермициды

вверх

Основные молекулы

Спермициды являются негормональным методом контрацепции местного действия. Во Франции они доступны в различных лекарственных формах (крем с аппликатором или одноразовой дозой, вагинальные таблетки или капсулы). Эти контрацептивные средства содержат компоненты, которые обладают прямым действием на сперматозоиды.

Рисунок. Химические формулы бензалкония хлорида (1) и миристалкония хлорида (2)

Современные спермициды – это поверхностно-активные вещества, которые понижают поверхностное натяжение клеточных мембран сперматозоидов и разрушают их посредством осмотического дисбаланса. Двумя главными молекулами являются ноноксинол 9 и бензалкония хлорид. Ноноксинол 9 – это неионное поверхностно-­активное вещество, которое наряду с широким использованием в англоязычных странах больше недоступно на фармацевтическом рынке Франции. Бензалкония хлорид – это катионное поверхностно-активное вещество, которое является основным действующим веществом спермицидов, представленных на рынке линейкой продуктов Фарматекс®. Вторым по частоте использования спермицидом на французском рынке является алпагель, который выпускается в виде крема мирист­алкония хлорида. Эти два продукта – бензалкония хлорид и миристалкония хлорид – являются диметил-алкил-бензил-аммония хлоридами. Бензалкония хлорид отличается от миристалкония хлорида длиной углеродной цепочки, в основном C12, C14, C16. Миристалкония хлорид содержит лишь только С14 (рис.).

Механизм действия

Бензалкония хлорид имеет сильное спермицидное действие, которое обеспечивается несколькими механизмами. Он вызывает практически немедленное обездвиживание сперматозоидов путем блокирования ферментативных реакций, необходимых для клеточного дыхания (ацетатэстераза) и гликолиза (α-глюкозидаза) [18]. Полное подавление подвижности сперматозоидов достигается при концентрации бензалкония хлорида > 0,007 %. Этот эффект усиливается снижением способности сперматозоидов проникать в яйцеклетку, что связано с частичной денатурацией белка акрозина [19]. Спермицидная активность бензалкония хлорида в основном связана с его поверхностно-активными свойствами как вещества типа четырехкомпонентного аммония. Взаимодействие между бензалкония хлоридом и мембранными липидами приводит к гибели клетки: разрушение ее молекулярной структуры вызывает увеличение клеточной проницаемости, отвечающей за осмотический дисбаланс. Повреждения сперматозоидов становятся необратимыми с первых секунд контакта с активной субстанцией [18, 20].

Это спермицидное действие сопровождается также изменением свойств цервикальной слизи, что усиливает контрацептивный эффект бензалкония хлорида. Слизь, которая образуется в периовуляторный период, становится более густой и принимает консистенцию, характерную для лютеиновой фазы менструального цикла, что усложняет процесс проникновения сперматозоидов в цервикальный канал матки. Исследования цервикальной слизи с помощью сканирующей электронной микроскопии подтверждают, что бензалкония хлорид изменяет ее структуру, разрушая цепи гликопротеинов [21-23]. Кроме того, благодаря своим поверхностно-активным свойствам бензалкония хлорид лучше распространяется по поверхности слизистой оболочки влагалища [24]. При этом анионные вещества, особенно мыло, могут ослаблять действие бензалкония хлорида из-за его катионных свойств. Вместе они формируют неактивные и нерастворимые в воде соединения. Именно по этой причине использование анионного мыла для ухода за наружными половыми органами до и после применения спермицидов на основе бензалкония хлорида не допускается [25].

Эффективность

Многочисленные исследования in vitro показали эффективность спермицидов на основе бензалкония хлорида [18]. Трассел и соавт. (2011) при изучении различных методов контрацепции в США установили, что индекс Перля при правильном применении бензалкония хлорида равен 18, а при обычном – 28 [26]. Хотя эти данные были одобрены специалистами ВОЗ, следует отметить, что в публикациях Трассела и соавт. для анализа эффективности спермицидов были включены пять рандомизированных исследований, в которых оценивалась только молекула ноноксинола 9, широко представленная на американском рынке, и не отображалась специфическая эффективность бензалкония хлорида и миристалкония хлорида [26].

Согласно результатам метаанализа Мармора (2001), включавшего 15 клинических исследований, проведенных во Франции и других странах Европы, по изучению эффектов спермицидов на основе бенз­алкония хлорида в различных лекарственных формах, показатели индекса Перля свидетельствовали о высокой эффективности этого метода контрацепции [27]. В этом метаанализе представлены данные 3037 пациенток и 32 218 менструальных циклов. Индекс Перля при идеальном использовании спермицидов составил 1,2, при обычном – 2,42. Приблизительно у половины наблюдавшихся женщин беременность наступала в связи с неправильным использованием продукта (несоблюдение сроков хранения, нерегулярное применение, использование анионного мыла). Несмотря на то что исследования в данном метаанализе не были рандомизированными, проведены за короткий промежуток времени, имели ограниченное количество участниц и не всегда отвечали актуальным методологическим требованиям, они имеют право на существование и позволяют сделать обоснованные замечания. Наиболее высокие показатели индекса Перля отмечены в краткосрочных исследованиях, при этом большинство беременностей наступало в течение первых месяцев использования спермицидов; в более длительных (в течение 2-3 лет) – практически все беременности происходили до 12 мес [27].

Следует подчеркнуть, что эффективность метода контрацепции зависит от качества информации, предоставленной врачом при его назначении, а также от соблюдения правил его использования:

  • систематическое интравагинальное введение спермицида перед каждым половым актом, независимо от дня цикла, в положении лежа;
  • ожидание начала действия препарата перед половым актом (за исключением крема Фарматекс, который имеет немедленный эффект);
  • повторное введение спермицида в случае повторных половых актов;
  • отказ от анионного мыла до или после полового акта, а также от спринцевания в течение нескольких часов после него (табл. 3).

Спермицид

Начало действия

Длительность действия, ч

Поза привведении

Повторное применение в случае повторяющегося полового акта

Запрет спринцевания после полового акта, ч

Несовместимость**

Противопоказания**

Фарматекс крем

Незамедлительное

10

Любая*

Да

2

Анионное мыло

Повышенная чувствительность к активным ингредиентам, генитальные поражения

Фарматекс крем в одноразовых дозах

Незамедлительное

10

Любая*

Да

2

Анионное мыло

Повышенная чувствительность к активным ингредиентам, генитальные поражения

Фарматекс в виде вагинальных шариков и мини-шариков

5 мин

4

В позе лежа

Да

2

Анионное мыло

Повышенная чувствительность к активным ингредиентам, генитальные поражения

Фарматекс в виде вагинальных капсул

10 мин

4

В позе лежа

Да

2

Анионное мыло

Повышенная чувствительность к активным ингредиентам, генитальные поражения

Алпагель крем

Незамедлительное

?

Любая

Да

1

Анионное мыло

Повышенная чувствительность к активным ингредиентам, генитальные поражения

Алпагель крем в одноразовых дозах

Незамедлительное

?

Любая

Да

1

Анионное мыло

Повышенная чувствительность к активным ингредиентам, генитальные поражения

*Более легкое введение в позе лежа.
**Не рекомендуется использовать спермициды во время лечения препаратами для интравагинального введения, а также лицам с повышенным риском ВИЧ-инфицирования, ВИЧ-позитивным, больным СПИДом, а также с повышенным риском заражения другими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) (хламидиоз, гонорея и т.п.).

 

Изучение эффективности спермицидов на основе бензалкония хлорида отдельно у кормящих женщин является крайне важным.

В недавней публикации Ли и соавт. (2013) суммарный показатель беременностей за 6 мес среди 120 китайских женщин в возрасте от 20 до 45 лет, применявших в 94,9 % случаев вагинальный гель на основе бензалкония хлорида с целью контрацепции в течение этого периода времени, составил 1,7 % [28]. В этом рандомизированном контролируемом исследовании эффективность бензалкония хлорида была сравнима с таковой ноноксинола 9, однако переносимость и удовлетворенность пациенток методом контрацепции свидетельствовали в пользу бензалкония хлорида.

Переносимость

Множественные исследования на животных (крысах, кроликах) показали, что 44 % ноноксинола 9 попадает через слизистую влагалища в кровоток и в материнское молоко [29, 30]. Таким образом, спермициды на его основе нельзя назначать кормящим матерям. Вместе с тем различными исследованиями (на животных и с участием людей) выявлено, что бензалкония хлорид, введенный вагинально, не попадает в системный кровоток [31]. Анализ полученных результатов вагинальной биопсии, проведенной через 24 ч после применения тампона с бензалкония хлоридом, не показал гистологических изменений [32].

Согласно клиническим данным, бензалкония хлорид практически лишен влияния на вагинальную сапрофитную микрофлору, вызывает в незначительной степени или не вызывает вообще модификацию ее состава, которая носит транзиторный характер [22]. Ни слизистая влагалища, ни рН влагалищного секрета не претерпевают изменений [24, 33]. Клинически бензалкония хлорид обычно хорошо переносится пациентками [28]. Такие побочные эффекты, как раздражение, ощущения жара, жжения или покалывания, могут возникнуть при использовании любого спермицида у обоих партнеров. В соответствии с результатами клинических исследований продукции Фарматекс, эти нежелательные лекарственные реакции наблюдаются менее чем у 5 % женщин [27]. Крайне редко появление подобных симптомов становится причиной отказа от этого метода контрацепции, так как они проходят спонтанно через 1-2 нед его использования. В противном случае достаточно выбрать другую лекарственную форму спермицидов на основе бензалкония хлорида [27].

Влияние на инфекции, передающиеся половым путем

Африканские клинические исследования показали, что применение ноноксинола 9 повышает риск заражения ВИЧ ввиду его разрушительного действия на эпителий слизистой влагалища [34]. Именно поэтому в английских рекомендациях (2012) указывается, что повторяющееся использование и высокие дозировки ноноксинола 9 ассоциированы с повышением риска генитальных поражений, которые в свою очередь могут повышать риск заражения ВИЧ-инфекцией [35]. Хотя исследованиями in vitro установлено воздействие бензалкония хлорида на некоторых возбудителей инфекционных заболеваний благодаря его антисептическим свойствам, на данный момент in vivo не доказана его эффективность в профилактике ИППП.

Выводы

вверх

При выборе метода контрацепции у женщин в послеродовом периоде, особенно кормящих, крайне важно принимать во внимание не только медицинские ограничения (физиологическое состояние пациентки, противопоказания, официальные рекомендации), но и ее ожидания в каждом отдельно взятом случае. Практически наилучший способ контрацепции – это не только тот, который является наиболее эффективным теоретически, но также и тот, который выбирает женщина, будучи хорошо проинформированной о его свойствах.

Среди множества существующих методов контрацепции, допустимых во время лактации, спермициды (показания и противопоказания, а также их преимущества и недостатки приведены в таблицах 4, 5) согласно национальным и международным рекомендациям не имеют никаких ограничений по использованию. Таким образом, их можно назначать кормящим матерям. Это главным образом касается спермицидов на основе бензалкония хлорида, так как их применение не сопровождается проникновением активного ингредиента в материнское молоко [31], что отличает его от ноноксинола 9.

Показания

Противопоказания

  • Использование после родов и во время ГВ (кроме ноноксинола 9)
  • Назначение женщинам в возрасте ≥ 45 лет
  • Применение в перименопаузальном периоде
  • Использование парами, которые не планируют беременность
  • Как дополнение к другим методам контрацепции:

– естественным методам контрацепции;

– женским и мужским презервативам, цервикальным колпачкам и диафрагмам;

– в некоторых случаях при пропуске приема оральных контрацептивов

  • Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований, противопоказания к применению спермицидов на основе бензалкония хлорида отсутствуют, за исключением повышенной чувствительности к активному веществу
  • При этом рекомендуется избегать использования у:

– женщин с генитальными поражениями (ждать до их полного выздоровления);

– девочек-подростков (из-за повышенной фертильности) и женщин, категорически не желающих иметь детей

  • Необходимо отказаться от назначения спермицидов на основе ноноксинола 9 у женщин с повышенным риском ВИЧ-инфицирования, ВИЧ-позитивных, больных СПИДом и у лиц с повышенным риском заражения другими ИППП, особенно при повторяющемся использовании спермицидов (2 раза в день и более) и в высоких дозах

 

Преимущества

Недостатки

  • Доступность, безрецептурность
  • Отсутствие противопоказаний (кроме повышенной чувствительности к активным ингредиентам)
  • Не наносят вред здоровью, не оказывают системного действия
  • Не влияют на менструальный цикл
  • Действие полностью обратимо, фертильность возвращается сразу после прекращения их использования
  • Имеют негормональное происхождение
  • Совместимы с ГВ [31] (кроме ноноксинола 9)
  • Хорошая переносимость
  • Не нарушают вагинальную сапрофитную флору (данные по продукции Фарматекс)
  • Позволяют женщине самостоятельно, без вовлечения партнера, прибегать к контрацепции
  • Некоторые формы спермицидов (крем) обладают лубрикантными свойствами, что важно при вагинальной сухости, особенно в послеродовом периоде
  • Возможность использования «по требованию»
  • Могут применяться в комбинации с другими методами контрацепции
  • Высокая стоимость
  • Менее действенны по сравнению с гормональными контрацептивами и ВМС
  • Местные аллергические реакции проявляются редко, однако возможны
  • Женщина должна быть ознакомлена со строением своих наружных половых органов
  • Обильное вытекание (необходимость подбора наиболее подходящей лекарственной формы)
  • Необходимость использования перед каждым половым актом
  • Необходимость выдержать промежуток времени между применением некоторых спермицидов и началом их действия (вагинальные таблетки, капсулы, шарики и мини-шарики) (NB! спермициды в форме крема имеют незамедлительное действие)
  • Несовместимость с анионным мылом

 

В дополнение к вопросу о безопасности этих спермицидов следует упомянуть о лубрикантных свойствах такой их лекарственной формы, как крем, что может быть особенно важно при наличии вагинальной сухости, которая не является редкостью и сопровождается появлением болезненных ощущений во время полового акта.

Использование спермицидов «по требованию» является благоприятным для обеспечения комплаентности, особенно в послеродовом периоде, когда все внимание женщины направлено на ее ребенка. Спермициды могут применяться в сочетании с презервативами и методом лактационной аменореи. Если через 6 нед после родов женщина останавливает свой выбор на цервикальном колпачке или диафрагме, ей следует сочетать эти методы с использованием спермицидов. Наконец, спермициды можно также применять в случае отказа женщины или ее партнера от других методов контрацепции или при наличии противопоказаний или их непереносимости.

В целом контрацепция с помощью спермицидов при ГВ рекомендована мотивированным женщинам, имеющим желание использовать этот вид контрацепции. Очень важно предоставить детальную информацию о спермицидах, чтобы закрепить мотивацию, правильное и полное понимание условий их использования. Именно от этого по большей части зависит приемлемость и успех данного метода контрацепции.

 

Список литературы находится в редакции

Материалы предоставлены компанией «Иннотек»

Поделиться с друзьями: